Роль факторов риска городского пространства в пандемии COVID-19 (аналитический обзор)

Ревич Борис Александрович – доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник, заведующий лабораторией прогнозирования качества окружающей среды и здоровья населения (e-mail: ; тел.: 8 (499) 129-18-00; ORCID: .

разумевающее интеграцию различных аспектов общественного здравоохранения в политику и практику городского планирования. Программой ООН по населенным пунктам (HABITAT) и ВОЗ опубликован справочник по интеграции здоровья в планирование, охватывающий экологические меры, вопросы гигиены и санитарии, в том числе профилактику травматизма, здоровый образ жизни, физическую активность1. Вопросы такого планирования чрезвычайно актуальны и для нашей страны, прежде всего, с учетом повышенной плотности населения в некоторых городах [5], несовершенства дорожно-транспортной структуры, продолжающейся высотной застройки на небольших территориях, проблем с качеством среды обитания и последствий пандемии, которые пагубно отразились на демографической ситуации.

Во время пандемии в 2020–2022 гг. избыточная смертность на российской территории, по данным Росстата, составила 749,5 тыс. случаев. Это, по заключению демографов, привело к снижению ожидаемой продолжительности жизни в 2020 г. у мужчин на 2,33 года (5 % ДИ: 2,17–2,27) и у женщин – на 2,13 года (95 % ДИ: 2,03–2,25) [6]. Для сравнения укажем, что абсолютное число смертей в США превысило 1 млн случаев, но интенсивный показатель в России был выше в 1,6 раза. Конечно, такие данные надо оценивать как ориентировочные, так как инфицированные люди погибали и от других причин, но им не был поставлен диагноз коронавируса. В период 2021–2022 гг. для России была характерна более высокая заболеваемость COVID-19 среди городского населения, чем среди сельского (в 1,5–1,8 раза) [7]. Можно предположить, что в определенной мере это результат низкой степени обследования жителей сельской местности с использованием современных методов оценки инфицированности вирусом COVID-19. Другой, более информативный показатель последствий пандемии – стандартизованный коэффициент смертности – свидетельствует об иной ситуации: в 2019–2021 гг. он был примерно на одном уровне, в 2022 г. – выше у сельского населения в 1,06 раза2. Это, по-видимому, можно объяснить истощением резервов сельского здравоохранения, в том числе медицинского персонала, частично направленного в города.

Публикаций по оценке воздействия различных факторов риска на пандемию – сотни тысяч, значительное их число – по особенностям развития пандемии в городских условиях. Поиск в PubMed «COVID 19 и городское пространство» показывает более 500 статей по этой тематике. В данном обзоре с учетом социально-экономических реалий, качества окружающей среды российских городов выполнен анализ двух факторов риска – плотности населения и загрязнения атмосферного воздуха, а также такого компенсаторного показателя, как городские зеленые пространства.

COVID-19 и плотность населения. Различная морфология городской застройки могла повлиять на динамику пандемии, и часть существующих исследований сосредоточена на факторах, связанных с плотностью застройки. Вспышка COVID-19 выдвинула на первый план вопросы, связанные с компактностью городской застройки. Первоначальная гипотеза заключалась в том, что густонаселенные районы с хорошим транспортным сообщением могут стать горячими точками быстрого распространения пандемии из-за высокого уровня личного взаимодействия. В первых публикациях 2020 г. о вспышке в Ухане случаи COVID-19 ассоциировались с высокой плотностью населения [8, 9]. Это было подтверждено в Пекине и других городах Китая [10, 11]. Доказательства этой связи были получены и в других странах – Канаде [12], Японии [13], Италии [14]. При анализе влияния плотности населения выяснилось, что она является наиболее сильным предиктором вариаций заболеваемости практически во всех американских штатах [15]. Хотя повышенная плотность населения может быть фактором, способствующим передаче инфекционных заболеваний, города с высокой плотностью населения часто лучше подготовлены и имеют больший доступ к ресурсам, необходимым для своевременного реагирования на предотвращение распространения вирусов. Напротив, сельские и пригородные районы с низкой плотностью населения имеют ограниченный доступ к таким ресурсам [16]. Кроме того, в городах соблюдение социальной дистанции является более сложной задачей в районах с высокой плотностью населения и в многолюдных местах.

