Роль дисфункциональной семьи в формировании психопатологического профиля личности пациентов с соматизированным расстройством

Соматизированные расстройства, так же как и соматоформные, характеризуются повторяющимися физическими симптомами, вызывающими значительное ухудшение функционирования пациента и снижение уровня качества его жизни.

Так как эти симптомы не подтверждаются органическими нарушениями и отклонениями от нормы по результатам многочисленных детальных обследований функциональных расстройств, предполагается наличие определенного патопси-хофизиологического состояния [5, 6].

Как правило, пациенты с синдромом соматизации отличаются безынициативностью в основных жизненных сферах, эмоциональной неустойчивостью, личностной тревожностью, дезинтеграцией поведенческого реагирования.

Данные эпидемиологии соматоформного расстройства (СР) весьма противоречивы. В ряде исследований указывается, что этот диагноз имеют около 16% пациентов первичного звена, по другим данным этот показатель еще выше ‒ порядка 25%. В общей популяции доля лиц с СР оценивается от 0,2% до 2% [2, 3, 8]. Соматоформ-ное расстройство представляет собой важный вопрос общественного и индивидуального здоровья, так как нарастающая распространенность сомати-зированной симптоматики приводит к увеличению нагрузки первичного медицинского звена, повышению расходов на оказание медицинских услуг, высокой частоте осложнений, связанных с ятрогенными факторами [11, 15].

По мнению большинства авторов, одним из факторов, влияющих на формирование СР, является дисфункциональная семья [2, 4]. Чаще всего патологичные, деструктивные, асоциальные семьи характеризуются такими свойствами, как ги-пер- и гипоопека, неблагоприятный семейный фон (частые скандалы, ссоры, бесконтрольность поступков детей, насильственные действия как мера воспитания или, напротив, холодная и равнодушно-безразличная атмосфера), отсутствие общесемейных ценностей, реальных привязанностей и стремления к общности, низкая вовлеченность в решение проблем близких, непоследовательность и рассогласованность семейной системы. По данным ряда авторов, при ретроспективной оценке дисфункциональная семья может быть отправной точкой формирования такой экстраординарной категории как алекситимия, выступающей сопутствующим фоном развития расстройств соматизированного регистра и характеризующейся неконструктивными коммуникативными паттернами взаимодействия [1, 2, 10, 13].

Алекситимия признается одной их ведущих психологических характеристик, используемых для описания пациентов психосоматического регистра, и репрезентует нарушенную способность идентифицировать, описывать и выражать собственные чувства [10]. Эта личностная черта может встречаться и у здоровых, но особый интерес она представляет в отношении широкого спектра психических нарушений, включая соматизиро-ванные расстройства. Несмотря на то что единой концепции, объясняющей причины и механизмы развития алекситимии не существует, накоплен большой массив информации, свидетельствующей о роли дисфункциональной семьи в возникновении данного феномена [1, 2, 4, 13, 14].

Небезынтересными являются публикуемые данные о возможной семейной преемственности, когда у родителей и детей обнаруживались сходные нарушения по алекситимическому типу, что может быть связано не только с закрепленными в нескольких поколениях семейными паттернами, но и с генетической обусловленностью [13]. Расстройство эмоциональной регуляции у лиц с алекситимией приводит к тому, что в аффективно значимых и интенсивно-эмоциональных ситуациях, которые воспринимаются как негативные или угрожающие, у них наблюдается повышенное количество разнообразных соматизированных проявлений [7, 12]. Наличие алекситимии влияет на клинические проявления заболевания, определяет восприятие пациентом своих болезненных переживаний и реакцию на предлагаемые терапевтические интервенции, ухудшая комплаент-ность и подготавливая почву для неблагоприятных ятрогенных воздействий [9, 2].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить влияние семейной дисфункции на формирование психопатологического профиля личности пациентов с соматизированным расстройством.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Выборка исследования была сформирована из пациентов (n=79) с установленным диагнозом сома-тизированного расстройства (F45.0) в соответствии с критериями МКБ-10 и со стажем заболевания от 1 года до 5 лет. Каждому пациенту на подготовительном этапе предоставлялась стандартная форма информированного согласия на участие в научном исследовании с разъяснением целей, задач и используемых методов.

Критерии исключения: прием психотропных препаратов, выраженная сопутствующая соматическая, церебрально-органическая и неврологическая патология, верифицированная врачами-интернистами, отказ от участия в исследования.

Объективная исходная информация получена по данным клинико-психопатологического и клинико-динамического методов, включая психиатрическое интервью и клинико-психологическую диагностику на основе психометрических тестов: Шкала семейной адаптации и сплоченности (тест Олсона FACES-3), Торонтская шкала алексити-мии (TAS), шкала соматических симптомов PHQ-15 ‒ фрагмент Опросника оценки здоровья пациента (Patient Health Questionnaire, PHQ).

