Роль компьютерной томографии в раннем выявлении повреждений тонкой кишки и брыжейки при закрытой сочетанной травме (клинический случай)

Competing interests. The authors declare no competing interests.

Funding. This research received no external funding.

Compliance with ethical principles. The authors confirm that they respect the rights of the people participated in the study, including obtaining informed consent when it is necessary.

Cite as: Popova I.E., Khamidova L.T., Titova G.P., Barmina T.G., Zabavskaya O.A., Plyusova N.S., Sementsova O.V., Rogal' M.M. The role of computed tomography in the early detection of damage to the small intestine and mesentery in closed combined trauma (clinical case). Bulletin of the Medical Institute “REAVIZ”. Rehabilitation, Doctor and Health. 2023;13(6).

Актуальность

Закрытые повреждения живота всегда представляли собой сложную диагностическую и хирургическую проблему [1]. Характерными особенностями современной абдоминальной травмы являются множественность и тяжесть повреждений, сопровождающихся грубыми нарушениями гомеостаза и расстройствами жизненно важных функций организма, что обусловливает высокую летальность – 25–70 % и большую частоту послеоперационных осложнений – 35–83 % [1, 2]. Летальность при травме кишки коррелирует со степенью сопутствующих повреждений. При изолированном повреждении тонкой или толстой кишки летальность составляет 4,1 % и увеличиваясь до 50 % у больных с сочетанными повреждениями [3].

Количество пострадавших с абдоминальной травмой за последние 20 лет не имеет тенденции к снижению за счёт возрастания количества дорожно-транспортных происшествий, падений с высоты, техногенных катастроф и природных катаклизмов [1–4].

Диагностика повреждений полых органов должна быть быстрой и точной, так как временной фактор в оказания медицинской помощи таким пациентам играет решающее значение [3–5]. Задержка операции при травме кишки на 24 часа и более связана с увеличением уровня смертности до 30 % [10].

Часто клиническая и рентгенологическая картина повреждений органов брюшной полости очевидна, однако некоторые травмы, требующие немедленного хирургического вмешательства, могут проявляться смазанными или неспецефическими симптомами, либо не могут быть достоверно оценены в результате наличия тяжёлых сопутствующих травм [5].

В таких случаях компьютерная томография (КТ) является методом выбора при закрытой травме живота для гемодинамически стабильных пациентов [5–7].

При закрытой травме живота, повреждения кишечника и брыжейки встречаются реже, чем повреждения паренхиматозных органов, что создает диагностические трудности, которые могут привести к выбору неправильной тактики ведения пациентов, развитию тяжелых осложнений и смерти пациента [8]. Любые задержки в диагностике и последующем хирургическом лечении могут привести к развитию гангрены кишечника и отсроченной перфорации с последующим риском возникновения неконтролируемых внутрибрюшных септических осложнений и экспоненциальному росту смертности [14–18].

При закрытой травме живота наиболее часто повреждается тонкая кишка (67,3 %), за ней следуют толстая кишка (20 %), двенадцатиперстная кишка (8,4 %), аппендикс (2,1 %), желудок (1,1 %) и прямая кишка (1,1 %) [3, 8, 9].

Существует три основных механизма, ответственных за повреждение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и брыжейки при закрытой травме живота: прямое воздействие энергии на стенку кишки, вызывающее сдавление или ушиб; внезапное торможение, вызывающее сдвиг между неподвижным и подвижным отделами кишки, и приводящее к их разрыву; и внезапное повышение внутрипросветного давления, вызывающее разрыв [5, 8].

Травмы брыжейки и кишечника – это тесно связанные, но разные явления. Травма брыжейки в 2–3 раза чаще встречается при закрытой травме и включает ушибы, гематомы и рваные раны или разрывы, которые могут быть частичными или полными [11, 18]. В дополнение к клинически значимому кровотечению, это может привести к тромбозу брыжеечных сосудов, подвергая риску нижележащий отдел кишечника вызывая ишемию или некроз.

Целью данной публикации является демонстрация возможностей компьютерной томографии в раннем выявлении повреждений тонкой кишки и брыжейки на примере клинического случая закрытой сочетанной травмы живота с повреждением полого органа и множественных повреждений опорно-двигательного аппарата.

Описание клинического случая

Пациентка С., 53 лет, пострадала в дорожно-транспортном происшествии, находясь в салоне машины скорой медицинской помощи (СМП), – врач СМП. Отмечала удар головой, потерю сознания, тошноту и рвоту. Была госпитализирована в отделение реанимации без обследования в приёмном отделении.

При поступлении жалобы на боль в животе, боль в левой нижней конечности.

