Роль микросоциальных факторов при формировании травмоопасного поведения ребенка

Детский травматизм предотвратим, но продолжает оставаться значительной проблемой общественного здравоохранения во всем мире.

Более 3 млн детских травм регистрируют ежегодно медицинские учреждения России. По данным Росстата, в больницы в связи с травмами обращается примерно каждый восьмой ребенок в возрасте до 18 лет, 50 % случаев приходится на бытовые травмы. Непреднамеренные травмы признаются особенно предотвратимыми в младших возрастных группах [1, 2]. Обстоятельства возникновения травм у детей и взрослых существенно отличаются, поэтому в посттравматической работе специалистам требуется комплексно учитывать и особенности факторов, обусловивших факт травмы ребенка1. Как только дети достигают возраста пяти лет, непреднамеренные травмы становятся самой большой угрозой для их выживания [3]. Непреднамеренный травматизм является одной из основных причин инвалидности, которая может оказывать длительное воздействие на все аспекты жизни детей. Совместный отчет ВОЗ/ЮНИСЕФ призывает обеспечить безопасность детей путем поощрения научно обоснованных мероприятий по профилактике травм и устойчивых инвестиций всех секторов в этом направлении2.

При анализе факторов, увеличивающих риск непреднамеренных травм у детей, больше внимания в работах зарубежных исследователей за последние 10–15 лет уделяется именно микросоциальным факторам [4], в частности, особенностям взаимодействия родителей с ребёнком [5], социальному статусу и установкам родителей [6–9]. Значимыми предикторами повышенной травматической ответственности выделены младший возраст ребенка, большее количество детей дома, проблемы с поведением ребенка, социальная компетентность ребенка, показатели снижения здоровья ребенка, а также материнская тревожность [10]. Отмечено, что стиль воспитания, психопатология родителей и детей являются важными факторами травм у детей [11]. Среди медико-биологических факторов, связанных с травматизмом, значимыми являются пол и наличие травм у родителей. Безусловно, последний фактор не является аналогом наследственной предрасположенности, скорее, здесь происходит воспитание детей с формированием стереотипа «травма опасного поведения» [12].

Предлагается комплексный подход к профилактике непреднамеренных травм у детей, основанный на теории экологических систем У. Бронфенбреннера и матрице Хэд-дона, акцентируется, что поведенческие риски возникают из семейной среды ребёнка и более широкой культурной среды, при этом работа психолога играет важную роль для предотвращения детского травматизма [13, 14].

В амбулаторный период после травмы родители сталкиваются с трудностью выбора детского специалиста, который мог бы курировать ребенка с последствиями травмы, заниматься причинами в случае повторных травм. Педиатры, неврологи, нейропсихологи часто направляют таких детей обратно к хирургу, травматологу или нейрохирургу. Для амбулаторной службы, курирующей детей с травмами, в том числе с повторными, достаточно рекомендаций, которые дает врач экстренного звена медицинской помощи. И наоборот, им очень недостает согласованности в работе педиатра, невролога, врача

ЛФК, нейропсихолога и психолога [15, 16]. Такое взаимодействие на сегодняшний день в медико-психологической службе налажено недостаточно.

Крайне важная проблема для всей медицины – осознание пациентами необходимости психологической помощи (т. е. выборочное преобразование пациентов врача еще и в клиента психолога). Как факт основная нагрузка по обеспечению психологической помощи ложится на лечащих докторов. Разговаривая с родителем ребенка, поступившего в стационар по поводу травмы, врач понимает, что в представлениях родителей царят сумбур и неразбериха, которая купируется через определенное время, но когда это произойдет и как именно, неясно.

Практикующие врачи обращают внимание на то, что есть группа детей, которые часто травмируются, начиная уже с раннего возраста. При том, что немало людей, которые даже за всю жизнь ни разу не получали серьезных травм [17].

Родители травмированных детей озадачивают врачей множеством вопросов. Родители часто склонны считать травмоопасное поведение детей гиперактивным, в связи с чем возлагают надежды по профилактике повторных травм именно на врачей, на медицинские методы коррекции. Естественно, что при наличии диагноза синдром дефицита внимания и гиперактивности ребёнка, установленного специалистом, повышается риск непреднамеренных травм [1].