Группы исследования сформированы с учетом оценки результата выполнения испытуемыми теста Олсона FACES-3. Основная группа ‒ пациенты с дисфункциональными паттернами семейного взаимодействия, группа сравнения ‒ пациенты с более благоприятными внутрисемейными отношениями.

В основную группу включено 38 пациентов, из них 17 женщин и 21 мужчина, обнаруживших по результатам психометрического тестирования характера семейной адаптации и сплоченности дисфункциональные варианты семейной структуры. Средний возраст пациентов основной группы составил 34±2 года, стаж заболевания был в пределах от 1 года до 5 лет.

Группа сравнения сформирована из 41 пациента (25 женщин и 16 мужчин), по результатам теста у них выявлены функциональные и полу-функциональные варианты семейной структуры. Средний возраст в группе сравнения (32±4 года) был идентичен таковому в основной группе, так же как и стаж заболевания (от 1 года до 5 лет).

Нарушение системы семейного функционирования также верифицировалось на основании тщательного изучения субъективного (со слов пациента и его родственников) и объективного (выписки из историй болезни и амбулаторных карт) анамнеза.

Скрининг семейной системы проведен с использованием стандартизированного опросника Шкала семейной адаптации и сплоченности, цель которого ‒ субъективная оценка структурных и коммуникативных особенностей семьи (Олсон Д.Х., Портнер Дж., Лави И., 1985) в адаптации М. Перре (1986). В основе методики лежит циркулярная (круговая) модель Д.Х. Олсона (1990) с тремя параметрами: сплоченность, адаптация и коммуникация и, соответственно, умеренные (сбалансированные) и крайние (экстремальные) уровни семейной сплоченности и адаптации. Сбалансированные уровни считаются показателем успешного функционирования системы.

Клинический опросник Торонтская Алексити-мическая Шкала (Toronto Alexithymia Scale, TAS) предназначен для изучения алекситимии как характеристики личности больного ‒ определение способности к распознаванию, дифференцированию и выражению эмоциональных переживаний и телесных ощущений (снижение, отсутствие). Первая версия опросника TAS-26, разработанная в 1985 г. Грэмом Тейлором с соавторами (Graeme J. Taylor, D. Ryan, R. Michael Bagby), содержит одну шкалу и 26 вопросов. Русскоязычная адаптированная версия (2010) разработана сотрудниками НИПНИ им. В.М. Бехтерева (Д. Б. Ересько, Г.Л. Исурина и др.). По итогам тестирования определяются трудности идентификации и дифференцировки чувств и телесных ощущений в ситуациях эмоционального возбуждения, раздражения и пр., затруднения в раскрытии глубинных чувств другим, плохо развитый процесс воображения и обеднение фантазии, ориентация когнитивного стиля на внешние стимулы

Анкета о состоянии здоровья пациента (PHQ) ‒ опросник с множественным выбором, авторское право которого принадлежит Pfizer Inc, используется как скрининг и диагностический инструмент в отношении многих психических нарушений: депрессия, тревога, алкогольная зависимость, пищевые и психосоматические расстройства. Пункт 15 опросника о состоянии здоровья пациента (PHQ-15) содержит шкалу соматических симптомов PHQ, по ней определяют наличие данных симптомов и их выраженность.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В основной группе выявленное распределение дисфункциональных вариантов семейной структуры показало незначительное преобладание разобщенной и ригидной (n=13), запутанной и ригидной (n=11) семей в сравнении с разобщенной и хаотичной (n=9), запутанной и хаотичной (n=5) (табл. 1). Пациенты из дисфункциональных семей не умели в короткий срок адаптироваться к переменам и стрессам в жизни семьи (например, переезд и связанное с ним новое окружение, рождение еще одного ребенка, неожиданная и тяжелая болезнь одного из членов семьи). Собственные запросы и интересы они были вынуждены скрывать, находясь в условиях репрессивного контроля, навязываемого коллективизма, ущемления независимости и самоидентичности личности.

Т абл иц а 1. Распределение вариантов семейной структуры у пациентов основной группы

Вариант дисфункциональной семейной структуры	Количество
	Абс.	%
Разобщенная и ригидная	13	34*
Разобщенная и хаотичная	9	24**
Запутанная и ригидная	11	29**
Запутанная и хаотичная	5	13**

Примечание (табл. 1-4): * – p<0,01; ** – p<0,005.

В группе сравнения обнаружена более высокая встречаемость полуфункционального варианта семьи (n=27), чем функционального (n=14) (табл. 2). В функциональных семьях одобряются демократическое сотрудничество и разноплановость мнений, проблемы решаются совместно, признаются свобода и ценность каждого, декларируемые постулаты соответствуют реальным действиям, семейные правила изменяются с учетом новых обстоятельств. Данные анамнеза в обеих группах не противоречили полученным результатам.

