Роль цитогенетических и молекулярно-генетических изменений TP53 в онкогенезе клональных заболеваний кроветворной и лимфатической систем. Обзор литературы

Злокачественные новообразования системы кроветворения, включают лейкозы (острые и хронические), лимфомы и родственные заболевания. Несмотря на сравнительно невысокую распространенность, они существенно влияют на структуру онкологической заболеваемости. По глобальным оценкам, в 2020 году в мире было диагностировано около 495 тысяч новых случаев лейкозов, что составило ~2,6% всех случаев рака. В совокупности гемобластозы (лейкозы, лимфомы, миеломы и др.) составляют порядка 6 % всех онкологических заболеваний [1].

К гемобластозам относят опухоли, происходящие из гемопоэтических клеток, которые подверглись онкотрансформации на разных стадиях дифференцировки; их этиология многофакторная, но центральную роль играют генетические изменения в клетках-предшественниках кроветворения – хромосомные перестройки (транслокации, инверсии, делеции и др.), молекулярные мутации отдельных генов (замены нуклеотидов, микроделеции, микродупликации, изменения рамки считывания и другие модификации генетического кода), изменения числа копий генов и т.д. Такие изменения приводят к нарушению регуляции пролиферации, дифференцировки и апоптоза клеток, обусловливая клональное размножение злокачественных гемопоэтических клеток, экспансию опухолевого клеточного клона и клиническую манифестацию заболевания [2]. По мере развития и прогрессии гемобластоза на базе первичного опухолевого клона возникают субклоны, обусловленные возникновением новых генетических изменений, которые усугубляют злокачественные свойства опухоли, делают ее резистентной к терапевтическим воздействиям и значительно снижают шансы на успех лечения.

Целью статьи является аналитический обзор современных взглядов на клинико-биологические аспекты транскрипционного фактора р53, а также роли цитогенетических и молекулярно-генетических изменений локуса 17р13.1 в возникновении и прогрессии злокачественных новообразований системы кроветворения.

Материалы и методы

Онкогенез гемобластозов и его генетические аспекты

Возникновение и развитие клонального злокачественного заболевания системы кроветворения – многоступенчатый процесс, в основе которого лежат генетические нарушения в кроветворных стволовых или прогениторных клетках. Под воздействием мутагенных факторов (радиация, химические канцерогены, вирусы) или спонтанно в клетке могут возникнуть генетические сбои, дающие ей преимущество в росте и выживании.

Установлен ряд генов, которые являются постоянными мишенями мутационных изменений, что дало основание считать их ключевыми звеньями онкогенеза гемобластозов и стратифицирующими диагностическими маркерами. Так слияние гена мембранной тирозинкиназы ABL1 с фрагментом гена BCR, происходящее в результате транслокации t(9;22)(q34;q11.2), приводит к формированию химерного онкогена BCR::ABL1, бесконтрольно и неограниченно экспрессирующего тирозинкиназу. Онкоген BCR::ABL1 выявляется в 100% случаев хронического миелоидного лейкоза (ХМЛ), но помимо этого с высокой частотой (20-30 %) встречается при остром В-лимфобластном лейкозе (В-ОЛЛ). К маркерным лейкозогенным мутациям также относят t(15;17)(q24;q21), встречающуюся при остром промиелоцитарном лейкозе (ОПЛ); t(8;21)(q22;q22), являющуюся маркером М2-варианта ОМЛ; t/inv(16;16), обнаруживающуюся у 100 % больных с диагнозом М4-ОМЛ с эозинофилией и у 40 % пациентов с миеломонобластным лейкозом; t(12;21) (p13;q22), t(1;19)(q23;p13), t(4;11)(q21;q23), ассоциированные с острым лимфобластным лейкозом, и другие аномалии [3, 4]. В настоящее время в мире зарегистрировано несколько сотен различных видов генетических изменений, ассоциированных с лейкозами – от дисбалансирующих геномных изменений и структурных перестроек до внутригенных однонуклеотидных трансверсий.