Некоторые проницательные врачи пробуют обратить внимание родителей на семейную ситуацию. Как правило, они наталкиваются на сопротивление членов семьи, неготовность осознавать проблему травматизма как семейную трудность. И тогда им остается рекомендовать семьям работу с психологом. На сегодняшний день взаимодействие между медиками и психологами касательно проблемы травмоопасного поведения у детей пока не налажено3.

Подчеркнем, что родители затрудняются в том, где узнать о возможных факторах травмоопасного поведения детей, причинах частого их травмирования. Хотя некоторые целенаправленно обращаются с таким запросом к специалистам, чаще именно к врачам. Врач же затрудняется дать конкретные рекомендации родителям в направлении коррекционной работы повторных травм у детей, так как анализ микросоциальной ситуации выходит за пределы его компетенции, а на сегодняшний день врачи не обладают конкретными методическими рекомендациями в этом направлении. Специалистам необходимы инструкции и методическое обеспечение. Психологи порой также недостаточно владеют пониманием внутренних механизмов проблемы травмоопасного поведения, им порой недостает видения проблемы со стороны врачей. Соответственно требуется, чтобы у родителей была информация от специалистов, у врачей были в наличии медицинские рекомендации, а у психологов практические разработки [18].

В нашем исследовании мы пользуемся следующим определением травматизма (см. «Большая советская энциклопедия»): травматизм (у ребенка) – это травмы, которые получает ребенок в результате своей активности в различных жизненных ситуациях. Соответственно, повторный травматизм (у ребенка) – получение травмы в течение детства более одного раза. В контексте исследования под травмоопасным поведением понимаем поведение (всех участников ситуации), повышающее риск травмы. Таким образом, обозначим объект исследования: повторный травматизм у детей 5–10 лет, где во многом обстоятельства травм определены не только особенностями ребенка, но и его ближайшим социальным окружением (чаще родителями). За пределами объекта исследования остаются случаи разового травматизма, а также вызванные массовыми техногенными или природными катаклизмами.

Цель исследования : определение роли микросоциальных факторов при формировании травмоопасного поведения детей в возрасте 5–10 лет.

Гипотезы исследования

• 1.    Существует специфическое сочетание факторов, повышающее риск повторных непреднамеренных травм ребенка в возрасте 5– 10 лет, где важная роль принадлежит микро-социальным факторам.

• 2.    Повышенная двигательная активность у ребенка имеет разные механизмы своей реализации: 1) нейрофизиологические предпо-

• сылки (истинная гиперактивность) и 2) деятельностное преобразование ребенком условий социальной ситуации своего развития (ложная гиперактивность).

Материалы и методы

Исследование проводилось на базе ГБУЗ ТО «ОКБ № 2» г. Тюмени. В исследовании принимали участие 450 испытуемых. Группы детей были однородны: 75 детей с повторными (≥ 2) травмами (экспериментальная группа), 75 детей с одной травмой (группа сравнения) и 75 детей без травм (контрольная группа), в том числе 156 мальчиков и 69 девочек, в возрасте от 5 до 10 лет (доподростковый возраст)4, средний возраст детей – 7 лет 1 мес. и 225 взрослых (родителей и/или лиц, их замещающих) в возрасте от 24 до 76 лет, средний возраст – 36 лет.

Для изучения факторов травмоопасного поведения детей в возрасте 5–10 лет использовались: нейропсихологическая методика экспресс-диагностики детей5 (нейропсихологическое обследование традиционно проводится детям с пяти лет), анализ заключений психоневролога6, родителям и/или лицам, их замещающим, предлагалось интервью, авторские анкеты («Каким я вижу своего ребенка в настоящее время», «Моя семья»), тест «Критерии выявления гиперактивности по П. Бейкеру и М. Алворду»7, модифицированная шкала «Субъективная оценка родителями своего стиля воспитания»8,9. Математикостатистическая обработка полученных данных сводилась к вычислению общепринятых описательных статистик и выполнена в среде SPSS Statistics v. 23.0.

Результаты и их обсуждение

Связь повторной травматизации и гиперактивности ребенка

Многие родители повторно травмирующихся детей склонны считать их поведение гиперактивным. Нами было принято решение оценить степень справедливости подобного рода атрибуции. Наличие/отсутствие гиперактивности у детей определялось четырьмя способами: со слов родителей, при помощи теста П. Бейкера и М. Алворда, по диагнозу врача и в ходе нейропсихологического обследования.

