Роль инфекции добавочных половых желез и лейкоспермии в андрологической практике. Экспериментальная и клиническая урология

андрология экспериментальная и клиническая урология № 2 2025

Проблеме воспалительного процесса в добавочных половых железах и высокой концентрации лейкоцитов семенной плазмы в патогенезе мужского бесплодия посвящен ряд исследований [1-8].

Лейкоциты представляют значительную часть клеточного состава эякулята как у фертильных мужчин, так и у пациентов с бесплодием. Около 50% этих лейкоцитов – полиморфноядерные гранулоциты, которые попадают в эякулят из предстательной железы и семенных пузырьков, в то время как макрофаги и Т-лимфоциты составляют 20–30% и 2–5% соответственно. Функцией лейкоцитов в эякуляте является участие в иммунном ответе посредством синтеза цитокинов и других провос-палительных факторов, таких как оксид азота, простагландины и хемокины, а также фагоцитоз. В результате развития воспалительного процесса происходит элиминация патогенных микроорганизмов и апоптоз незрелых и аномальных сперматозоидов. Активированные лейкоциты продуцируют в 1000 раз больше активных форм кислорода, чем сперматозоиды [9].

Лейкоспермия – состояние,при котором в эякуляте определяется более 1 млн/мл лейкоцитов. Принято считать, что присутствие в эякуляте более 1 млн/мл является признаком наличия инфекции добавочных половых желез. В некоторых исследованиях сообщается о взаимосвязи между бесплодием и лейко-спермией [10-12], в других же эту зависимость показать не удалось [13-15]. Тем не менее, наличие лейко-спермии в спермограмме является важным параметром при оценке мужского потенциала фертильности.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведены поиск и анализ публикаций в базах данных PubMed, eLibrary.ru, cyberleninka.ru, по следующим ключевым словам: «лейкоцитоспермия» («leuko-cytospermia»), «лейкоспермия» («leukospermia»), «инфекция» («infection»), «оксидативный стресс» («oxida-tive stress»), «воспаление» («inflammation»). Поиск проведен без ограничения по языку и дате публикации. Исключены тезисы конференций,диссертации и авторефераты, описания клинических наблюдений и их серий, редакционные статьи. В результате отобрано 38 публикаций, которые включены в настоящий обзор.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Инфекции добавочных половых желез

Под термином «инфекции добавочных половых желез» понимается группа инфекционно-воспалительных заболеваний, вовлекающих простату, семенные пузырьки и бульбоуретральные железы. Увеличение содержания лейкоцитов в семенной плазме, а также другие признаки воспалительного процесса являются индикатором наличия инфекции добавочных половых желез. Термин «инфекции добавочных половых желез» был введен ввиду сложности выявления конкретной локализации воспалительного процесса. Помимо высоких концентраций лейкоцитов эякуляте, определенную диагностическую роль может иметь определение таких маркеров, как эластаза полиморфонуклеарных гранулоцитов, а также цитокины ИЛ-6 и ИЛ-8 [9].

До 15% случаев снижения мужской фертильности связано с инфекцией добавочных половых желез [16]. Инфекции добавочных половых желез третья по распространенности причина мужского бесплодия после идеопатического бесплодия (28,4%) и варикоцеле (18,1%)[9]. Chlamydia trachomatis, Escherichia coli и Neisseria gonorrhoeae являются наиболее распространенными возбудителями воспалительного процесса в добавочных половых железах и лейкоспермии. Воспалительный процесс, вызванный этими микроорганизмами, может приводить к значительному повреждению тести-кул и придатка яичка.

Патогенез воспалительного процесса в добавочных половых железах

Воспалительный процесс в органах мужской репродуктивной системы может оказывать влияние на качество эякулята, а также стать причиной обструктивного бесплодия.

Секреторная функция добавочных половых желез может быть нарушена вследствии воспалительного процесса. В ряде исследований была выявлена взаимосвязь между наличием бактериальной флоры и лейко-спермии в эякуляте, также бесплодием [17-20].

Присутствие бактериальных агентов и активация ими лейкоцитов семенной плазмы может приводить к повреждению сперматозоидов. Провоспалительные цитокины ТНФ-альфа, ИЛ-1, ИЛ-6 и ИЛ-8, продуцируемые лейкоцитами,могут приводить к развитию воспалительного процесса, приводя к снижению качества эякулята [20].

Простатит – одно из наиболее распространенных урологических заболеваний у мужчин среднего возраста. Его распространенность составляет от 4–11% [21]. Эпидидимит как острый, так и хронический может приводить к обструкции семявыносящего тракта, что, в свою очередь, приводит к олиго- и азооспермии. Воспалительный процесс может распространяться на тестикулярную ткань, вызывая орхит, который, в свою очередь, может приводить к атрофии яичка и нарушению сперматогенеза.