В развитых странах здравоохранение находится на высоком уровне, в том числе и в сельской местности, и нет особых проблем с доступностью его объектов. Такова ситуация в Нидерландах, где не обнаружили положительной связи между плотностью населения в территориальных округах с разной степенью урбанизации и уровнем заболеваемости COVID-19 [17]. В сельской местности развивающихся стран наблюдался более высокий уровень смертности, особенно людей старшего возраста, из-за недостаточного развития здравоохранения и большего расстояния до больниц3.

Городские преобразования в ответ на пандемию должны выходить за рамки узких представлений о плотности населения, ориентироваться на более глубокое исследование и более тонкое понимание таких городских аспектов, как взаимосвязанность, неравномерное развитие, перенаселенность домов и бедность. Проблема COVID-19 в городах требует широкого обсуждения различных типов плотности населения в городах. Пандемия может «спровоцировать срочное переосмысление того, как мы планируем, проектируем, строим города и знакомимся с ними», необходима переоценка значения плотности населения [18]. Это положение подтверждают результаты исследований смертности от COVID-19 по 900 крупным округам США, где не обнаружили сильной положительной корреляции между заражением, уровнем смертности и плотностью населения [19]. В другой работе того же автора указывается, что в самом крупном городе США – Нью-Йорке – распространению вируса SARS-CoV-2 способствовала скученность людей вокруг достопримечательностей, но не плотность населения [20]. В работе [21] было показано, что в другом американском мегаполисе – Чикаго – высокая плотность населения не оказывала влияния на смертность от этой инфекции. Изучение влияния различных показателей плотности населения на показатели заболеваемости и смертности от COVID-19 во всех урбанизированных округах США выявило более важную роль плотности рабочих мест. Авторы указывают на противоречивость выводов о плотности населения и распространении заболевания в результате использования различных показателей плотности [22].

В городских условиях, как это показано на примере Нью-Йорка [23], различия в возможностях доступа к ключевым объектам повседневной инфраструктуры являются важным фактором, объясняющим неравномерные результаты пандемии на уровне отдельных районов этого города. В исследования включались показатели плотности, расстояния до общественных зданий, объектов здравоохранения, расстояние и доступ к общественному транспорту. Для снижения инфицированности населения в условиях крупного города предлагается развивать торговую, развлекательную и другую инфраструктуру в пределах 15 мин пешеходной доступности или езды на велосипеде, и это будет способствовать более высокому качеству жизни [24]. Крупные города предоставляют разветвленную сеть инфраструктуры и услуг здравоохранения, а компактная городская форма обеспечивает более легкий доступ к здравоохранению. Таким образом, показано, что развитая инфраструктура и более высокая компактность городов могли бы помочь справиться с заболеваниями и смягчить негативные последствия для здоровья [19, 25–27].

Более детальные исследования городской структуры Амстердама и инфицированности людей COVID-19 показали больший риск заражения на улицах с интенсивными пешеходными потоками. Именно здесь надо применять меры по соблюдению дистанции между гражданами для снижения уровня передачи инфекции воздушно-капельным путем. Улицы с массами пешеходов представляют больший риск инфицирования, чем скопление населения в общественных зданиях [28].

Исследование по российским регионам избыточной смертности от COVID-19 не выявило влияния на этот показатель плотности населения [29]. Но это влияние было зафиксировано среди работающих вахтовым методом в Ханты-Мансийском и ЯмалоНенецком автономных округах, а также среди пенсионеров, находящихся в пансионатах [30, 31].

COVID-19 и загрязнение атмосферного воздуха. Взвешенные вещества в воздухе образуют кластеры с частицами коронавируса и распространяются на расстояние до 10 м от источника инфекции. Имеется определенное сходство в воздействии вируса SARS-CoV-2 и мелкодисперсных взвешенных частиц размером менее 10 мкм (PM 10 ). Подробно данная проблема рассмотрена в нашем предыдущем обзоре [5], суммирующем результаты опубликованных в связи с этим исследований в различных странах мира к 2020 г. Более чем в 30 работах, выполненных в Китае, Индии, Италии, Испании, Германии, Франции, приведены доказательства корреляции показателей заболеваемости и смертности населения от этого инфекционного заболевания с уровнем загрязнения атмосферного воздуха. После 2020 г. появились новые исследования по этой проблематике, подтверждающие указанные связи [32, 33]. В Европе до 6,6 % смертей и в Китае до 11 % смертей от COVID-19 были обусловлены загрязнением атмосферного воздуха. Люди с хроническими заболеваниями легких, подвергшиеся воздействию более высоких уровней PM_2.5, значительно чаще госпитализировались из-за COVID-19, что указывает на обострение основного заболевания [34]. Частицы РМ 2.5 и другие загрязняющие вещества усугубляют тяжесть заболевания за счет увеличения проницаемости эпителия, увеличения экспрессии рецепторов ACE2 в дыхательных путях и вызывают окислительный стресс, усиление воспалительных реакций и иммунную дисрегуляцию [35–37].

