Результаты лечения больных с местными рецидивами рака ободочной кишки

Рак ободочной кишки в последнее десятилетие занимает одно из ведущих мест в структуре онкологической заболеваемости [1, 10]. При этом, около 30% больных умирают в течение первого года наблюдения, а пятилетняя выживаемость при раке ободочной кишки после выполнения клинически радикальных операций составляет в среднем 60% [6, 13]. Таким образом, у 40% пациентов, несмотря на удаление злокачественной опухоли ободочной киш- ки с соблюдением всех принципов онкологического радикализма, регистрируется возврат заболевания. Изучение причин прогрессирования болезни представляет собой большой научный и практический интерес.

Наиболее часто причиной смерти пациентов являются отдаленные метастазы (в печень, легкие и другие органы, канцероматоз), которые диагностируются в различные сроки после операции, но в большинстве наблюдений в первые два года [12, 15]. Этому вопросу посвящено большое количество исследований и предложено значительное число лечебных методов, позволяющих увеличить продолжительность жизни и улучшить ее качество, а в ряде случаев привести и к стойкой ремиссии опухолевого процесса.

Наряду с этим, на отдаленные результаты лечения существенно влияют местные рецидивы рака ободочной кишки, которые представляют собой одну из его распространенных форм. По данным публикаций отечественных и зарубежных авторов последнего десятилетия, местные рецидивы опухоли диагностируются в различные сроки после операции у 6,4% — 40% больных [2, 8]. Показатели 5-летней выживаемости, несмотря на сочетание хирургического лечения с применением лучевой и химиотерапии, у больных с местными рецидивами рака ободочной кишки остаются неудовлетворительными и составляют, по данным разных авторов, 37% — 58% [4, 11].

В ряде зарубежных исследований был проведен анализ факторов прогноза развития местных рецидивов при раке ободочной кишки [3, 7, 9]. При этом основными из них являлись:

• •    Степень дифференцировки опухоли;

• •    Наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах;

• •    Расстояние от границы резекции кишки до края опухоли;

• •    Степень местного распространения опухоли;

• •    Осложненное течение опухолевого процесса.

Причины неудовлетворительных результатов лечения больных с местными рецидивами рака ободочной кишки многочисленны [5, 14]. Основными из них являются:

• 1.    Местно-распространенный характер рецидивной опухоли на фоне измененных анатомических соотношений и невозможность во многих случаях удаления рецидивной опухоли в пределах здоровых тканей с сохранением микроскопических участков злокачественного роста в окружающих тканях.

• 2.    Значительная травматичность хирургических вмешательств и связанное с этим большое число послеоперационных осложнений и летальности.

• 3.    Высокая вероятность развития канцеромато-за брюшины, что обусловлено эксфолиацией

• 4.    Отсутствие мониторинга больных, оперированных по поводу рака ободочной кишки.

опухолевых клеток и развитием имплантационных метастазов.

Таким образом, в настоящее время не существует единой стратегии, определенных стандартов лечения больных с местными рецидивами рака ободочной кишки, отсутствует их классификация. Это определяет важность и актуальность затронутой проблемы.

Следует отметить, что под местными рецидивами рака ободочной кишки нами подразумеваются те злокачественные новообразования, которые развились вследствие нерадикального удаления первичной опухоли и зоны ее регионарного метастазирования, то есть из остаточной опухоли, располагающейся в ложе удаленного новообразования, или на соседних органах, стенках таза, сосудах, в зоне краев резекции кишки, в регионарных лимфатических узлах. Поздние имплантационные метастазы которые диагностируются в те или иные сроки после операции, не являются истинными местными рецидивами, хотя нередко имеют сходную клиническую картину и одинаковые лечебные подходы.

Целью исследования являлось изучение результатов лечения больных с местными рецидивами рака ободочной кишки.

Материалы и методы

В период с 1997 по 2012 годы включительно в ФГБУ «ГНЦ Колопроктологии» МЗ РФ находились на лечении 103 больных с местными рецидивами рака ободочной кишки. Признаки отдаленного метастазирования при доопера-ционном обследовании и интраоперационной ревизии у них не определялись. У 71 (68,9%) пациента были выполнены хирургические вмешательства по удалению рецидивной опухоли. Остальным 32 (31,1%) больным были произведены симптоматические или эксплоративные операции.

