Роль миографии при контроле качества лечения несъемными ортопедическими конструкциями с использованием цифрового протокола

doi:

ORIGINAL ARTICLE doi:

Дефект зубного ряда наиболее распространенная патология зубочелюстной системы, которая влияет на окклюзию, жевание, ВНЧС и является основной причиной начала восстановительного стоматологического ортопедического лечения.

При формировании стоматогнатической системы важное место занимает тесная взаимосвязь мышечной системы, окклюзионных контактов, ВНЧС. Следует отметить, что в процессе функционирования данных элементов происходит постоянная адаптация к изменяющимся условиям. Данное явление находит свое отражение, в частности, при проведении электромиографии (ЭМГ) [1, 2]. ЭМГ при изучении динамического воздействия челюстей при сжатии и жевании достаточно информативна, позволяет регистрировать компенсацию окклюзионных взаимоотношений. Однако полагаться только на данные ЭМГ жевательных мышц не следует без комплексного обследования, так как данный вид исследования имеет разное диагностическое значение в различных клинических ситуациях [3].

Правильное оптимальное определение высоты нижней части лица в конечном итоге ведет к более эффективному восстановлению сбалансированной работы мышечной системы и формированию функциональной окклюзии. Восстановления дефектов зубного ряда необходимо проводить под контролем электромиографии жевательных мышц, что позволяет сократить сроки адаптации к несъемным протезам и эффективно доорганизовывать окклюзию с учетом амплитуды и величины сокращения данных мышц. В привычной окклюзии при ортогнатическом прикусе при максимальном фиссурно- бугорковом контакте выявляется сбалансированная нейромышечная активность, что благоприятно для ВНЧС. Также необходимо отметить, что нарушения динамического неустойчивого равновесия зубочелюстной системы в случае потери одной из составляющей системы приводит к нарушению работы жевательных мышц, что отражается на амплитуде движения нижней челюсти [4].

Важной диагностической задачей при лечении и реабилитации пациентов с окклюзионными нарушениями является использование оптимальной ортопедической конструкции с благоприятным прогнозом и возможностью безопасного функционирования зубочелюстной системы. Важной частью обследования пациентов как первично обратившихся, так и повторных является создание врачом-стоматологом адекватного цифрового протокола, отвечающих задачам формирования функциональной окклюзии и успешной адаптации к зубным протезам на этапах возникновения функциональной окклюзии [5].

Оптимизация выбора методов диагностики окклюзионных взаимоотношений и создания цифрового профиля пациента, полученного в процессе обследования, применяется для объективного контроля на этапах лечения. Отсутствие данного протокола приводит к возникновению ошибок при протезировании.

Результатом динамического равновесия и стабильного состояния жевательного аппарата является функциональная окклюзия. Нарушение окклюзионного равновесия приводит к дестабилизации системы и является основным условием развития дисфункциональных состояний ВНЧС. Многие исследователи в своих работах приводят доказательства зависимости между окклюзией и дисфункциональным состоянием ВНЧС. Окклюзионные и артикуляционные нарушения, даже краткосрочные, по мнению многих ученых, являются провоцирующим фактором, пусковым механизмом, способствующим развитию заболеваний ВНЧС [6, 7].

В определенных клинических ситуациях после окончания протезирования нижняя челюсть может занимать вынужденное положение, которое является триггером возникновения парафункций жевательных мышц и ДВНЧС. Создание окклюзионного дисбаланса в процессе ортопедического лечения является нежелательным осложнением и достаточно активно освещается в научных работах, рассматривающих причинно- следственную связь между заболеваниями ВНЧС и окклюзией [8].

Нарушение координационной деятельности мышц, поднимающих и опускающих нижнюю челюсть, неизбежно ведет к выраженным окклюзионным изменениям. Данные функциональные изменения на начальных стадиях протекают бессимптомно и с трудом регистрируются специалистами. И, как следствие, пациенты обращаются за специализированной помощью на момент функциональных изменений зубочелюстной системы, связанных с окклюзионными нарушениями. Гнатологи в своем большинстве отмечают, что дискоординация работы жевательной мускулатуры, спазмирование и парафункции, несимметричность сокращения отдельных мышц являются основными в развитии суставной симптоматики на фоне даже незначительных изменений окклюзии, вызванных ортопедическим замещением дефектов зубного ряда [9].

Современные методы цифровой стоматологии позволяют регистрировать минимальные изменения окклюзионных взаимоотношений, создавать эталоны смыкания зубов, а при использовании аксиографии создавать безопасное смыкание и определять нейтральное положение нижней челюсти [10, 11]. То есть цифровой комплекс программ цифровой стоматологии помогает решать важную проблему в системе «окклюзия – мышцы – ВНЧС».