В России исследования зависимости заболеваемости COVID-19 от уровня загрязнения атмосферного воздуха проведены по шести городам (Братск, Липецк, Красноярск, Норильск, Омск и Череповец) в рамках федерального проекта «Чистый воздух». В этих городах доказано возрастание средней избыточной заболеваемости COVID-19 за 14,5 месяцев пандемии на 5,0 ± 2,6 %, по сравнению с «базовым» эпидемическим сценарием [38].

Учитывая, что доказательства связи между концентрациями загрязняющих веществ (РМ, диоксида азота) в атмосферном воздухе были опубликованы достаточно оперативно в 2020 г., в ряде стран, в том числе и в России, были введены определенные ограничения на выбросы, и они действительно снизились. Произошло снижение загрязнения атмосферного воздуха и в Москве [39, 40]. В целом по миру за время пандемии, по различным оценкам, снижение объемов выбросов за 2020 г. составило от 4 до 7 % [41].

COVID-19 и острова жары в городах. Интенсивное потепление климата привело к обострению проблемы увеличения рисков здоровью от экстремально высоких температур на территориях островов жары в городах, что особенно явственно проявляется при высотной застройке. Этот феномен в российских городах уже на протяжении нескольких лет изучается климатологами, и доказано их образование не только в крупных городах, но, например, и в таком небольшом городе, как Надым (46 тысяч жителей) [42]. В центрах городов, кроме островов жары, также формируются остров влажности (из-за практического отсутствия открытого почвенного покрова) и остров ветров (из-за высотных зданий, вокруг которых создается турбулентное движение воздуха). Летом средняя температура воздуха вокруг газонов может быть на 2,1–5,5 °С ниже, чем вокруг непроницаемых поверхностей. Все эти факторы приводят к еще большей диском-фортности климата центров городов. Например, моделирование таких ситуаций в 30 крупнейших городах страны выявило в центре Краснодара остров жары с ощущаемой температурой воздуха выше 50 °С⁴ [43]. Даже короткие волны жары продолжительностью 3–5 дней (без которых практически не обходится ни одно лето в условиях умеренно континентального климата) приводят к увеличению числа осложнений у людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями в 4,5 раза [44], т.е. создается дополнительная опасность для лиц, заболевших COVID. Сочетанное воздействие вируса COVID-19 и аномально высоких температур – это реальная опасность и для психического здоровья, подтвержденная многими российскими и зарубежными исследованиями. Обзор работ на русском языке о тревожно-депрессивных нарушениях, росте суицидального поведения во время пандемии представлен в публикациях [45, 46], и во время волн жары – в нашем научном докладе [47].

Однако во время пандемии в результате некоторого снижения выбросов загрязняющих веществ и антропогенного тепла произошло и снижение температуры воздуха. Это отмечено в 46 китайских городах [48], в деловых районах Осака (Япония) из-за перевода 75 % сотрудников на удаленный доступ [49], а в марокканском городе Касабланка за время пандемии площади островов жары были самыми низкими за всю историю наблюдений [50].