Структурные перестройки (транслокации), обуславливающие онкогенез гемобластозов, как правило приводят к образованию аномальных химерных генов, которые либо являются онкогенами, неограниченно экспрессирующими онкопротеины, либо генами-супрессорами с заблокированной экспрессией. Предшественниками онкогенов являются нормальные гены – протоонкогены, кодирующие белки, обеспечивающие контроль клеточного цикла и апоптоза, регулирующие клеточный рост и выживание. В норме они участвуют в процессах пролиферации и дифференцировки, но при активации в результате молекулярной мутации, амплификации, транслокации или инверсии приводят к беспредельному размножению клеток. Гены-супрессоры опухолей, напротив, обычно ограничивают пролиферацию или инициируют гибель поврежденных клеток. Инактивация этих генов мутациями снимает блокировку с перехода клетки в S-фазу клеточного цикла, что приводит к размножению и накоплению генетически нестабильных клеток [5]. Классические примеры онкогенов, обуславливающих развитие гемобластозов, – химерный гены BCR::ABL1, PML::RARa, AML1::ETO, CBFB::MYH11, ETV6::RUNX1, TCF3-PBX1, KMT2A::AFF1, а также мутантные гены сигнальных белков RAS, FLT3 [5]. Возникая в гемопоэтической клетке-предшественнице, эти изменения нарушают баланс между пролиферацией и дифференцировкой, блокируют апоптоз, способствуя генерации и накоплению патологических клеток.

Однако при гемобластозах в опухолевых клетках часто выявляется одновременное наличие как активирующих мутаций онкогенов, так и инактивирующих мутаций генов-супрессоров [2]. Такая кооперация обеспечивает не только стимул к пролиферации, но и утрату механизмов контроля, что ведет к эволюции заболевания. Данные многочисленных исследований указывают на значимую роль в развитии и прогрессировании опухолей мутаций генов, прямо или опосредованно контролирующих клеточный цикл и смену фаз G1-S, таких как протоонкогены MYB (6q23), EVI1 (3q26.2) и МYC (8q24), гены, блокирующие активность циклин-зависимых киназ (Р16/CDKN2A (9p21), Р18/ CDKN2C (1p32.3) и др.), гены тяжелых цепей иммуноглобулинов IGH (14q), гены-онкосупрессоры ТР53 (17p13.1) и других [6-11].

Таким образом, генетические изменения, затрагивающие онкогены и гены-супрессоры, лежат в основе патогенеза гемобластозов и определяют их клиникобиологические особенности.

Биологическая роль гена транскрипционного фактора TP53

Ключевую роль в контроле роста гемопоэтических стволовых клеток и предотвращении их чрезмерной пролиферации играет белок p53, который является фактором транскрипции. Молекула белка состоит из 393 аминокислотных остатков и имеет три функциональных области: аминоконцевой домен, домен связывания ДНК и карбоксиконцевой домен [12]. Дикий тип p53 (wtp53) играет ключевую роль во многих важных биологических процессах, регулируя транскрипцию нескольких целевых генов. Однако генетически измененный p53 не только теряет функцию супрессора опухолей, но и приобретает новые функции [13]. Доказано, что конституциональная недостаточность белка ТР53 ведет к избыточному накоплению плюрипотентных клеток и склонности к лейкозогенезу [14], а приобретенные мутации способствуют прогрессированию злокачественных опухолей [13].

Белок p53 кодируется ключевым геном-супрессором опухолей TP53, расположенным в хромосомном локусе 17p13.1 [13, 15]. Ген TP53 охватывает область длиной 32 772 п.н. и состоит из 11 экзонов и 10 интронов [16]. Функционируя как транскрипционный фактор, p53 контролирует экспрессию более 150 генов-мишеней, участвующих в репарации ДНК, задержке клеточного цикла, старении и программи- руемой смерти клеток [14]. В нормальных условиях уровень p53 в клетке низок вследствие постоянной деградации, опосредованной фактором MDM2, но при стрессовых условиях экспрессия p53 активируется, в результате чего запускает каскад защитных реакций. Благодаря своему функциональному потенциалу р53 предохраняет клетки от накопления мутаций и злокачественной трансформации. Гемигенный дефект TP53 обуславливает синдром Ли-Фраумени – тяжелый наследственный предрак со множественными опухолями в молодом возрасте. Согласно оценкам N.Herold и соавт., более половины всех злокачественных новообразований имеют мутации TP53 либо потерю его аллеля [17].