Таким образом, создание эффективных алгоритмов ведения пациентов в ортопедической стоматологии с использованием цифровых протоколов позволит практикующим врачам улучшить качество жизни пациентов. На основе полученных алгоритмов можно создавать клинические рекомендации в других разделах стоматологии.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Сравнение показателей биоэлектрической активности жевательных мышц у пациентов с односторонними дефектами в динамике лечения протезами, изготовленными различными методами.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведено обследование 31 человека (21 женщины и 10 мужчин) в возрасте от 35 до 50 лет с односторонними дефектами и клинически здоровым пародонтом. Обследуемые были распределены на 2 группы по методу протезирования. У пациентов 1-й группы применялся цифровой метод протезирования несъемными конструкциями из диоксида циркония (16 человек). У пациентов 2-й группы осуществлялся аналоговый метод изготовления несъемных металлокерамических конструкций (15 человек).

Исследование проводилось в 3 этапа: до протезирования, после протезирования, через 21 день после протезирования. Функциональное состояние жевательной мускулатуры оценивали методом электромиографии.

Электромиография, как наиболее объективный и информативный способ оценки электровозбудимости жевательных мышц, проводилась на четырехканальном электронейромиографе «Синапcис». Для лучшей фиксации электроды обрабатывали токопроводящей пастой, при этом электроды располагались параллельно друг другу. Испытуемый находился в положении сидя без скрещивания конечностей.

Обследование осуществлялось поэтапно с фиксацией результата. Алгоритм обследования включал в себя следующие действия: на первом этапе производилась регистрация биоэлектрической активности мышц в фазе покоя в течение 30 с. Результат ЭМГ в покое считался успешным в случае отсутствия артефактов в течение 10 с. Следующим этапом исследования являлось проведение обследования в условиях напряжения (попеременное максимальное сжатие челюстей и расслабление) в течение 30 с. Для однотипности трактовки получаемых данных и сопоставимости результатов – это время составляло 30 с, что соответствовало по времени фазе покоя.

Метод позволял в режиме реального времени оценить основные показатели биоэлектрической активности жевательной мускулатуры (рис. 1).

Рис. 1. Интерфейс программы. Результаты статистически обработаны в программе Microsoft Excel. Оценивали средние значения и ошибку (М ± m)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯИ ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Изучение средней амплитуды биопотенциала жевательных мышц проводили в несколько этапов по мере оказания ортопедической стоматологической помощи.

Оценивали результаты исследования биопотенциала жевательных мышц при замещении дефектов зубных рядов мостовидными протезами, изготовленными различными методами в процессе формирования функциональной окклюзии.

Результаты исследования пациентов 1-й группы, которым были изготовлены протезы с помощью цифрового метода из диоксида циркония, представлены в табл. 1.

Таблица 1

Показатели биопотенциала жевательных мышц у пациентов 1-й группы в динамике лечения

Исследуемые мышцы	Средняя амплитуда исследуемых мышц (А ср. ), в мкВ при замещении дефектов протезами из диоксида циркония
	На стороне дефекта			На стороне жевания без дефекта
	До лечения	После лечения	Через 3 недели	До лечения	После лечения	Через 3 недели
Височная	223,02 ± 2,24	210,72 ± 2,81	201,13 ± 3,15	207,44 ± 2,94	206,17 ± 2,35	208,24 ± 2,64
Собственно жевательная	291,38 ± 2,12	265,71 ± 1,15	249,01 ± 3,20	244,34 ± 2,58	242,61 ± 2,31	240,79 ± 2,34

Примечание. Достоверность различий составляла р ≤ 0,05.

Использование цифрового протокола при замещении дефекта зубного ряда за счет минимальной погрешности при изготовлении позволяет упростить процесс адаптации к новым окклюзионным взаимоотношениям. Причем показатели Аср. по musculus temporalis на 5,5 % после фиксации протеза и на 10,1 % по окончании адаптации при жевании на стороне с протезом были относительно стабильные, но по окончании периода адаптации Аср. по musculus temporalis на стороне замещения дефекта на 3,4 % меньше по сравнению с показателями противоположной стороны. Данный факт указы- вает на формирования новой стороны жевания. Показатель Аср. musculus masseter, как ведущей мышцы в осуществлении функции, после замещения дефекта уменьшился на 8,8 % и по завершении адаптации, соответственно, на 14,5 %, аналогичная картина наблюдается и с musculus temporalis на стороне жевания. Таким образом, при замещении дефекта происходит выравнивании показателей симметричных мышц, за короткий срок. Результаты исследования пациентов 2-й группы, которым были изготовлены металлокерамические протезы, представлены в табл. 2.

Таблица 2

Показатели биопотенциала жевательных мышц у пациентов 2-й группы в динамике лечения

Исследуемые мышцы	Средняя амплитуда исследуемых мышц (А ср. ), в мкВ при замещении дефектов металлокерамическими протезами
	На стороне дефекта			На стороне жевания без дефекта
	До лечения	После лечения	Через 3 недели	До лечения	После лечения	Через 3 недели
Височная	209,37 ± 2,55	206,17 ± 2,35	208,24 ± 2,64	228,11 ± 2,19	226,12 ± 2,81	217,13 ± 1,15
Собственно жевательная	246,77 ± 2,19	242,61 ± 2,31	240,79 ± 2,34	289,39 ± 2,09	242,61 ± 2,31	262,11 ± 3,20

Примечание. Достоверность различий составляла р ≤ 0,05.