Анализ первой строки (табл. 1) показывает, что часть родителей всех групп склонны оценивать своих детей как гиперактивных. Таким образом, мы имеем дело со стереотипом массового сознания с тенденцией приписывать поведенческие трудности (в данном случае – гиперактивность) детям. Тем самым родители склонны возлагать ответственность на самих детей. Однако кроме стереотипа видны и обусловленные жизненной реальностью различия: детей без травм в два раза меньше по сравнению с детьми, имеющими две и более травмы.

Когда же родителям пришлось объективизировать свое видение поведения детей, отвечая на вопросы теста Бейкера и Алворда, то количество детей, у которых возможна постановка диагноза, сократилось почти в три раза. В данном наблюдении скрывается ресурс для просвещения родителей – учиться обращать внимание на объективные показатели.

Врачи, осматривая ребенка, не склонны верить описанию поведения ребенка взрослыми. Их диагноз созвучен с объективным нейропсихологическим заключением – в той же динамике количество детей с гиперактивностью уменьшается в 4,5–5 раз (с 61,3 до 13,3 и 12 %). Следовательно, врач и нейропсихолог дают объективную картину ситуации, а тест Бейкера и Алворда преимущественно ориентировочные сведения.

Таким образом, родители и лица, их замещающие, в пять раз чаще могут ошибаться с описанием поведения ребенка, обозначая его как гиперактивное. Эта деформация атрибуции порождает ошибочные цели для предупреждения травм – малопродуктивно все усилия сосредоточивать лишь на индивидуальных особенностях ребенка. Прояснить иные мишени для предупреждения травм можно на основе следующих результатов.

Среди детей, которые обращались в приемное отделение, мальчиков было больше, чем девочек. Всего среди детей 5–10 лет в 2019 году обратилось 15 752 мальчика и 13 059 девочек. Статистически достоверной связи между полом ребенка и уровнем повторных травм в нашем исследовании не выявлено, различия не превышали 8 %.

Связь повторной травматизации и микросоциальных условий воспитания детей

Однофакторный дисперсионный анализ взаимосвязи по шкалам модифицированной методики «Субъективная оценка родителями своего стиля воспитания» для родителей и уровню травматизма у детей в 3 группах показал следующие результаты (табл. 2).

Выявлены статистически достоверные (p < 0,01) различия по шкалам «Протекция» и «Санкции». По остальным шкалам статистически достоверных различий нет (p > 0,05). Родители часто травмирующихся детей чаще их ги-

Таблица 1

Table 1

Соотношение детей в изучаемых группах и способов оценки гиперактивности Ratio of children in groups and ways to assess hyperactivity

Способ оценки гиперактивности Method for evaluating hyperactivity	Количество детей в группах / процент от выборки Number of children in groups / percentage of the sample
	≥ 2 травм ≥ 2 injuries	1 травма 1 injury	0 травм 0 injury
Со слов родителей / Parents’ opinion	46 (61,3 %)	32 (42,7 %)	20 (26,7 %)
Тест Алворда и Бейкера (опрос родителей) / Alvord and Baker test (parents ' survey)	16 (21,3 %)	11 (14,7 %)	7 (9,3 %)
Диагноз врача-психиатра, психоневролога / Psychiatrist, neuropsychiatrist examination	10 (13,3 %)	6 (8 %)	5 (6,7 %)
Объективное нейропсихологическое обследование / Objective neuropsychological examination	9 (12 %)	6 (8 %)	4 (5,3 %)

перопекают, у этих детей недостаточно обязанностей, их строже наказывают. Однако требования предъявляют несколько ниже, чем родители контрольной группы и группы сравнения.

В ходе анализа результатов диагностики самооценки родителей выявлено (табл. 3), что позитивная самооценка чаще встречается у родителей с детьми без травм и/или имеющими 1 травму в анамнезе – 50 (66,7 %) и 46 (61,3 %) случаев, в отличие от родителей с повторно травмирующимися детьми – 31 (41,3 %) случай (p < 0,05). У родителей детей экспериментальной группы чаще отмечается неустойчивая самооценка – 21 (28 %) случай.

Преобладание нестабильного психоэмоционального состояния родителей детей экспериментальной группы затрудняет возможность включения самообладания в экстремальных ситуациях и принятия верного решения. Нестабильность, непредсказуемость не- благотворно влияют на психологический климат в семье. Неустойчивая самооценка родителя затрудняет эффективность взаимодействия с окружающими, затрудняет решение жизненных проблем.