Существенную роль играет p53 и в патогенезе гемобластозов. В норме p53 контролирует самообновление гемопоэтических стволовых клеток и предотвращает их чрезмерную пролиферацию. Кроме того, p53 участвует во врожденном иммунном ответе на опухолевые клетки, влияя на экспрессию контрольных точек иммунитета. Если функция р53 утрачена, стволовые клетки начинают чрезмерно продуцировать потомство, что создает почву для формирования лейкозного клона [14]. Утрата p53 связана с повышенной экспрессией PD-1, что позволяет клеткам избегать иммунного надзора [18]. Таким образом, TP53 – центральный «антионкоген», поддерживающий геномную стабильность и устраняющий потенциально опасные клетки. Когда TP53 инактивируется (мутирует или теряется), клетки получают «лицензию» на бесконтрольное деление с накоплением повреждений ДНК. Именно поэтому мутации и делеции TP53 связаны с агрессивным поведением многих опухолей, включая гемобластозы, и резистентностью к терапии [19].

На молекулярном уровне подавляющее большинство (≈70–80 %) соматических мутаций TP53 – это миссенс-замены, чаще всего в центральном ДНК-связывающем домене белка. Такие «точечные» мутации приводят к замене аминокислот, нарушая способность p53 связываться с ДНК и транскрипционно активировать гены-мишени. Более того, мутантные формы p53 способны доминантно ингибировать остаточный нормальный аллель (доминант-негативный эффект). Остальные ~20–30 % патологических изменений – это нонсенс-мутации, сдвиг рамки считывания или полная потеря аллеля, также ведущие к утрате функции p53. В некоторых случаях определенные нейтральные мутантные варианты p53 приобретают онкогенные свойства (gain-of-function): например, ряд миссенс-мутаций способствует повышенной инвазии, метастазированию и лекарственной устойчивости опухолевых клеток. Такие эффекты связаны с тем, что мутантный p53 может нарушать работу других супрессоров (p63, p73) и менять клеточный метаболизм в пользу выживания опухоли [14]. Тем не менее, главной «мишенью» при онкогенезе гемобластозов являются именно два аллеля TP53 – для полного он- когенного эффекта обычно происходит мутация одного аллеля и потеря второго, что устраняет противоопухолевую функцию p53 практически полностью [ del(17p)-in-myeloid-malignancies].

Генетические модификации TP53 при опухолях

Ген TP53 может подвергаться различным видам изменений, которые условно разделяют на полиморфизмы (нейтральные или малозначимые варианты), патогенные мутации (прямо нарушающие функцию гена) и структурные хромосомные перестройки с участием TP53 (транслокации, делеции).

Полиморфизмы гена ТР53. Полиморфизмы обусловлены нуклеотидными заменами, происходящими в кодирующем ген участке ДНК. В популяции человека известен ряд однонуклеотидных полиморфизмов (SNP) в последовательности ДНК гена TP53, которые не приводят к явной потере функции белка p53. Примером может являться полиморфизм Arg72Pro (rs1042522: G>C), при котором происходит замена аргинина на пролин в кодоне 72 амнокислотной цепи белка. Эта аминокислотная замена лишь незначительно влияет на свойства p53, хотя некоторые исследования пытались связать генотип codon72 с риском развития рака [20]. Метаанализ 16 исследований (2337 больных лейкозом и 9494 контролей) показал статистически значимую, но умеренную связь варианта Pro/Pro с повышенным риском лейкоза (OR≈1,28 по рецессивной модели). В разных этнических группах эффект отличался, и в целом полиморфизм Arg72Pro рассматривается скорее как фактор предрасположенности, а не прямой причинный фактор лейкозогене-за [21]. В практическом плане нейтральные SNP гена TP53 могут служить маркерами, но не являются драйверными изменениями в опухолях.