При первичном осмотре сознание ясное, общее состояние: тяжёлое. АД – 130/70 мм рт. ст., ЧСС – 85 уд./мин., ЧДД – 16 в мин., пульс – 85 уд./мин.

Дыхание самостоятельное. Участие грудной клетки в дыхании равномерное.

Живот при пальпации напряжённый. Отмечала болезненность в области передней брюшной стенки.

При пальпации патологической подвижности, крепитации, тканевой эмфиземы на момент осмотра не выявлено. Пассивные и активные движения в суставах верхних и нижних конечностей в полном объеме. В области верхней трети правого предплечья и нижней трети левой голени припухлость, кровоподтек, умеренная болезненность при пальпации. Пальцы кистей и стоп теплые, движения сохранены. Левая нижняя конечность фиксирована шиной. При нагрузочных пробах тазовое кольцо стабильно, подвижности нет.

В результатах общего клинического анализа крови получены данные об острой кровопотере. Было отмечено снижение гемоглобина (HGB) 115,0 г/л и гематокрита (HCT) 33,3 %, сдвиг лейкоцитарной формулы влево (Количество лейкоцитов (WBC) 12,50 10^9/л. Относительное количество нейтрофилов 78,80 %. Абсолютное количество нейтрофилов 9,80 10^9/л).

При ультразвуковом исследовании, выполненном в реанимации, были выявлены признаки свободной жидкости в брюшной полости, диффузные изменения печени, отёк стенок и атония петель тонкой кишки в левых отделах, инфильтративные изменения брыжейки тонкой кишки в левых отделах; забрюшинная гематома слева; свободной жидкости в плевральных полостях не выявлено.

С учётом клинических данных и результатов ультразвукового исследования врачом реаниматологом назначена КТ всего тела (ПАН КТ) с внутривенным контрастным усилением.

По данным КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства множественные участки интрамурального газа в петлях тонкой кишки на фоне диффузного утолщения её стенок (рис. 1), сегментарные единичные разрывы тощей кишки (рис. 2), свободные газ и жидкость в брюшной полости (рис. 3), признаки ишемического повреждения тощей кишки на уровне разрывов (рис. 4), геморрагическое пропитывание брыжейки тонкой кишки (рис. 5).

Рисунок 1. КТ живота, аксиальные проекции: а – интрамуральный газ (голубая стрелка); б – утолщение стенки тощей кишки (голубая стрелка)

Figure 1. Abdomen CT axial projections: а – intramural air (blue arrow); б – bowel wall thickening (blue arrow)

Рисунок 2. КТ живота: а – аксиальная проекция, проксимальный трансмуральный разрыв (голубая стрелка); б – криволинейная МПР, дистальный трансмуральный разрыв (голубая стрелка)

Figure 2. CT scan of the abdomen: a – axial projection, proximal transmural rupture (blue arrow); б – curved MPR, distal transmural rupture (blue arrow) rupture

Рисунок 3. КТ живота, аксиальные проекции: а – свободный газ (голубые стрелки); б – свободная жидкость в брюшной полости (голубая стрелка)

Figure 3. Abdomen CT axial projections: a – free abdominal air (blue arrow); б – peritoneal fluid (blue arrow)

Рисунок 4. КТ живота, корональная проекция. Венозная фаза контрастирования, сегментарное снижение накопления контрастного вещества кишечной стенкой (голубая стрелка) по сравнению с контрастированием стенок соседних петель (синий указатель) – признак ишемии Figure 4. Abdomen CT coronal projections. Venous phase, CT-sign of bowel-wall ischemia: decreased bowel-wall enhancement (blue arrow) in the loop relative to the adjacent bowel loop (arrowhead)

Рисунок 5. КТ живота, корональная проекция – геморрагическое пропитывание брыжейки тонкой кишки (голубая стрелка)

Figure 5. Abdomen CT coronal projections – hemorrhagic impregnation of the mesentery of the small intestine (blue arrow)

При КТ головного мозга, шейного и грудного отделов позвоночника – патологии не выявлено, при КТ органов грудной клетки были отмечены признаки ушиба верхней доли левого легкого. При КТ поясничного отдела позвоночника выявлены переломы остистого отростка L5 позвонка, левого поперечного отростка L2, L3, L4 позвонков со смещением, правого поперечного отростка L4 без смещения.

По данным обзорной рентгенографии левой нижней конечности и костей таза были также выявлены переломы: средней и нижней трети левой большеберцовой кости, со смещением; верхней трети левой малоберцовой кости, нижней ветви левой лонной кости без смещения отломков.

По результатам комплексного обследования был сформулирован основной клинический диагноз: Сочетанная травма. Ушиб грудной стенки. Закрытая травма живота, разрыв тощей кишки и ее брыжейки, внутрибрюш-ное кровотечение. Перелом левой большеберцовой кости.