Использование аналогового метода замещения дефекта зубного ряда давало погрешность при изготовлении не менее 200 микрометров, и показатель А ср. по musculus temporalis на 1,9 % был меньше после фиксации протеза и на 5,7 % по окончании адаптации на стороне восстановленного дефекта. Показатели А ср . по musculus temporalis на стороне сохраненного окклюзионного контакта после фиксации протеза был меньше на 0,6 % после замещения дефекта и на 3,4 % меньше по сравнению с показателями биопотенциала мышц противоположной стороны, что указывало на формирование новой стороны жевания.

Замещение дефектов зубного ряда конструкциями, изготовленными аналоговым прото- колом, осуществляется в более длительный период и с большим «стрессом» для мышц, участвующих в движении нижней челюсти. Данная тенденция сохранялась вне зависимости от привычной стороны жевания.

Данные результаты свидетельствуют о том, что степень погрешности, получаемой при аналоговом протоколе изготовления зубных протезов, вынуждает зубы-антагонисты искать более безопасное положение, что выражается в перемещении зубов и зубных протезов в пространстве при формировании новых окклюзионных взаимоотношений.

Изучая адаптацию к протезам, изготовленным цифровым протоколом, получены результаты мягкой и плавной адаптации жевательной мускулатуры к вновь созданным окклюзионным контактам, которые в большинстве случаев получены с использованием прототипов будущих протезов. Данный факт позволяет создать на них оптимальную окклюзионную поверхность, соответствующую антагонирующим группам. Использование прототипов позволяет проводить щадящую адаптацию, не вызывая стрессовых всплесков электровозбудимости при возникновении новых окклюзионных контактов.

Немаловажную роль в данном процессе играет минимальная погрешность данной методики, позволяющая прогнозировать плотность соприкосновения зубных рядов в окклюзиях, составляющих жевательный цикл.

Данный подход позволяет мышцам войти мягко в адаптацию жевательного процесса и безопасно адаптировать элементы ВНЧС к вновь созданным контактам.

Результаты клинического анализа адаптации к новым окклюзионным взаимоотношениям и формирование функциональной окклюзии показали эффективность созданного алгоритма, который является функциональным и безопасным для опорных зубов, зубов-антагонистов и элементов ВНЧС.

Следующим аспектом изучения было определение индексов симметрии височных и жевательных мышц у пациентов с дефектом зубного ряда с левой и правой стороны, и замещении дефекта аналоговым и цифровым протоколом (табл. 3). Изменение индексов симметрии рассматривали в разрезе способа изготовления зубных протезов.

Таблица 3

Параметры	До лечения	После лечения
		1-я группа	2-я группа
Индекс симметрии височных мышц (ИСВМ, %)	75,35 ± 2,01	79,41 ± 1,22	77,31 ± 1,19
Индекс симметрии собственно-жевательных мышц (ИСЖМ, %)	76,76 ± 2,19	79,98 ± 1,85	78,41 ± 1,99

Примечание. Достоверность составляла р ≤ 0,05.

Показатели индекса симметрии мышц у пациентов исследуемых групп

Индекс симметрии височных мышц во время смыкания до начала замещения дефекта зубного ряда составил 75,35 ± 2,01, что на 2,6 % ( р ≤ 0,05) меньше, чем при замещении дефекта зубного ряда несъемной конструкцией, изготовленной аналоговым протоколом и на 5,3 % по сравнению с протезом изготовленным цифровым протоколом. Это говорит о более скоординированной симметричной работе musculus temporalis в период адаптации к новым функциональным условиям.

Индекс симметрии собственно жевательных мышц во время смыкания до начала замещения дефекта зубного ряда составил 76,76 ± 2,19 что на 2,1 % ( р ≤ 0,05) меньше, чем при замещении дефекта зубного ряда несъемной конструкцией изготовленной аналоговым протоколом и на 4,1 % по сравнению с протезом изготовленным цифровым протоколом.

Височные мышцы после восстановления окклюзионной нагрузки эффективно синхронизируют свою работу в связке с собственно жевательной мышцей.

По данным ЭМГ у пациентов после замещения дефекта зубного ряда отмечалось повы- шение индексов симметрии височных и жевательных мышц (ИСВМ и ИСЖМ) во время смыкания на этапах адаптации и формировании функциональной окклюзии до достижения максимального контакта зубных рядов. При этом использование цифрового протокола давало более скоординированную и симметричную работу мышц, что отражалось на всех элементах зубочелюстной системы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

При использовании цифрового протокола и замещении одностороннего дефекта происходила достаточно быстрая адаптация к возникающим новым окклюзионным контактам по сравнению с противоположной стороной. Причем значительное уменьшение электровозбудимости как на височной, так и на жевательной мышце регистрировалось в первые дни использования несъемных конструкций, в данном случае прототипов будущих протезов. Дальнейшая доработка окклюзионной поверхности сопровождалась уменьшением показателей электровозбудимости, что приводило к относительному равновесию правой и левой сторон.