Роль вакуум-терапии в комплексном лечении осложненных форм диабетической стопы

Гнойная хирургическая инфекция до настоящего времени нередко является для специалистов серьезным вызовом, особенно когда речь идет о гнойно-некротических процессах на фоне сахарного диабета [1]. Основой хирургического лечения синдрома диабетической стопы, осложненного гнойно-некротическим воспалением, является адекватное хирургическое вмешательство с иссечением, удалением некротических масс, поддерживающих течение гнойновоспалительного процесса [2], а также предупреждение его дальнейшего распространения, адекватное дренирование. Нарушение функции микроциркуляторного русла, нейропатия, остеоартропатия, гиперкоагуляция с множественными микротромбозами, нарушение клеточной реакции в ране, торможение элиминации возбудителей и регенерации тканей приводят к продолжению и распространению гнойно-некротических процессов на стопе [3]. Для успешного лечения данной патологии наряду с коррекцией основных патогенетических механизмов необходима быстрая очистка раны от бактериального загрязнения с созданием в ране стопы оптимальных условий для стимуляции регенераторных процессов.

Методика исследования. В исследование включено 68 пациентов, которым была проведена ампутация на уровне стопы по поводу гнойно-некротических поражений на фоне сахарного диабета 2 типа. Возраст больных в среднем составил 60,2 года. Женщин было большинство – 63 (92,6%). Длительность заболевания сахарным диабетом в среднем 9,2 года.

Пациенты разделены на две аналогичные группы. В группе сравнения (30 человек) больные после выполнения ампутации на стопе получали базисную терапию, которая включала: инсулинотерапию, антибиотики [4], трентал, гипербарическую оксигенацию и ежедневные перевязки с растворами антисептиков или с водорастворимыми мазями [5]. В основной группе (n=38) помимо ампутации на стопе и базисной терапии проводили комплексное лечение в два этапа, каждый по 7 дней. На первом этапе рану стопы лечили методом вакуум-терапии в сочетании с внутривенным введением урокиназы, су-лодексида и приемом венотоника. Для адекватного дренирования раны вакуум-терапию [6, 7] проводили с помощью аппарата Suprasorb СNP P1– на постоянном отрицательном давлении 80 мм.рт.ст. Урокиназу вводили ежедневно внутривенно капельно по 500000 МЕ на 100 мл. физ. раствора, курсом 7 инфузий. Сулодексид назначали по 600 ЛЕ на 100 мл. физ. раствора внутривенно капельно, курсом 7 инфузий. Венотоник Антистакс назначали по 2 капсулы утром за 30 минут до еды. На втором этапе меняли вакуум-аспирацию с колебаниями отрицательного давления от 20 до 80 мм.рт.ст. с периодом 30 минут. Сулодексид назначали по 1 капсуле (250 ЛЕ) 2 раза в сутки. И продолжали назначение венотоника Антистакс по 2 капсулы утром за 30 минут до еды.

Для сравнения результатов лечения проводили цитологическое исследование раны на 1, 7 и 14 сутки после резекции стопы. Также оценивались субъективные симптомы у пациентов, количество и характер раневого отделяемого, состояние раны, кровоточивость во время смены вакуумной повязки, наличие отека и вторичных некрозов, необходимость повторных некрэктомий и высоких ампутаций, проводился анализ некоторых показателей коагулограммы для оценки безопасности проводимого лечения

Результаты и их анализ . На первые сутки в обеих группах пациентов отмечено преобладание воспалительного (42%) и воспалительнодегенеративного типа (58%) цитограмм раны стопы. На 7 день после операции в группе сравнения воспалительно-дегенеративный тип цитограммы уменьшился лишь на 12,8±1,8%, а в основной группе снизился на 29,8±1,4%. При этом у 8 пациентов основной группы (21%) уже зафиксирован регенераторный тип цитограмм.

На 14 сутки в группе сравнения также было отмечено преобладание воспалительного (51%) и воспалительно-дегенеративного типа (28%) цитограмм, регенераторный тип проявился только у 6 больных (20%). При этом в основной группе – значительное снижение воспалительного (13,1%) и воспалительно-дегенеративного типа (8%) цитограмм, а регенеративный тип был отмечен у 30 пациентов (78,9%).