Инфекция, вызванная патогенными бактериями

Наиболее распространенными возбудителями инфекции, передающейся половым путем (ИППП), являются Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma hominis, и Mycoplasma genitalium. Escherichia coli также является часто встречающимся бактериальным патогеном, который может быть причиной эпидидимоорхита и простатита в 65% и 85% случаев соответственно [16]. Эти патогены могут вызвать воспалительный процесс в мужском репродуктивном тракте и тестикулярной ткани,таким образом приводя к нарушению сперматогенеза. Важной проблемой является также и то, что зачастую инфекция добавочных половых желез может протекать бессимптомно у 50% пациентов, при этом этот процент может быть выше у молодых мужчин [9, 16]. Такой инфекционно-воспалительный процесс может оставаться незамеченным и при отсутствии лечения приводить к серьезным осложнениям,в том числе бесплодию и инфицированию сексуальных партнеров. У пациентов с бессимптомно протекающей инфекцией также может отмечаться повышенный уровень оксидативного стресса,как и у пациентов с клинически выраженным воспалением,по этой причине антибактериальная терапия может быть также показана и бесплодным мужчинам с ассимптоматической инфекцией [17].

Было показано, что такие микроорганизмы как Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis могут оказывать негативное влияние на концентрацию и подвижность сперматозоидов [22]. В ряде работ отмечались более низкие показатели жизнеспособностиу пациентов с хламидийной инфекцией как у фертильных, так и у бесплодных мужчин [17, 22]. Концентрация сперматозоидов была значительно ниже у пациентов с бактериоспермией, тем не менее, выше нижнего референсного значения, установленного ВОЗ [23]. Однако необходимо отметить, что не во всех исследованиях отмечалась взаимосвязь снижения качественных показателей спектрограммы и присутствия микоплазменной и уреаплазменной инфекции [24].

Лейкоспермия и оксидативный стресс

Лейкоспермия определяется у 10–20% бесплодных мужчин [25]. В ряде исследований было показано, что лейкоспермия оказывает негативное влияние на мужскую фертильность [10-13]. Лейкоспермия была ассоциирована с повышением уровня оксидативного стресса, который, в свою очередь, оказывает повреждающее действие на сперматозоиды [26].

А. Agarwal и соавт. оценивали влияние лейкоцитов семенной плазмы на качество эякулята. В исследовании принимали участие 472 пациента, которые были разделены на 3 группы в зависимости от содержания лейкоцитов в семенной плазме: пациенты, не имевшие лейкоцитов в эякуляте, пациенты с низкой концентрацией лейкоцитов (от 0,1 до 1 млн/мл), а также пациенты с высокой концентрацией лейкоцитов (более 1 млн/мл). Было показано, что даже у пациентов с низкими концентрациями лейкоцитов определяется повышение уровня оксидативного стресса [27]. Как уже было отмечено, повышение уровня оксидативного стресса, вызванного активацией лейкоцитов, приводит к нарушению функции сперматозоидов, в том числе, повреждению генетического материала половых клеток. Сообщается о том, что на каждые 25% увеличения продукции активных форм кислорода происходит увеличение уровня фрагментации ДНК сперматозоидов на 10% [28].

Лейкоспермия и бактериальная флора семенной плазмы

Возбудители уреаплазменной и хламидийной инфекции являются наиболее часто встречающимися патогенными микроорганизмами, выявляемыми в отделяемом мужского репродуктивного тракта [9, 16]. Оба микроорганизма могут вызвать уретрит, хламидии также могут вызывать простатит и эпидидимит. Как хламидии, так и микоплазмы достаточно тяжело культивируются, и по этой причине в диагностике инфекции, вызванной этими возбудителями, используется полимеразная цепная реакция (ПЦР). Для диагностики инфекции вызванной бактериальной флорой кишечной группы используется посев эякулята на флору. Однако необходимо отметить, что не было выявлено различий в частоте положительных результатов посева спермы между фертильными и бесплодными мужчинами [29]. У пациентов, имеющих воспалительный процесс в добавочных половых железах в диагностических целях может быть использован массаж предстательной железы и посев секрета предстательной железы на флору.

Некоторые авторы рекомендуют лечение только в случае, если при наличии инфекции также определяется лейкоспермия [29, 30]. Необходимо, однако, отметить, что лейкоспермия далеко не всегда сопровождается выявлением флоры при бактериологиче- ском анализе. Рекомендуется выполнять посев эякулята на флору в случае выявления концентрации лейкоцитов в эякуляте ≥1×106/мл [31].

При обследовании 523 мужчин без симптомов инфекции добавочных половых желез E. Ventimiglia и соавт. выявили рост бактериальной флоры лишь у 54 исследуемых (10%), в то время как лейкоспермия определялась у 131 (25%) человек. В большинстве случаев выявление бактериальной флоры не совпадало с присутствием лейкоцитоспермии (43 из 54 или 80%). Также необходимо отметить, что большая часть положительных результатов посева эякулята на флору является следствием бактериальной контаминации в процессе забора материала [32].

Лейкоспермия у курильщиков

Взаимосвязь между лейкоспермией и курением хорошо известна. Частота выявления лейкоспермии прямо пропорциональна интенсивности табакокурения [33].