Патогенетические точечные мутации гена ТР53. Среди патогенных мутаций гена TP53 около 80 % являются миссенс-мутациями в экзонах 5-8 гена, приводящие к нарушениям ДНК-связывающей области белка p53 [14]. Другими возможными молекулярногенетическими изменениями ТР53 могут быть тран-кетирующие мутации, приводящие к нарушению структуры белка, изменению смысла кодонов или сдвигу рамки считывания генетического кода. Различные типы мутаций TP53 приводят к утрате контроля над клеточным циклом и апоптозом, что дает пролиферативное преимущество клеткам с поврежденным геномом и способствует развитию опухоли [13]. Например, при миелодиспластическом синдроме (МДС) и ОМЛ приобретенные мутации TP53 de novo выявляются у 9,3 % и 9,2 % пациентов соответственно [15]; значительно чаще они наблюдаются у пациентов с осложненным кариотипом [22]. Мутации TP53 при лейкозах однозначно ассоциированы с неблагоприятным прогнозом [23].

Нередко наряду с точечной мутацией одного из аллелей TP53 второй аллель TP53 теряется (например, при делеции 17p), что приводит к билаллельной инактивации гена. Такие случаи описывают термином “multi-hit” TP53 [24]. Например, в крупном исследовании МДС (n >3300) показано, что пациенты с би-аллельными поражениями TP53 имели значительно более высокую вероятность быстрой трансформации в острый лейкоз и смерти, тогда как при моноаллель-ных мутациях TP53 исход был ближе к таковому у больных МДС – носителей диких типов гена [14]. Таким образом, накопление патогенных мутаций TP53 – один из центральных механизмов прогрессии гемобластозов.

Хромосомные перестройки, приводящие к потере функции р53. В отличие от многих протоонкогенов, для TP53 не характерно образование активирующих слияний с другими генами при транслокациях: хромосомные перестройки, затрагивающие локус 17p13.1, обычно приводят к потере (делеции) TP53, а не к транслокационному формированию слитного химерного гена. Тем не менее, в отдельных опухолях описаны необычные ситуации, когда перестройка затрагивает промотор TP53. К примеру, в остеосаркомах недавно обнаружен феномен промоторного сваппин-га: транслокации присоединяют промотор TP53 к онкогену-партнеру, приводя к повышенной экспрессии последнего, тогда как сам TP53 делетируется [17]. Такие транслокации промоторной области TP53 с различными генами отмечены в ~40 % образцов остеосарком. Однако для гемобластозов подобных случаев не описано. Наиболее значимой структурной аномалией, ведущей к потере гена функции р53, является делеция короткого плеча 17-й хромосомы – del(17p). При гематологических неоплазиях del(17p) может выявляться как самостоятельная аномалия, но чаще является частью сложного кариотипа.

Механизмы образования делеции могут быть разными. Это собственно потери фрагмента короткого (р) плеча хромосомы 17, это и хромосомные перестройки, эквивалентные потере 17p: несбалансированные транслокации t(17;?), при которых межхромосомный обмен фрагментами сочетается с потерей р-плеча вовлеченной в перестройку хромосомы 17; изохромосома 17q (i(17q)) – производная хромосома, состоящая из двух копий длинных (q) плеч хромосомы 17, и не содержащая ни одной копии р-плеча; потеря одного из гомологов хромосомы 17 – моносомия 17 (–17) и др. [25, 26]. На уровне кариотипа при стандартном цитогенетическом исследовании (СЦИ) с дифференциальной окраской метафазных хромосом обычно видна перестройка, затрагивающая участок 17p. Однако в ряде случаев перестройки локуса 17р13.1 не могут быть обнаружены СЦИ даже при разрешении 400 бэндов на кариотип и выше. Такие перестройки являются криптическими (скрытыми) и детектируются только методом флуоресцентной гибридизации in situ (FISH). При этом методом FISH может быть установлено только наличие микроделеции локуса 17р13.1, но не механизм ее образования. Примечательно, что точка разрыва при несбалансированных структурных пере- стройках хромосом, затрагивающих регион 17р13.1, практически всегда расположена проксимальнее (ближе к центромере) по отношению к локусу гена TP53. Это означает, что TP53 неизбежно теряется в составе делетированного сегмента. Нередко при деле-ции одного из аллелей TP53 оставшийся аллель уже мутирован (или инактивирован другим способом). В результате клетка полностью лишается нормального фактора транскрипции p53.

