Семиология нарушений аффективного уровня развития в контексте невропатии детско-подросткового возраста

ББК Р64-324+Р733

СЕМИОЛОГИЯ НАРУШЕНИЙ АФФЕКТИВНОГО УРОВНЯ РАЗВИТИЯ В КОНТЕКСТЕ НЕВРОПАТИИ ДЕТСКО-ПОДРОСТКО ВОГО ВОЗРА СТА Буторин Г. Г.^1*, Буторина Н. Е. ², Калинина Н. В.

1 ФГБОУ ВПО Челябинский ГПУ

454080 , Челябинск, ул. Ленина, д. 69

ГБОУ ВПО Южно-Уральский ГМУ Минздрава России 454092, Челябинск, ул. Воровского, 64

Буторина Н. Е.

В детской психиатрии основное внимание в научных исследованиях всегда обращено на клинические формы – пограничные состояния, неврозы, расстройства формирования личности, олигофрении, пограничные формы резидуальноорганических психических расстройств, задержки психического развития. Невропатия рассматривается как особая форма аномалии конституции – как аномалия постнатального нервно-психического развития и как невропатический диатез, этиологически связанные с генетическими факторами либо с экзогенно-органической патологией. При этом в одних случаях подчеркивается наследственное происхождение невропатии, в других – допускается важная роль в её генезе экзогенно-органических повреждений головного мозга. Как отмечают большинство исследователей, в последние годы значительное место среди детско-подростковой пограничной патологии занимают депрессивные расстройства. Депрессия у детей и подростков распознается с трудом в связи с тем, что депрессивная симптоматика наслаивается, как правило, на психологические особенности возраста. Клиника депрессивного невроза имеет значительные отличия в разные периоды детского возраста. Более типичное проявление наблюдается в пубертатном и отчасти в препубертатном возрасте. На первый план выступает подавленное настроение. Почти всегда отмечаются соматовегетативные расстройства: снижение аппетита, падение веса, запоры, бессонница. По мнению зарубежных исследователей, проявления психогенной депрессии у детей раннего возраста выражаются в основном в расстройствах психомоторики и в соматовегетатив-ных нарушениях. В зарубежной литературе важная роль отводится ситуации сиротства. Зарубежные психиатры особое значение в происхождении депрессивного невроза придают нарушениям взаимоотношений матери и ребёнка в первые два года его жизни. Биопсихосоциальная модель оказания помощи позволяет повысить эффективность поли-дисциплинарной помощи, направленной на превенцию, своевременную диагностику лечения и реабилитацию эмоциональных психических расстройств в детском и подростковом возрастах. Кл юче вые сл ова : аффективные расстройства, депрессия, депрессивный невроз.

* Буторин Геннадий Геннадьевич, д-р психол. наук,, проф. кафедры теоретической и прикладной психологии.

SEMIOLOGY OF DISTURBANCES OF THE AFFECTIVE LEVEL OF DEVELOPMENT IN THE CONTEXT OF THE NEUROPATHY OF CHILDREN AND ADOLESCENTS. Butorin G. G.¹, I Butorina N. E. I ², Kalinina N. V. ¹ Chelyabinsk State Pedagogical University. Lenin Street 69, 454080 , Chelyabinsk, Russian Federation. ² South-Ural State Medical University. Vorovsky Street 64, 454092, Chelyabinsk, Russian Federation. In child psychiatry the main attention in scientific research was always paid to clinical forms – borderline states, neuroses, disorders of formation of the personality, mental retardation, borderline forms of residual and organic mental disorders. The neuropathy is considered as a special form of abnormality of the constitution – as abnormality of postnatal psychological development and as neuropathy diathesis, etiologically connected either with genetic factors, or with exogenous and organic pathology. Thus, in some cases the hereditary origin of the neuropathy is emphasized, in others – the important role of exogenous and organic injuries of the brain in its genesis is found conceivable. As most researchers note, in recent years the important place among child and adolescent borderline pathology is occupied by depressive disorders. Depression, both in children and adolescents, is detected with difficulty because depressive symptoms accumulate, as a rule, on psychological traits of age. The clinic of depressive neurosis has considerable differences during different periods of childhood. More typical manifestation is observed in puberty and partly at pre-puberty age. Low mood comes forward. Various somatovegetative disorders are almost always noted: loss of appetite, weight loss, constipation, insomnia. According to foreign researchers, manifestation of psychogenic depression in children of early age is mainly expressed in psychomotor disorder and in somatovegetative disturbances. In foreign literature the important part is assigned to orphanhood situation. Foreign psychiatrists attach special significance in the origin of depressive neurosis to disturbances of mother-child relationship in the first two years of child’s life. The biopsychosocial model of assistance allows increasing efficiency of the multidisciplinary care directed at prevention, timely diagnosis, treatment and rehabilitation of emotional mental disorders in children and adolescents. Keywords : affective disorders, depression, depressive neurosis.

Цель данной статьи . Эта обзорная статья направлена на более глубокое понимание динамической специфики аффективных расстройств при онтогенетическом развитии ребёнка, так как клиника этих расстройств имеет значительные отличия в разные возрастные периоды детско-подросткового возраста.