Заключение

Изучение роли микросоциальных факторов при формировании травмоопасного поведения детей в возрасте 5–10 лет позволило выявить микросоциальные факторы такого поведения. Определены предикторы повторной травматизации детей: чрезмерность санкций (жесткий стиль воспитания), гиперпротекция в отношении ребенка, недостаточность требований и обязанностей, неустойчивая, чаще негативная самооценка родителей.

Результаты исследования позволяют хотя бы отчасти понять причины, по которым родители создают своим детям те или иные ус-

Таблица 2

Table 2

Показатели взаимоотношений родителей с детьми (средние значения)

Indicators of parent-child relationships (average)

Группы детей, количество травм Groups of children, number of injuries	Санкции в отношении ребенка за проступки Sanctions against a child for misconduct	Протекция родителей в воспитании детей Parental protection in children’s upbringing	Учет родителями потребностей ребенка Parents ' consideration of the child's needs	Требования родителей к ребенку Parental requirements	Обязанности ребенка Responsibilities of the child
Экспериментальная группа детей (2 и более травм) / Experimental group (2 or more injuries)	4,8	4,7	3,6	3,5	3,2
Группа сравнения (1 травма) / Comparison group (1 injury)	4,0	4,5	3,7	3,6	3,5
Контрольная группа (травмы отсутствуют) / Control group (no injuries)	3,6	4,1	4,0	3,6	3,5

Таблица 3

Table 3

Показатели самооценки родителей (количество в группах /процент от выборки) – опросник «Психологический портрет учителя / родителя» (Г.В. Резапкина)

Parental self – assessment (number of people /percentage of the sample) –

A psychological portrait of a teacher / parent (by G. V. Rezapkina)

Самооценка родителей Parents ' self-assessment	Повторно травмирующиеся Re-injured	Травмированные 1 раз Injured 1 time	Без травм Without Injuries
Позитивная / Positive	31 (41,3 %)	46 (61,3 %)	50 (66,7 %)
Негативная / Negative	23 (30,7 %)	16 (21,3 %)	12 (16 %)
Неустойчивая / Unstable	21 (28 %)	13 (17,3 %)	13 (17,3 %)

ловия жизни. Отмечена родительская дезорганизация жизненного пространства своих детей. Гиперопекой родители затрудняют становление самостоятельности ребенка. Неожиданно необоснованными наказаниями дезориентируют ребенка в системе оценок и критериев «хорошо/плохо». Недостаточность требований и обязанностей порождают ощущение дефицита на эмоциональное и другое принятие; формируют ослабленные внутренние ограничения. Непоследовательность родителей побуждает ребенка усиливать свою повседневную деятельность, пытаясь найти недостающие опоры. Очевидно, что имеет место небрежное отношение родителей к детям, составившим экспериментальную группу (количество травм – две и больше).

Повышенная активность ребенка ошибочно интерпретируется как симптом синдрома СДВГ. Эффект вторичной травмы ребенка зависит от первичной непреднамеренной травмы. В результате формируется устойчивый смысловой паттерн, который находит свое поведенческое выражение в высокой активности и рискованности ребенка. Это создает предпосылки или неявную готовность к повторным травмам ребенка и бессознательное восприятие того, что любая травма или болезнь – это хорошо. Благодаря повторной травме ребенок достигает некоторых вторичных преимуществ: родители частично снижают наказания (санкции) к нему; родители и ребенок становятся ближе друг к другу эмоционально и физически (родители заботятся о нем в трудный период жизни). В результате каждая травма позволяет ребенку компенсировать низкое внимание родителей, хотя бы частично.

При работе с пациентами и семьями, имеющими в анамнезе повторные травмы у детей, оценка функционирования семьи, выявление семей группы риска и разработка программ содействия здоровому функционированию семьи для достижения положительных результатов должны быть интегрированы в клиническую практику. Эта информация также может быть полезна перед травматическим событием и, таким образом, может быть использована в профилактическом формате. Взрослым важно знать, что дети понимают травматические события и реагируют на них в зависимости от уровня своего развития. Родительские ожидания должны соответствовать тому, что характерно для возраста их ре- бенка. Если люди в системе поддержки ребенка понимают его поведение и страдания как нормальные реакции на ненормальные события, они могут лучше поддерживать ребенка в период выздоровления.