Т абл иц а 2. Распределение вариантов семейной структуры у пациентов группы сравнения

Вариант семейной структуры	Количество
	Абс.	%
Функциональная	14	34*
Полуфункциональная	27	66**

По результатам тестирования по шкале TAS, направленной на оценку способности или затруднений в вербализации эмоциональных состояний начиная с преморбидного, периода, в основной группе не обнаружено пациентов с неалексити-мическим типом личности (общая сумма баллов менее 62). Промежуточный (невротический) уровень (свыше 70 баллов) свидетельствовал о принадлежности пациентов (n=15) к группе риска. Большая часть испытуемых (n=23) суммарно набрали более 74 баллов, что отражает выраженные алекситимические черты. Высокий уровень алекситимии, сопровождающийся низким эмоциональным самоконтролем, сопротивлением и несогласием с лечением, отрицательно влияет на клинические проявления и течение соматизиро-ванного расстройства. Фактор алекситимии, как и дисгармоничность эмоционально-волевой сферы, определяет личностно-психопатологические изменения и нарастание соматизации.

В группе сравнения выраженный алекситими-ческий тип личности обнаружен статистически значимо реже (n=7), чем в основной группе, у большинства испытуемых (n=28) выявлен пограничный тип алекситимии. С минимальной частотой (n=6) встречался неалекситимический тип личности, который в основной группе не был зарегистрирован (табл. 3).

Т а блиц а 3. Сравнительное распределение выраженности алекситимии в группах

Выраженность алекситимии	Основная группа		Группа сравнения
	Абс.	%	Абс.	%
Выраженные алексити-мические черты	23	60**	7	17**
Пограничные (промежуточный тип) алексити-мические проявления	15	40*	28	68*
Отсутствие алекситимии (неалекситимический тип личности)	-	-	6	15**

Т а блиц а 4. Сравнительное распределение выраженности соматизации в группах

Уровень соматизации	Основная группа		Группа сравнения
	Абс.	%	Абс.	%
Выраженный	21	55*	7	17*
Средний (умеренный)	14	37**	24	59*
Легкая соматизация	3	8**	10	24**

Как продемонстрировано в таблице 4, по результатам обследования с использованием шкалы соматизации PHQ-15 у пациентов основной группы выраженный уровень соматизации зарегистрирован с более высокой частотой (n=21), чем средний (n=14) и легкий (n=3) уровни соматизации. Полученное распределение подтверждает прогрессирование и расширение органной сома-тизированной симптоматики под влиянием ситуативно-стрессовых факторов: от эпизодического первичного нарушения поведенческого реагирования с переходом к постоянному соматизиро-ванному реагированию (как вариант социальной дезадаптации) до окончательной постановки диагноза соматизированного расстройства. В группе сравнения выраженный уровень соматизации зафиксирован реже (n=7), чем средний (n=24) и легкий (n=10).

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Полученные при проведении исследования данные указывают на важную роль семейной дисфункции в формировании психопатологического профиля пациентов с соматизированным расстройством. Расширение спектра психопатологической симптоматики прогрессирует по мере длительности заболевания. Наиболее частыми дисфункциональными вариантами семейной структуры были разобщенная и ригидная (n=13), запутанная и ригидная (n=11), а менее представленными оказались разобщенная и хаотичная, запутанная и хаотичная семьи (n=9, n=5). В основной группе в условиях психоэмоционального напряжения и психосоматической дезадаптированности чаще встречалась выраженная алекситимия, причем алекситимические черты в той или иной степени присутствовали у всех пациентов. Более половины пациентов основной группы демонстрировали выраженный уровень соматизации, более трети ‒ средний (умеренный). Средний возраст впервые установленного диагноза в основной группе составил 31±2 года, в группе сравнения ‒ 29±2 года, что может свидетельствовать о более позднем обращении за психиатрической помощью, низком уровне комплаент-ности, низкой приверженности к лечению. В целом пациенты основной группы более склонны сомневаться в правильности диагноза, чаще выражают негативное отношение к «психиатрическому» диагнозу, недоверие к психофармако- и психотерапевтическим интервенциям, избегают наблюдения и лечения в психиатрической сети, предпочитая как можно дольше оставаться в поле зрения врачей терапевтического профиля, несмотря на неэффективность длительного лечения и отсутствие объективно подтвержденных диагностических данных соматической патологии. У них чаще встречалось тяжелое течение соматизированного расстройства, что проявлялось в выраженной дезадаптации, прогредиентности заболевания, продолжительных периодах нетрудоспособности. Они были склонны реагировать быстрым нарастанием соматизиро-ванной симптоматики в ответ на внутрисемейные и внешние психотравмирующие ситуации.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Изучение результатов исследования психопатологического профиля пациентов с соматизиро-ванным расстройством показало негативное воздействие дисфункциональной семейной структуры, опосредованно продемонстрированное более высокими фоновыми показателями алекситимии и соматизации. Выявленные параметры могут предопределять клинические проявления сомати-зированного расстройства, что выражается в утяжелении симптоматики, снижении социального функционирования, выраженной дезадаптации пациентов в виде неспособности выполнять прежний объем деятельности, удлинения периодов нетрудоспособности, незаинтересованности в установлении и поддержании комплаентных отношений со специалистами соматической и психиатрической сети.