В группе больных, которым выполнялось удаление местного рецидива рака ободочной кишки, было 33 мужчины и 38 женщин в возрасте от 34 до 78 лет, средний возраст составил 58,4 ± 6,7 лет. Наиболее часто рецидивы рака ободочной кишки были диагностированы в те-

Результаты лечения больных с местными рецидивами рака ободочной кишки чение первых двух лет после операции. Сроки выявления рецидивов были следующими:

• •    До 12 месяцев — 24 (33,8%);

• •    От 12 до 24 месяцев — 32 (45,1%);

• •    От 24 до 36 месяцев — 11 (15,5%);

• •    Позднее 36 месяцев — 4 (5,6%).

У 64 (90,1%) пациентов рецидивная опухоль была выявлена при контрольных обследованиях, а у 7 (9,9%) пациентов явилась находкой во время выполнения реконструктивно-восстановительных вмешательств.

Клинические проявления отмечали 54 (76,1%) пациента, у 17 (23,9%) больных заболевание протекало бессимптомно. Симптомо-комплекс возврата заболевания был многообразен: боли в животе различной локализации и интенсивности, признаки нарушения кишечной проходимости, выделения крови и слизи при дефекации, патологические выделения из отключенных отделов толстой кишки, культи влагалища, дизурические явления, гематурия, наличие опухолевидного образования в брюшной полости или наличие разрастаний опухоли в области кишечной стомы.

Диагностика местных рецидивов рака ободочной кишки представляет в ряде случаев сложную задачу, поэтому необходимо использование практически всех лабораторных и инструментальных методов, имеющихся в арсенале онкологов. Алгоритм амбулаторного обследования и при подготовке больных к операции проводился по следующей программе:

• •    Изучение анамнеза заболевания;

• •    Клинический осмотр;

• •    Лабораторные, иммунологические исследования (РЭА, СА 19-9);

• •    Эндоскопические исследования (колоноскопия, гастроскопия, по показаниям цистоскопия);

• •    Рентгенологические исследования (ирри-госкопия, рентгенография грудной клетки, исследования органов мочевыделительной системы), компьютерная томография грудной клетки, брюшной полости, таза;

• •    УЗИ брюшной полости, малого таза, трансвагинальное, трансректальное (по показаниям интраоперационное);

• •    Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ);

• •    Морфологические и цитологические исследования (в том числе интраоперационные);

• •    Консультации терапевта и других специалистов (при наличии показаний);

• •    Консультация химиотерапевта, специалиста лучевой терапии.

Наибольшую ценность в диагностике местных рецидивов рака ободочной кишки оказали колоноскопия, ультразвуковые методы исследования, компьютерная томография. Наиболее эффективным методом выявления рецидивных новообразований в настоящее время является позитронно-эмиссионная томография в сочетание с компьютерной томографией, однако ее применение на сегодняшний день ограничено в связи с трудной доступностью и высокой стоимостью исследования. Уровень онкомаркеров крови в исследуемой группе пациентов был повышен у 26 (36,6%) больных.

Локализация местных рецидивов рака ободочной кишки была следующей (табл. 1).

Таблица 1. Локализация местных рецидивов рака ободочной кишки.

Локализация местных рецидивов рака ободочной кишки	Количество пациентов
В зоне межкишечного анастомоза	11 (15,5%)
В ложе удаленной опухоли	19 (26,8%)
В области колостомы	10 (14,1%)
В области культи отключенной кишки	31 (43,6%)
ВСЕГО:	71 (100,0%)

У 65 (91,5%) пациентов рецидивная опухоль имела местно-распространенный характер и вовлекала различные органы и ткани, в связи с чем таким больным были выполнены комбинированные операции. Резецированные или удаленные органы брюшной полости или забрюшинного пространства отражены в таблице 2.

В 27 (38,0%) случаях были произведены мультивисцеральные оперативные вмешательства, при которых удалялись два и более органа, вовлеченных в местно-распространенную рецидивную опухоль. Оперативные вмешательства были завершены формированием межкишечных анастомозов у 47 (66,2%) паци-

Таблица 2. Органы, вовлеченные в местно-распространенную рецидивную опухоль.

Органы, вовлеченные в опухолевый процесс Количество Брюшная стенка 14 Тонкая кишка 27 Мочевой пузырь 15 Почки, мочеточники 7 Матка с придатками 18 Слепая кишка 2 Желудок, 12-перстная кишка 3 Прямая кишка 11 Селезенка 1 ентов. Из них в 28 (59,6%) наблюдениях были сформированы превентивные стомы.

Характер хирургических вмешательств был различным и зависел от двух определяющих факторов: локализации местного рецидива рака ободочной кишки и степени местного распространения рецидивной опухоли.