Весьма интересна и проблема взаимодействия загрязнения атмосферного воздуха РМ и ультрафиолетовой радиации (УФР). Снижение концентрации РМ в воздухе может привести к увеличению такой радиации. Известно негативное воздействие повышенных доз УФР на иммунную и кожную системы, органы зрения, и, возможно, этот фактор риска также мог привести к более тяжелому течению COVID-19 в некоторых российских регионах. На российской территории контроль за эритемно-взвешенной УФР проводится на 14 станциях Росгидромета, а также некоторыми научно-исследовательскими организациями и кафедрой климатологии и метеорологии географического факультета МГУ. Сотрудниками этой кафедры разработан весьма интересный показатель «УФ-ресурсы», позволяющий оценивать положительное и отрицательное воздействие этого фактора на разные типы кожи и зрение. Использование алгоритма оценки опасных доз УФР позволило определить наиболее проблемные территории – это северные и восточные территории преимущественно в весенние месяцы [51]. Население данных территорий подвергается также дополнительному риску при переезде в более южные регионы или при отдыхе в южных странах. Но и в южных регионах опасные для здоровья уровни УФР наблюдаются с мая по август с повторяемостью 20–25 %, а в умеренных широтах – в летние месяцы – с частотой от 5 до 12 % [52]. Проблема избыточного излучения УФР обусловлена также разрушением озонового слоя, особенно в некоторые годы над Арктикой. Исследования последних лет указывают на формирование избыточных значений УФР из-за озоновых дыр над территориями южной и центральной частей Поволжья, Урала и Западной Сибири [53].

COVID-19: роль зеленых пространств в сохранении физического и психического здоровья. Распространение пандемии коронавируса дает уникальную возможность улучшить понимание роли стратегий городского планирования в обеспечении устойчивости городских сообществ перед пандемией, в том числе такого важнейшего их элемента, как зеленые пространства. На основании исследований во многих странах доказана важность городских зеленых пространств для здоровья населения, для смягчения последствий социальной изоляции и защиты психического здоровья во время и после пандемии [54–62]. В одном из таких исследований в Китае установлено, что в разгар пандемии посетители пекинского парка вели больше позитивных микроблогов внутри, чем за пределами парка, и что ландшафт и растения были основными элементами положительных эмоций. У людей, живущих в более зеленых районах, уровень физической активности снизился в меньшей степени, чем у тех, кто жил в менее зеленых районах. Городские зеленые пространства во время пандемии способствовали физической активности людей, особенно проживающих в более зеленых районах [63, 64].

Однако в тех городах, где не были введены чрезвычайно жесткие меры по передвижению людей, парки могли использоваться и инфицированными горожанами [65, 66]. Весьма интересно выражение «карманные парки», которое использовали социологи при опросе жителей Нью-Йорка во время пандемии. Эти небольшие пространства, в нашем понимании – скверы для кратковременного отдыха горожан, были очень востребованы во время пандемии. Тем не менее более эффективны крупные городские пространства. ВОЗ рекомендует площадь озелененных мест не менее 0,5–1 га в пределах 300 м от жилых домов [67]. В Москве при летней жаре 2021 г. наиболее выраженный охлаждающий эффект наблюдался от «городского леса» площадью 250 га, где возникал эффект бриза [68].

Весьма интересно ретроспективное исследование зависимостей частоты случаев COVID-19 (индивидуальные данные с положительным тестом) от места проживания в период начала вакцинации [33]. Созданные многомерные модели показали более высокий риск госпитализации (на 14,2 %) у лиц, проживающих в многоквартирных домах, по сравнению с людьми, проживающими в частных домах. В этом и других исследованиях [61, 69–71] также сделан акцент на оценке влияния планировочной структуры, способствующей большей мобильности населения. Проживание в районах, более пригодных для пеших и велосипедных прогулок, снижает риск госпитализации среди людей, инфицированных COVID-19.

Выводы. Анализ влияния сложных перекрывающихся рисков в городской среде – высокой плотности населения, загрязнения атмосферного воздуха, нагревающего климата (на фоне воздействия комплекса социально-экономических и биологических факторов) – на распространенность и исход заболеваний COVID-19 является крайне сложной задачей. Но ее решение необходимо для определения текущих и перспективных задач по улучшению эпидемиологической ситуации, связанной с респираторными инфекционными заболеваниями. Кроме того, в настоящее время еще нет результатов исследований о зараженности населения COVID-19 в нашей стране на территориях с высоким уровнем загрязнения атмосферного воздуха вблизи металлургических, химических предприятий, горно-обогатительных комбинатов и других производств.