Характерно, что делеции 17p редко встречаются изолированно: как правило, они входят в комплекс хромосомных аномалий (≥3 перестроек), включая потерю хромосомы 5 или ее длинного плеча (5q), потерю 7-й хромосомы или 7q, трисомию 8 (+8) и другие изменения [27, 28]. В цитоморфологическом плане del(17p) ассоциирована с выраженными признаками дисплазии клеток миелоидного ряда (так называемый синдром 17p у пациентов с МДС/ОМЛ). Клинически же наличие делеций 17p приводит к крайне неблагоприятному течению заболевания: такие опухоли резистентны к стандартной химиотерапии, а больные имеют очень низкую выживаемость. Например, в группе МДС высокого риска медиана общей выживаемости пациентов с мутированным/делеци-онным TP53 составляет ~16 месяцев, тогда как более половины пациентов с диким типом TP53 были живы на тот же срок наблюдения [29]. Таким образом, деле-ция TP53 – ключевое событие, завершающее «двухударную» инактивацию гена-супрессора и придающее опухолевым клеткам особую агрессивность.

Роль генетических изменений TP53 в онкогене зе и прогрессии МДС и ХМПН

Накоплено множество данных о том, что генетически обусловленная потеря функциональности ТР53 – мощный фактор, способствующий трансформации МДС в острый лейкоз и переходу хронической фазы миелопролиферативной неоплазии (ХМПН) в бластную стадию заболевания.

При МДС мутации TP53 выявляются примерно у 8-10 % пациентов на момент диагностики. Причем среди больных МДС с комплексным кариотипом доля TP53-ассоциированных случаев достигает 30-40 % [30, 21]. Если при МДС обнаруживают del(17p) или молекулярно-генетическую инактивацию TP53, заболевание классифицируется как особый подтип с множественным поражением TP53 (“multi-hit TP53”) – согласно нозологии «MDS с биаллельной мутацией TP53», введенной ВОЗ (WHO) в 2022 г. при 5-м пересмотре [14]. Этот подтип характеризуется крайне неблагоприятным прогнозом: показано, что биаллель-ная инактивация TP53 ассоциирована с медианой выживаемости менее года и высоким риском прогрессии в острый лейкоз. В исследовании Bernard et al. (2020) указано, что при моноаллельной мутации TP53 исходы МДС намного лучше и сходны с таковыми у пациентов с неповрежденным TP53, тогда как мультифокальные поражения TP53 ведут к практически неизбежной трансформации в ОМЛ [31]. Таким образом, делеция 17p – как компонент биаллельного дефекта TP53 – является ключевым маркером агрессивного варианта МДС. Кроме того, при МДС, индуцированном терапией (t-MDS), возникшем после химиотерапевтического или лучевого лечения другого вида рака, мутации TP53 встречаются в 30 % случаев. Эта подгруппа t-MDS также крайне склонна к прогрессии: 5-летняя выживаемость пациентов с мутантным TP53 при t-MDS составляет менее 2 % [14]. Считается, что химиотерапия элиминирует первичный опухолевый клон, но не влияет на единичные опухолевые клетки с делецией/мутацией TP53, которые затем экспанси-руют, создавая плацдарм для трансформации t-MDS в ОМЛ [32]. В подтверждение данного предположения у ряда пациентов до начала химиотерапии в периферической крови были обнаружены небольшие опухолевые субклоны с мутацией TP53, которые потом стали доминирующими [14]. Таким образом, генетическая дисфункция р53 при МДС – сильнейший драйвер перехода заболевания в острый лейкоз, характеризующийся химиорефрактерностью и крайне короткой продолжительностью жизни больных без аллогенной трансплантации.

При ХМПН потеря TP53 также ассоциирована с прогрессированием. В хронической фазе Ph-негативных ХМПН мутации TP53 достаточно редки (<5 % случаев) и обычно представлены субклональными вариантами с низкой аллельной нагрузкой. Однако по мере развития заболевания клон TP53-мутантных клеток может экспандировать, особенно под воздействием цитостатической терапии (например, длительного приема гидроксимочевины) [33]. Генетические исследования задокументировали инактивирующие мутации P53 примерно у 20 % пациентов с хроническим миелоидным лейкозом (ХМЛ), прогрессирующим до фазы бластного криза [34].