При локализации местного рецидива в зоне межкишечного анастомоза при хирургических вмешательствах производилась ререзекция толстой кишки с зоной анастомоза, а также выполнялись операции на различных органах, вовлеченных в рецидивную опухоль. Оперативные вмешательства при расположении местного рецидива в ложе удаленной опухоли были наиболее травматичными, так как при них наиболее часто отмечалось вовлечение различных соседних структур в опухолевый конгломерат, и были значительно нарушены анатомические соотношения. При локализации рецидивной опухоли в области колостомы ее удаление сопровождалось иссечением стомы из передней брюшной стенки и в ряде случаев сочеталось с оперативными вмешательствами на других органах брюшной полости. Одномоментное восстановление кишечного пассажа при местных рецидивах в области колостомы было произведено у 9 (90,0%) из 10 оперированных пациентов.

В 31 (43,6%) наблюдении удаление рецидивной опухоли предпринималось при ее локализации в области культи отключенной толстой кишки. При этом местный рецидив располагался в культе прямой кишки у 19 (61,3%) больных, в культе сигмовидной кишки — у 12 (38,7%) пациентов. Характер и объем хирургических вмешательств был различным и зависел от степени местного распространения рецидивного новообразования.

При морфологическом исследовании удаленных препаратов было выявлено значительное преобладание истинного прорастания рецидивной опухоли в соседние ткани и органы над их вовлечением в процесс за счет перифокального воспаления. Истинное прорастание было зарегистрировано в 67 (94,4%) наблюдениях. Это свидетельствует об агрессивном инвазивном характере роста местных рецидивов по сравнению с первичными опухолями, где при местном распространении новообразований соотношение истинной инвазии к перифокальному воспалению не превышает 50%.

У 38 (53,5%) оперированных больных была проведена интраоперационная внутрибрюш-ная химиотерапия с гипертермией. После окончания основного этапа хирургического вмешательства — удаления рецидивной опухоли и смежных структур, формирования межкишечных анастомозов или выведения колостомы, в брюшную полость устанавливали 3-4 силиконовых дренажа, два из них в ложе удаленной рецидивной опухоли. Для проведения интраоперационной внутрибрюшной химиотерапии использовали диализат митомицина С в дозе 12 мг/м2 поверхности тела, в разведении 1,5% раствором глюкозы (700 мг/м2). Температура диализата была 38-39 С0, экспозиция — 2 часа.

Непосредственные результаты

Продолжительность оперативных вмешательств по поводу местных рецидивов рака ободочной кишки была значительной — от 110 до 540 минут, в среднем 270 ± 45,0 минут. Это свидетельствует об их сложности и травматичности, и значительно превышает аналогичные показатели при операциях по поводу первичных злокачественных новообразований ободочной кишки. Интраоперационная кровопо-

Результаты лечения больных с местными рецидивами рака ободочной кишки

Рисунок 1. Выживаемость больных сравниваемых групп.

теря составила от 100 до 1500 мл (в среднем 430 ± 80,0 мл), что также выше, чем при стандартных вмешательствах.

Послеоперационные осложнения были отмечены у 6 (8,5%) пациентов: внутрибрюшное кровотечение — в 1 случае, несостоятельность швов мочевого пузыря — в 1, абсцесс в полости таза — в 1 наблюдении. Несостоятельность межкишечного анастомоза развилась у 1 больного, ранняя спаечная кишечная непроходимость — в 1 случае, абсцесс в брюшной полости — в 1 наблюдении. Летальных исходов не отмечено.

Через 1,5 месяца после операции всем пациентам назначалась системная химиотерапия в течение 6 месяцев. В качестве первой линии применялись режимы Mayo, XELOX, FOLFOX.

Отдаленные результаты.

Отдаленные результаты прослежены в сроки от 7 до 123 месяцев, медиана наблюдения составила 46,0 месяцев. Выбыло из под наблюдения 7 (9,9%) оперированных больных, судьба 64 (90,1%) пациентов известна.

Оценка эффективности лечения проводилась с учетом следующих показателей:

• •    Количество повторных рецидивов заболевания (местных и отдаленных);

• •    5-летняя безрецидивная выживаемость.

Предпринято изучение и сравнение этих показателей у больных в зависимости от проведения им интраоперационной внутрибрюшной химиотерапии. Установлено, что из 64 прослеженных пациентов у 35 больных лечение было дополнено внутрибрюшной интраоперационной химиотерапией, а у 29 пациентов этот метод не применялся. Статистический анализ проведен с использованием двустороннего варианта точного критерия Фишера. Различия признавались статистически значимыми при р < 0,05. При анализе отдаленных результатов было выявлено, что повторные местные рецидивы развились у 5 (14,3%) больных, которым проводилась внутрибрюшная химиотерапия, и у 6 (20,7%) пациентов, получивших только хирургическое лечение. Статистически значимых различий получено не было (р = 0,2). При изучении влияния внутрибрюшной химиотерапии на частоту отдаленного метастазирования при местных рецидивах рака ободочной кишки статистически значимых различий также не было выявлено (табл. 3).