Затруднительно описать и оценить весь тот колоссальный комплекс социально-экономических последствий пандемии, которые будут еще ощущаться. За время пандемии снизились доходы некоторых групп населения. Экономисты Финансового университета при Правительстве Российской Федерации [72] оценили влияние случаев заболевших COVID по субъектам Федерации в 2020 г. на реальные доходы населения по отношению к 2019 г. Получена достоверная зависимость (коэффициент Пирсона – 0,42), что чем больше число заболевших, тем меньше денежные доходы. По образному выражению авторов указанной статьи, «болезнь вымывает на 2–3 месяца работников из экономических процессов», происходит недополучение регионального валового продукта и снижение уровня жизни. К сожалению, пока не оценены экономические потери от пандемии как в целом по стране, так и в отдельных регионах. Можно только привести пример по Норильску, где на борьбу с пандемией компания «НорНикель» потратила в 2020 г. около 12 млрд руб., в том числе на дополнительное оснащение системы здравоохранения аппаратами ИВЛ, реанимобилями, тепловизорами.

Пандемия COVID-19 привела к снижению такого базового демографического показателя, как ожидаемая продолжительность жизни, при увеличении уровня смертности населения трудоспособного возраста. Анализ этого показателя по возрастным группам за 2000–2021 гг. показал, что пандемия нарушила тренд постепенного снижения смертности в этой возрастной группе. Показатель смертности увеличился и среди молодого населения (15–29 лет), что не характерно для стран с развитой экономикой. Даже в 2021 г., когда уже происходила массовая вакцинация, смертность в молодом и среднем возрасте возросла, по сравнению с предыдущим годом. Кривая дожития 2019 г. свидетельствует о крайне негативном прогнозе: 29 % мужчин и 11 % женщин не доживут до 60 лет [73]. Пандемия оказала влияние и на рождаемость из-за отложенных беременности и ЭКО, уменьшения числа зачатий из-за опасения инфицирования плода и других причин [74].

Анализируя ситуацию с распространением пандемии COVID-19 в городах, многие специалисты в области общественного здоровья, планирования городских территорий, урбанистики предлагают различные решения по снижению рисков окружающей среды здоровью населения, снижению распространенности респираторных инфекционных заболеваний. К сожалению, в России при территориальном планировании практически не учитываются такие морфологические показатели, как ориентация кварталов, соотношение высоты и ширины улиц, плотность застройки и др., при правильном использовании которых возможно добиться улучшения аэрации городов. Поэтому важны конкретные предложения других стран по градостроительным решениям и территориальному планированию в постко-видное время. Пандемия COVID-19 повысила значимость городских общественных открытых пространств и диктует необходимость по-другому оценивать планировочные решения, не допуская скопления многоэтажных зданий на ограниченной территории. Все больше специалистов в области урбанистики и планирования городов считают необходимым постепенный переход от вертикального проектирования к горизонтальному. Это поможет улучшить комфортность городской среды, даст возможность улучшить общее самочувствие [75–78].

Предлагается изменить и правила планировки общественных городских территорий для дистанцирования людей на скамейках, в местах их массового скопления, на остановках общественного транспорта и других схожих локусах [79]. Также необходимы резкое увеличение площадей открытых зеленых пространств, научное обоснование полезности для снижения рисков здоровью как крупных массивов, так и небольших зеленых территорий [47]. Важно, что появились результаты исследований о преодолении возникающих стрессов при ежедневном посещении зеленых пространств [80]. Поэтому возникает вопрос о необходимости поиска баланса между такими небольшими зелеными образованиями и потребностью мегаполисов в крупных зеленых массивах. Даже постоянное нахождение рядом с комнатными растениями имело определенный положительный психологический смысл во время панде-мийного карантина [81]. Отмечена также важность городских зеленых пространств для поддержания физического здоровья, при ограничении и запретах спортивных мероприятий они частично их заменили, при этом была возможность соблюдения социальной дистанции. По отношению к этим местам даже предложен термин «пространственная вакцина» [82]. Планирование городских территорий с учетом таких рисков здоровью, как предотвращение островов жары и низкое качество воздуха, также должно быть направлено на предотвращение рисков от респираторных инфекций, в том числе COVID-19 [83, 84].