Обнаружение мутации/делеции TP53 у больного ХМПН – очень плохой прогностический признак: такие пациенты имеют значительно более короткую выживаемость и высокую вероятность бластной трансформации. Появление клонов с del(17p) или мутацией TP53 нередко предвосхищает переход ХМПН в фазу бластного криза. Так, в пост-миелофиброзных острых лейкозах мутации TP53 обнаруживаются более чем у половины пациентов [35]. У больных миелофиброзом с мутацией TP53 5-летняя выживаемость отмечена у 30 % против 68 % пациентов без мутации, а тенденция к лейкозной трансформации наблюдалась у 22 % против 10 % больных без мутации [36].

В хронической фазе ХМПН цитогенетически детектируемая делеция гена TP53 обнаруживается редко (обычно выявляются молекулярно-генетические мутации), однако в момент прогрессии у некоторых больных возникает именно клон с del(17p). Наглядный пример клональной эволюции при ХМПН с накоплением генетических аномалий, включая делецию TP53, приводящей к острому лейкозу иллюстрирует клинический случай, описанный Chernak et al. (2020):

больная эссенциальной тромбоцитемией в фазе миелофиброза приобрела сложный кариотип с производной хромосомой dic(5;17)(q;p), характеризующейся потерей 17p и 5q. Кроме того, у больной были выявлены две новые стоп-кодонные мутации второго аллеля TP53. При этом у пациентки наблюдалось быстрое развитие острого эритромегакариобластного лейкоза [37]. В целом, наличие мутации и/или делеции TP53 позволяет отнести пациента с ХМПН к группе крайне высокого риска прогрессии.

В эпоху таргетной терапии ингибиторами тиро-зинкиназ (ИТК) значение TP53 хорошо видно на примере хронического миелолейкоза (ХМЛ): подавление онкогена BCR::ABL1 привело к длительным ремиссиям у большинства больных, однако у пациентов с клональной эволюцией развивается бластный криз. В ~20–30 % случаев бластного криза ХМЛ обнаруживаются генетические изменения TP53, часто с делецией второго аллеля [38]. Такие пациенты плохо поддаются лечению даже ИТК новых поколений.

Таким образом, при миелопролиферативных заболеваниях генетически обусловленная потеря функции р53 выступает молекулярным “триггером” преобразования хронического заболевания в острый лейкоз, определяя трудноподдающийся лечению ход болезни.

Роль генетических изменений TP53 в онкогене зе ОМЛ

Первостепенную роль в развитии ОМЛ играют мутации, стимулирующие пролиферацию, такие как мутации FLT3-ITD, KIT, RAS, в сочетании с нарушениями дифференцировки, обусловленной мутациями генов транскрипционных факторов, эпигенетических регуляторов. Ген TP53 не относится к частым мишеням при возникновении de novo ОМЛ: в таких случаях мутированный TP53 выявляется лишь у ~5–10 % пациентов [22], а изолированная делеция 17p встречается приблизительно у 3-5 % больных ОМЛ [39]. Частота повреждений TP53 резко возрастает среди пациентов >60 лет, при вторичных лейкозах (например, при трансформации из МДС или лейкозах, связанных терапией), а также при неблагоприятном комплексе хромосомных перестроек. Более того, в подгруппе ОМЛ с комплексным кариотипом частота аномалий TP53 достигает ~70 % [38]. Это указывает на то, что потеря TP53 является одним из ранних событий клональной эволюции.

Патогенетическая значимость делеции TP53 для миелоидного онкогенеза подтверждается ее взаимосвязями с другими генетическими изменениями. Анализ 2272 случаев ОМЛ показал, что из 105 пациентов с del(17p), ни один не имел t(8;21) или t/inv(16), которые относят к благоприятным цитогенетическим аномалиям. Напротив, del(17p) статистически значимо сочеталась с прогностически неблагоприятными хромосомными изменениями: потерей 5q/-5 и моносомией 7. Таким образом, делеция TP53 является драйверным событием, формирующим агрессивный опухолевый клон, а клинически при ОМЛ с делецией или молекулярной мутацией TP53 часто наблюдается резистентность к индукционной химиотерапии, ранние рецидивы и экстрамедуллярные проявления.