Увеличение концентрации лейкоцитов может приводить к повышению продукции активных форм кислорода и развитию оксидативного стресса. Компоненты табачного дыма могут способствовать развитию воспалительного процесса и миграции лейкоцитов в семенную плазму. Значительная отрицательная корреляция между количеством лейкоцитов и общей и прогрессирующей подвижностью сперматозоидов также была отмечена среди курящих мужчин [34].

Лейкоспермия у пациентов с травмой спинного мозга

Сообщалось об увеличении числа лейкоцитов, особенно гранулоцитов, в эякуляте у мужчин с травмой спинного мозга, что, вероятно, является следствием развития инфекции добавочных половых желез у этих пациентов [35]. У пациентов с травмой спинного мозга определялась значительная положительная корреляция между концентрацией лейкоцитов и уровнем оксида-тивного стресса. Также было показано, что образцы эякулята, собранные антеградным путем, имели более высокое содержание лейкоцитов по сравнению с собранными ретроградным путем [36]. От 60% до 70% мужчин с повреждением спинного мозга имеют аномальные уровни лейкоцитов в эякуляте, что оказывает прямое негативное влияние на подвижность,жизне-способность, морфологию и увеличение уровня повреждения ДНК сперматозоидов, при этом у некоторых таких пациентов степень повреждения генетического материала может достигать 100% [35]. Кроме того, у пациента с травмой спинного мозга и инфекцией добавочных половых желез определяется значительное повышение содержания макрофагов и нейтрофилов [36].

Лечение пациентов с лейкоспермией

В случае отсутствия выявления бактериальной флоры в посеве эякулята, пациентам с лейкоспермией рекомендуется выполнить ПЦР исследование материала соскоба уретры для исключения инфекции, передающейся половым путем. В случае выявления у пациента бактериальной флоры по данным посева эякулята, рекомендуется проводить антибактериальную терапию с учетом чувствительности микроорганизма [29].

Несмотря на то, что в ряде исследований рассматривались подходы к лечению лейкоспермии,общепри-нятого стандарта терапии на сегодняшний день нет. Как правило используются антибиотики широкого спектра, которые обладают высокой степенью накопления в простате. Как правило, в дополнение к антибактериальной терапии назначается также и антиоксидантная терапия,способствующая инактивации свободных радикалов, продуцируемых активированными лейкоцитами. Оценке эффективности лечения воспалительного процесса в добавочных половых железах с позиции улучшения показателей спермограммы было посвящено множество исследований, результаты которых были противоречивыми [31]. Тем не менее, в крупном мета-анализе, выполненном J.H. Jung и соавт., было показано,что антибактериальная терапия приводит к улучшению качества эякулята и даже повышению частоты беременности [30].

Неоднозначным на сегодняшний день остается вопрос референсного значения для показателя концентрации лейкоцитов в эякуляте, так как было показано, что концентрации лейкоцитов менее 1 млн/мл также могут быть причиной оксидативного стресса [27].

Значение лейкоспермии при выполнении ЭКО

Так как перед проведением экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) эякулят подвергается обработке, предполагается, что высокие концентрации лейкоцитов не должны оказывать влияние на вероятность успеха при проведении ЭКО.

В мета-анализе 28 исследований, выполненном C. Castellini, не было выявлено взаимосвязи между лей-коцитоспермией и исходами лечения бесплодия с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Таким образом авторы пришли к выводу, что лейкоспермия не влияет на фертильность у мужчин с патоспермией и бессимптомной инфекцией половых путей [37]. Еще в одном исследовании, в котором подсчет лейкоцитов проводился с использованием проточной цитометрии, также не было выявлено влияния лейкоспермии на результаты ЭКО/ИКСИ (ICSI – Intra Cytoplasmic Sperm Injection) [38]. Авторами этого исследования также не было выявлено разницы между частотой фертилизации и беременности у пациентов с высоким содержанием лейкоцитов в эякуляте и без.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Инфекционно-воспалительные заболевания добавочных половых желeз являются значимым фактором снижения мужской фертильности. Определение концентрации лейкоцитов в эякуляте, как маркера воспалительного процесса, имеет большое значение в диагностике мужского бесплодия. Даже в случае отсутствия бактериальной инфекции устранение воспаления и сопутствующей ему лейкоцитоспермии может способствовать улучшению показателей спермограм-мы,снижению фрагментации ДНК сперматозоидов и повышению фертильности. На сегодняшний день роль в генезе мужского бесплодия длительности течения воспалительных заболеваний добавочных половых желeз, частоты их обострения, а также их связь с возрастом пациента и его половой партнeрши, проводимым по данному поводу лечением, остаeтся неясной и требует дальнейшего изучения. Также необходимо выяснить роль лечения инфекционно-воспалительных заболеваний добавочных половых желeз при подготовке к применению вспомогательных репродуктивных технологий.

ИТЕРАША/1ШЕ1Ш1Ш