Через год после начала пандемии с высоким уровнем избыточной смертности в крупных городах ведущие европейские специалисты в области общественного здоровья указали на необходимость улучшения городского планирования, снижения транспортных потоков. Например, в Барселоне предложена программа планирования территорий Superblock, в которой предусматривается увеличение велосипедного транспорта и зеленых пространств [85]. В Лондоне появились кварталы с низкой интенсивностью движения автотранспорта, где поощряется активность людей. Париж представляет проект «Город за 15 минут», в рамках которого все направления – работа, школа, магазины, культурные и досуговые учреждения – должны быть доступны в пределах 15-минутной ходьбы или езды на велосипеде от дома. Гамбург планирует освободить от ав- томобилей к 2034 г. часть городских кварталов [86]. В 89 городах мира во время пандемии были приняты решения об изменении планирования городских территорий, а в 63 городах – по улучшению мобильности и улучшению транспортного движения. Например, в столице Колумбии Богота с населением около 8 млн человек были организованы новые велосипедные дорожки [87]. Эти новые городские модели направлены на предоставление большего общественного пространства для людей и меньшего пространства для индивидуального моторизованного транспорта и, таким образом, на снижение загрязнения воздуха и уровня шума, выбросов парниковых газов и негативного эффекта островов жары и на повышение физической активности горожан. Для этого ключевые действия будут включать достижение научно обоснованной плотности населения, при которой не возникают разнообразные дополнительные риски здоровью населения и обеспечиваются доступность места назначения, короткое расстояние до транспорта и доступность зеленых насаждений. Городские зеленые пространства, пешеходный доступ к ним за 15–20 мин увеличивают ожидаемую продолжительность жизни, улучшают когнитивные функции у детей и пожилых людей, улучшают психическое здоровье и стимулируют иммунную систему [88].

Значительный опыт по рациональному планированию городских территорий с точки зрения защиты здоровья населения накоплен и в России. Использование математического моделирования плотности застройки и дорожно-транспортной сети для поиска оптимальных планировочных решений с позиций минимизации рисков здоровью населения от загрязнения атмосферного воздуха и повышенного уровня шума в настоящее время достаточно широко используется в различных российских городах5 [89–93]. Постоянное возрастание интенсивности транспортных потоков на дорогах городов требует особого внимания к гигиенической оценке проектов изменения транспортно-дорожной инфраструктуры. На это направлена многоуровневая модель расчета выбросов 18 загрязняющих веществ автотранспортными средствами в программном комплексе COPERT V, при использовании которой были выявлены территории повышенного уровня загрязнения атмосферного воздуха в Москве [94]. Совместный труд гигиенистов и проектировщиков привел к оптимальным решениям по созданию комфортной среды обитания в городских кварталах с учетом высоты и плотности застройки, приемов планировочных решений [90]. В нашем предыдущем обзоре [95] также были рассмотрены рекомендации отечественных гигиенистов по планировке жилых кварталов с точки зрения снижения рисков здоровью населения, обеспечивающие защиту от высокой скорости ветра и биоклиматическую комфортность. Весьма полезен и новый программный продукт Европейского бюро ВОЗ по оценке влияния зеленых пространств на смертность и психическое здоровье населения Green Ur. Конкретные меры по адаптации городского управления к изменениям климата подробно рассмотрены в Научном докладе ИНП РАН «Меняющийся климат и здоровье населения: проблемы адаптации» [47]. На снижение температуры воздуха направлен проводимый многими странами энергетический переход от ископаемого топлива к возобновляемым источникам энергии, он будет способствовать не только повышению устойчивости наших городов, но также комфортности среды обитания и улучшению общественного здоровья.

Одна из действенных мер по улучшению здоровья жителей мегаполисов и других крупных городов – улучшение планировки жилых территорий с увеличением числа мест для пеших и велосипедных прогулок, увеличение пешеходной и велосипедной инфраструктуры, поощрение смешанного землепользования, снижение плотности застройки. Улучшение мобильности жителей – крайне сложная управленческая задача, к решению которой необходимо привлечение широкого круга специалистов – от педагогов до градостроителей. Пандемию можно рассматривать как важнейшую отправную точку для ускорения решения вопросов по созданию комфортной городской среды. На это направлены Климатическая доктрина Российской Федерации, утвержденная Указом Президента 26.10.2023, Национальный план по адаптации к изменениям климата, федеральные проекты «Чистый воздух» и «Формирование комфортной городской среды». Но пока в стране отсутствуют новые решения в области территориального планирования и развития доступных зеленых пространств.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.