Наличие аномалий гена TP53 в острых лейкозах – один из самых важных предикторов неблагоприятного течения. Стандартная индукционная «7+3» химиотерапия у таких пациентов дает полноценную ремиссию менее чем у половины больных (примерно 20-40 %), тогда как при ОМЛ с неповрежденным геном TP53 ремиссии достигаются в ~70-80 % случаев [14]. Соответственно, медиана выживаемости при TP53-мутированных ОМЛ составляет всего около 6-9 месяцев, а двухлетняя выживаемость таких пациентов – <10 % [19]. Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток, являющаяся радикальным методом, лишь незначительно улучшает исход: даже среди трансплантированных больных с генетически измененным TP53 долгосрочная выживаемость наблюдается лишь у 10-15 % пациентов [14]. В реальной практике медиана общей выживаемости TP53-неполноценных ОМЛ обычно не превышает 1 года [40]. Добавление в схему лечения новых современных терапевтических агентов (гипометилирующих препаратов, венетоклакса) повышает частоту ответов, но не продлевает существенным образом жизнь этих пациентов: например, в исследовании VEN+AZA для TP53-мутированных ОМЛ медиана безрецидивной выживаемости составила 5,6 месяцев, общая – 7,2 месяца [14].

Таким образом, острый миелоидный лейкоз с де-лецией/мутацией TP53 характеризуется чрезвычайно агрессивным течением и резистентностью, часто приводя к рефрактерности или рецидиву в течение нескольких месяцев от начала терапии. В 2022 г. экспертами European LeukemiaNet ОМЛ с мутацией TP53 выделены в отдельную неблагоприятную категорию независимо от других признаков.

Роль делеции гена TP53 в онкогенезе лимфоид ных лейкозов

Среди лимфопролиферативных злокачественных заболеваний крови наиболее показательным примером влияния делеции гена TP53 является хронический лимфоцитарный лейкоз (ХЛЛ). ХЛЛ является низкозлокачественной В-клеточной опухолью, относительно инертной в исходном течении. Однако уже в дебюте заболевания примерно у 5-8 % больных ХЛЛ в клетках лейкозного клона обнаруживается del(17p) c потерей ТP53 [18]. Этот подтип ХЛЛ характеризуется первичной химиорезистентностью и быстрым прогрессированием болезни. Медиана общей выживаемости больных ХЛЛ с del(17p) составляет около 2-3 лет, что существенно ниже, чем у больных без данной делеции. Объяснение этого факта заключается в том, что лимфоциты с отсутствием или со сниженной экспрессией p53 не отвечают апоптозом на химиопрепараты, делая стандартную химиотерапию неэффективной. Кроме того, более чем в 80 % случаев ХЛЛ с del(17p) в другом аллеле гена присутствует и молекулярная мутация TP53, что полностью устраняет функцию p53 [18]. Поэтому в современной клинической практике для выбора адекватной терапии, ориентированной на p53-независимые пути, у всех больных ХЛЛ перед началом терапии проводится исследование FISH на детекцию del(17p) и секвенирование гена TP53.

Хронические лимфопролиферативные заболевания могут прогрессировать в более агрессивные формы. Классический пример – синдром Рихтера, при котором ХЛЛ трансформируется в агрессивную лимфому (обычно в диффузную B-клеточную крупноклеточную лимфому). Роль генетических изменений TP53 в этой трансформации чрезвычайно велика. По данным исследований, около 80 % случаев синдрома Рихтера характеризуются наличием в опухолевых клетках мутации или делеции TP53. Это означает, что клон, давший начало агрессивной лимфоме, почти всегда утрачивал функцию p53 еще до или во время трансформации, что способствует не только химиорезистентности, но и изменению биологии опухоли [18].