В группе пациентов, которым не проводилась внутрибрюшная химиотерапия, отмечено увеличение случаев возникновения кан-цероматоза брюшины (в 4 случаях — 13,8%), по сравнению с теми больными, у которых хирургическое лечение было дополнено вну-трибрюшным интраоперационным введением

Таблица 3. Частота развития рецидивов заболевания в сравниваемых группах.

Характер возврата заболевания	Операция + внутрибрюшная химиотерапия (n = 35)	Хирургическое лечение (n = 29)	Р
Повторный местный рецидив	5 (14,3%)	6 (20,7%)	0,2
Отдаленные метастазы (в печень, легкие)	9 (25,7%)	5 (17,2%)	0,17
Канцероматоз брюшины	1 (2,9%)	4 (13,8%)	0,09

диализата митомицина С (канцероматоз брюшины развился у одного (2,9%) больного).

Из 35 больных, которым проводилась интраоперационная внутрибрюшная химиотерапия, живы без признаков возврата заболевания 20 пациентов. Таким образом, безрецидивная актуариальная 5-летняя выживаемость составила 57,1%. В тоже время, из 29 пациентов, которым было предпринято только хирургическое лечение, рецидив заболевания не был зарегистрирован в 14 наблюдениях. Показатель безрецидивной актуариальной 5-летней выживаемости был равен 48,3% (рис. 1).

При сравнении показателей актуариаль-ной выживаемости статистически значимые различия отмечены не были (р = 0,15). Возможно, это объясняется недостаточным количеством наблюдений в группах, и при увеличении объема выборки, вероятно получение статистически значимых различий при сравнении показателей 5-летней выживаемости.

Заключение

Отдаленные результаты лечения больных раком ободочной кишки, перенесших, казалось бы, клинически радикальные операции, остаются неудовлетворительными. Это обусловлено, прежде всего, появлением в поздние сроки отдаленных метастазов, а также возникновением местных рецидивов, которые в подавляющем числе наблюдений имеют местно-распространенный характер. У многих пациентов местные рецидивы развиваются бессимптомно, и за счет истинного прорастания и экстрафасциального роста, при измененных анатомических соотношениях, они представляют серьезную проблему в отношении резектабельности. Этим обусловлены высокая сложность и значительный травматизм хирургических вмешательств по удалению рецидивных опухолей, а также большой процент больных, которым выполняются симптоматические или эксплоративные операции.

В ГНЦК процент резектабельности при местных рецидивах рака ободочной кишки составляет 68,9%, и совершенствование техники хирургических вмешательств, наряду с появлением нового высокотехнологичного инструментария, дает возможность увеличить этот показатель.

Локализация местных рецидивов рака ободочной кишки и степень вовлечения соседних органов и тканей являются факторами, которые оказывают решающее влияние на характер хирургических вмешательств. Как правило, местно-распространенный характер рецидивных опухолей требует выполнения комбинированных экстрафасциальных операций. Несмотря на это, у 66,2% пациентов были сформированы межкишечные анастомозы, благодаря чему появилась возможность полной их реабилитации.

Изучение непосредственных результатов свидетельствует о достаточно высокой частоте тяжелых послеоперационных осложнений (8,5%), что обусловлено, прежде всего, высокой травматичностью мультивисцеральных хирургических вмешательств. Этим обусловлено и значительное увеличение продолжительности операций, и повышение объема интраоперационной кровопотери. Тем не менее, послеоперационной летальности в исследуемой группе пациентов отмечено не было.

Хирургический метод лечения на сегодняшний день остается единственным эффективным средством лечения пациентов с мест-

Результаты лечения больных с местными рецидивами рака ободочной кишки ными рецидивами рака ободочной кишки. Только при выполнении оперативных комбинированных вмешательств можно рассчитывать на достижение радикализма в лечении этой крайне тяжелой категории больных. Из 64 прослеженных пациентов в настоящее время живы без признаков возврата заболевания 34 (53,1%) больных. В настоящее время при анализе отдаленных результатов нельзя сделать вывод о том, что применение внутрибрюшной интраоперационной химиотерапии с гипертермией при местных рецидивах рака ободочной кишки онкологически целесообразно. Тем не менее, при этом наблюдается тенденция к увеличению пятилетней выживаемости и уменьшению случаев развития канцерома-тоза. Дальнейшее наблюдение за больными и набор клинического материала позволят в будущем сделать вывод об эффективности интраоперационной внутрибрюшной химиотерапии.