С учётом полученных данных экстренно оперирована, для фиксации переломов костей голени выполнено наложение дистракционного аппарата на левую голень. После была выполнена верхне-срединная лапаротомия (рис. 6), резекция участка тощей кишки около 10 см длиной с наложением анастомоза конец в конец; ушивание дистального дефекта тощей кишки, дефектов брыжейки тощей кишки, десерозированного участка нисходящей ободочной кишки; санация и дренирование брюшной полости.

Выполнено прижизненное патолого-анатомическое исследование операционного материала. Макроскопически в присланном фрагменте тонкой кишки протяженностью 9см имелось два сквозных дефекта стенки размером 2,0 x 1,0 см и 1,0 x 0,6 см с краевыми кровоизлияниями. Гистологически в краях раневых дефектов отмечалось разволокнение и обрыв мышечных волокон, отек, полнокровие кровеносных сосудов и кровоизлияние в подслизистом слое тонкой кишки (рис. 7). Для гистологического исследования материал (кусочки стенки кишки) фиксировали в 4 % формалине, заливали в парафин, срезы окрашивали гематоксилином и эозином.

Рисунок 6. Лапаротомия. Дефекты стенок тощей кишки

Figure 6. Laparotomy. Defects of the walls of the jejunum

Рисунок 7. Микропрепарат операционного материала. В крае травматического дефекта стенки разволокнение, обрыв мышечных волокон, полнокровие кровеносных сосудов, увеличение 34

Figure 7. Micropreparation of surgical material. At the edge of the traumatic defect of the wall, fibrosis, breakage of muscle fibers, fullness of blood vessels, zoom in 34

В раннем послеоперационном периоде в реанимации при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости были выявлены небольшое количество жидкости в брюшной полости и парез кишечника. При контрольном КТ на 2 сутки после операции были выявлены признаки субсегментарных ателектазов в нижних долях обоих легких, минимального двустороннего гидроторакса и признаки умеренных инфильтративных изменений внутри-брюшной клетчатки.

Назначена анальгетическая, симптоматическая, антикоагулянтная, антибактериальная, гастропротективная терапия.

На 4 сутки после госпитализации отмечается положительная динамика в виде уменьшения объема двустороннего гидроторакса, регресса пареза кишечника.

Учитывая положительную динамику, на 18 сутки после травмы была проведена операция по поводу переломов левой большеберцовой кости – интрамедуллярный металлоостеосинтез левой большеберцовой кости штифтом и винтами.

В результате проведенного лечения состояние больной было оценено как удовлетворительное, с положительной динамикой, отмечался регресс болевого синдрома. Передвигалась с полной опорой на левую нижнюю конечность. Выписана на 22 сутки после поступления в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга, травматолога по месту жительства.

Обсуждение

Компьютерная томография стала бесценной в лечении пациентов с закрытой травмой живота, но до сих пор нет единого мнения относительно роли КТ при травмах полых органов и брыжейки. По мнению ряда авторов, использование только компьютерной томографии брюшной полости для диагностики гемодинамически стабильных пациентов может привести к тому, что подгруппа пациентов с травмой полых органов и брыжейки подвергается риску пропущенных или отсроченных диагнозов из-за ограниченной чувствительности метода КТ [7, 9, 14,15].

Ни у одного из пациентов с травмой кишки и брыжейки не бывает нормальных предоперационных КТ. Двумя наиболее распространенными находками при КТ без значительных повреждений паренхиматозных органов являются внутрибрюшинный или забрюшинный внепросветный воздух (20–55 %) и свободная жидкость (93 %) [9–12].

Прямыми основными компьютерно-томографическими признаками повреждения стенки кишечника являются прерывистость кишечной стенки, утолщение стенки кишки и обнаружение дефекта стенки кишки после внутривенного введения контрастного препарата за счет увеличения или уменьшения контрастного усиления в данной зоне [11–13]. Дефект стенки из-за небольшого размера выявляется редко и часто заметен только при тщательном осмотре во время операции. При повреждении брыжейки при КТ выявляют экстравазацию внутривенного контрастного препарата, инфильтрацию брыжеечного жира в виде диффузного повышения плотности в форме сот с нечеткими контурами, гематому и появление симптома «нитки жемчуга» [18].

Заключение

В данном клиническом случае у пострадавшей с сочетанной травмой были показаны современные возможности компьютерной томографии в раннем выявлении повреждений стенок тонкой кишки и брыжейки, что позволило своевременно принять решение о проведении экстренного оперативного вмешательства, избежать серьезных осложнений, восстановить трудоспособность и качество жизни пациентки.