В целом, del(17p) при ХЛЛ – сильный отрицательный фактор прогноза: даже в эпоху широкого внедрения новых терапевтических агентов (ингибиторов тирозинкиназ B-клеток, BCL2-ингибиторов) такие пациенты имеют достоверно более низкую длительность ремиссий и выживаемости. ХЛЛ с аберрациями TP53 ассоциируется с более короткой выживаемостью без прогрессирования во время лечения ибрутини-бом, а также с более короткой общей выживаемостью по сравнению с ХЛЛ с диким вариантом ТР53 (через 30 месяцев, 65 % и 83 % соответственно) [41]. Таким образом, генетическое изменение TP53 фактически предопределяет переход хронического лимфопролиферативного заболевания в злокачественную фазу, сопоставимую с острым лейкозом или агрессивной лимфомой.

Потеря TP53 может быть обнаружена и при ОЛЛ de novo, хотя встречается del(17p) при данном гемобластозе значительно реже, чем при миелоидных опухолях. В детском возрасте мутации TP53 при ОЛЛ обычно казуистичны, но у взрослых больных ОЛЛ частота мутаций TP53 выше: около 15-2 0% взрослых пациентов с ОЛЛ имеют мутантный TP53 и/или del(17p). Как правило, данная аномалия ассоциирована с неблагоприятной цитогенетикой: почти в 90 % случаев ОЛЛ гиподиплоидный кариотип с числом хромосом <45 несет мутации TP53, притом зачастую наследственные (синдром Ли-Фраумени) [42]. Также частота дефекта гена ТР53 повышена при Ph-подобном ОЛЛ и в рецидивах заболевания.

Уже на этапе возникновения лимфобластного лейкоза потеря TP53 формирует особо неблагоприятный вариант болезни, склонный к быстрым рецидивам и рефрактерности. Так при одинаковом лечении у взрослых больных B-ОЛЛ с мутантным TP53 медиана общей выживаемости составляет ~1,9 года против ~5

лет у пациентов с диким TP53. Трехлетняя выживаемость при В-ОЛЛ у взрослых больных с мутантным TP53 составляет около 18 %, тогда как при неизмененном гене ~51 %. Аналогично, при T-линейном ОЛЛ медиана выживаемости для мутантного TP53 составляет ~1,6 года, тога как при Т-ОЛЛ с нормальным ТР53 ~9,5 лет [42, 43].

Успехи в терапии ОЛЛ у молодых улучшили общие результаты, однако ОЛЛ с аномалиями гена ТР53 имеют неблагоприятный прогноз. В педиатрической группе гиподиплоидных ОЛЛ наличие зародышевой мутации TP53 ассоциировано с крайне плохим прогнозом (выживаемость ~ <20 %), хотя такие случаи редки [42]. Добавление в схему лечения трансплантации костного мозга и таргетных препаратов (антитела, CAR-T) в некоторых исследованиях улучшало исход TP53-муатнтного ОЛЛ, однако общая тенденция сохраняется: острые лейкозы с генетическими изменениями TP53 хуже отвечают на терапию и чаще рецидивируют.

Таким образом, накопление данных привело к пониманию того, что при TP53-неполноценный ОЛЛ ассоциирован с ускоренным неблагоприятным течением и является вариантом высокого риска.

Заключение

Клинические и научные данные последних лет убедительно подтвердили патогенетическую значимость делеции/мутации TP53 во всех фазах онкогенеза гемобластозов, сделав этот молекулярный маркер одним из центральных в прогностической стратификации и персонализации лечения пациентов. Обобщая, можно сказать, что генетическое изменение TP53 – критическое событие, определяющее малигни-зацию и злокачественную прогрессию гемобластозов. На всех этапах – от зарождения опухолевого клона до его реакции на лечение – отсутствие нормального p53 дает клеткам «эволюционное преимущество», проявляющееся более быстрым ростом, геномной пластичностью (накоплением новых мутаций) и устойчивостью к цитотоксическому воздействию. Это делает TP53 привлекательной мишенью для новых подходов к терапии: ведутся работы по поиску способов реактивировать путь p53 в опухолевых клетках или селективно уничтожать p53-дефектные клоны. Пока же, наличие делеции или молекулярной мутации TP53 остается маркером крайне неблагоприятного течения гемобластозов, требующим особых стратегий лечения и тщательного мониторинга.