У всех пациентов группы сравнения на 7 сутки сохранялись боль, чувство тяжести в ногах, отек на стопе, и продолжались до 12-18 суток. В основной группе у 31 больных (81,6%) на 7 сутки лечения боль в стопе и чувство тяжести полностью исчезли, значительно уменьшился отек. У остальных 7 человек данные симптомы купировались на 10-11 сутки.

Характер экссудата из раны стопы в группе сравнения был серозно-геморрагический с переходом в серозный. В основной группе в течение 2 суток был геморрагический, но позволил продолжить лечение, а в дальнейшем также сменился на серозный. Переход раневого процесса во вторую фазу был отмечен в группе сравнения в среднем на 20 сутки, а в основной группе пациентов - на 11±2 сутки. Количество необходимых повторных некрэктомий в группе сравнения составило в среднем 3,8. Одной пациентке пришлось выполнить ампутацию на уровне верхней трети голени [8], а у пациентов основной группы повторных некрэктомий и «высоких» ампутаций не было.

В группе сравнения отмечался следующий уровень системы гемостаза: АЧТВ – 33,8±5сек, протромбиновый индекс (ПТИ) – 92±0,8%, фибриноген – 7,8±0,5 г\л, и на 7 сутки лечения изменения незначительные: АЧТВ – 38,2 сек, протромбиновый индекс (ПТИ) – 88%, фибриноген – 5,2 г\л. В основной группе отмечено нарастание уровня АЧТВ до 50,8±2 сек., снижение фибриногена до 2,2±0,2 г\л. ПТИ снизился незначительно с 92% до 88±0,5%. В основной группе кровотечений из раны стопы и других осложнений не было. Снятие аппарата Suprasorb CNP P1

раньше срока ни в одном случае не понадобилось.

Клинический случай.

Больная Ч. 56 лет, с диагнозом сахарный диабет 2 типа поступила с жалобами на выраженные боли в стопе, отек, гиперемию, наличие некроза 1 пальца правой стопы. В день поступления выполнена ампутация 1 пальца стопы с резекцией головки плюсневой кости. Далее проводилась базисная терапия – анальгетики, цефтриаксон с метронидазолом, перевязки с водорастворимыми антисептиками, получала терапию по программе лечения пациента с осложненными формами диабетической стопы. На 3 и 5 сутки дважды проводилась повторная некрэктомия. На 7 сутки – боли и отек, выраженная гиперемия сохраняются, обильное раневое отделяемое. Преобладает воспалительно-некротический процесс. Регенерации нет (рис. 1).

Рис. 1. Вид раны на 7 сутки до вакуум-терапии

Решено поменять методику лечения. Добавили по указанной схеме курс урокиназы, сулодексида и Анти-стакса, в комплексе с вакуум-терапией раны с помощью аппарата Suprasorb CNP P1 после дополнительной тщательной некрэктомии. В результате проведенного лечения болевой синдром полностью купировался на 8 сутки, значительно снизилось чувство тяжести в ногах, исчез отёк. Воспалительный и воспалительно-дегенеративный тип цитограммы уменьшились на 7 сутки. Стойкий переход раневого процесса во вторую фазу отмечен на 7 сутки от начала вакуум-терапии. На 14 сутки от начала комплексного лечения был отмечен регенераторный тип цитограммы (рис. 2).

Рис. 2. Вид раны на 14 сутки

Дополнительных некрэктомий не было. На фоне лечения: АЧТВ – 50,8 сек., ПТИ – 86% , фибриноген – 2,4 г\л. Кровотечения из раны не было. Высокой ампутации не потребовалось. Пациентка выписана на 21 сутки в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение (рис. 3).

Рис. 3. Вид раны на 21 сутки

Выводы: применение вакуум-терапии в комплексном лечении гнойно-некротических процессов диабетической стопы приводит к уменьшению длительности раневого процесса в 1,5-2 раза. Расширяется возможность применения органосохраняющих методов хирургического лечения. Снижается риск прогрессирования гнойно-некротического процесса и его осложнений. Снижается необходимость в этапных оперативных вмешательствах в 3-4 раза. Снижается необходимость выполнения высоких ампутаций. Данный метод может быть с успехом рекомендован, как компонент общей программы при ведении данной категории больных с синдромом диабетической стопы.