Эмоциональные (аффективные) расстройства занимают ведущее положение в проявлениях большинства нервно-психических заболеваний у детей и подростков. Эмоции (лат. emo-veo, emotum – возбуждать, волновать) – это реакция человека в виде субъективно окрашенного переживания, отражающая значимость для него воздействующего раздражителя или результата собственного действия (удовлетворение или неудовлетворение). В разные периоды возрастного онтогенетического развития качество эмоций неравнозначно. В виду возрастной незрелости механизмов эмоционального реагирования, повышенной лабильности эмоций, свойственных детям, а также недостаточности их самоотчёта из-за незрелости самосознания синдромы и симптомы основных аффективных расстройств, прежде всего депрессивных и маниакальных состояний, у детей и даже у младших подростков стёрты и даже атипичны. Вместо них на первый план чаще выступают «возрастные эквиваленты» в виде соматовегетативных, двигательных расстройств и различных нарушений поведения. Проявления аффективных состояний в виде депрессий у детей описаны более подробно, чем маниакальные, хотя их атипичность нередко ведёт к существенным расхождениям в трактовке этих состояний как симптомов депрессии [5].

Анализ литературы показывает, что учение о психических болезнях детского и подросткового возрастов начало развиваться лишь в 30-х годах прошлого столетия с описания развёрнутых психических заболеваний – психозов [7] и на протяжении многих десятилетий ограничивалось, главным образом, детской шизофренией. Позднее детская психиатрия стала пополняться сведениями о непсихотических формах психических расстройств – о клинике так называемых пограничных состояний.

Известными отечественными психиатрами В. А. Гиляровским, Т. П. Симсон, Г. Е. Сухаревой, Н. И. Озерецким, С. С. Мнухиным, М. Ш. Вроно, А. Е. Личко, Г. К. Ушаковым, В. В. Ковалёвым и их учениками, работавшими в тесном сотрудничестве с педиатрической службой, создавалась отечественная научная школа психиатрии детского и подросткового возрастов, занимающая передовые позиции в международной детской психиатрии. При этом основное внимание в научных исследованиях было обращено на наиболее частые в практике детского психиатра клинические формы – пограничные состояния, неврозы, расстройства формирования личности, олигофрении, пограничные формы резидуально-органических психических расстройств, задержки психического развития. Труды видных отечественных детских психиатров прошлого века не только заложили основу научных исследований по вопросам диагностики, профилактики, лечения и реабилитации психических расстройств в клинической психиатрии детского и подросткового возрастов, но и положили начало их систематического изучения. Традиционное для русской медицины клиническое направление исследований было продолжено и сохраняется до сих пор [4, 7].

Современное представление о происхождении невропатии сводится к учету эндогенных, экзогенно-органических и психосоциальных факторов, то, что в настоящее время называется биопсихосоциальной парадигмой происхождения психических и поведенческих расстройств как основы полидисциплинарного подхода к оказанию помощи больным. В детской психиатрии невропатия рассматривается как особая форма аномалии конституции – как аномалия постнатального нервно-психического развития

(как дизонтогенез), и как невропатический диатез, этиологически связанные с генетическими факторами либо с экзогенно-органической патологией. При этом в одних случаях подчеркивается наследственное происхождение невропатии, в других – допускается важная роль в её генезе экзогенно-органических повреждений головного мозга, обусловленных поражениями в пре-, пери- и раннем постнатальном периодах [4].

Как отмечают большинство исследователей, в последние годы значительное место среди детско-подростковой пограничной патологии занимают депрессивные расстройства. В связи с различиями во взглядах на детскую депрессивную патологию, по мнению разных авторов, она варьирует в широких пределах: – от 0,7 до 25 % детской популяции. По данным ряда авторов, только 27 % детей с депрессивным началом заболевания были проконсультированы психиатром при первой депрессии; остальные длительное время наблюдались педиатрами, хирургами, урологами, невропатологами и т. д. При первичном обращении к психиатру депрессивное состояние было установлено лишь в 23,6 % случаев в связи с невыраженностью собственно аффективных расстройств, а преобладанием жалоб на нарушение поведения, в том числе агрессивность, школьную дезадаптацию [2]. Депрессия у детей и подростков распознается с трудом в связи с тем, что депрессивная симптоматика наслаивается, как правило, на психологические особенности возраста. Считается, что диагностика депрессивного невроза в детском возрасте сложна и требует тщательного изучения его возникновения и динамики.

В. В. Ковалёв замечает, что термином «депрессивный невроз» обозначена группа психогенных невротических заболеваний, в клинической картине которых ведущая роль принадлежит депрессивному сдвигу настроения. Рассматривая клинические и клинико-динамические показатели депрессивного невроза, В. В. Ковалёв неоднократно цитирует мнение по этому вопросу таких известных немецких детских психиатров, как H. Stutte [8], G. Nissen [9], которые считают, что в этиологии невроза основная роль принадлежит психотравмирующим ситуациям, связанным с болезнью, смертью родителей, длительной разлукой с ними. В зарубежной литературе важная роль отводится ситуации сиротства. Зарубежные психиатры особое значение в происхождении депрессивного невроза придают нарушениям взаимоотношений матери и ребёнка в первые два года его жизни.

Клиника депрессивного невроза имеет значительные отличия в разные периоды детского возраста. Более типичное проявление, близкое к симптоматике непсихотической реактивной депрессии у взрослых, наблюдается в пубер- татном и отчасти в препубертатном возрасте. На первый план выступает подавленное настроение, которое не достигает степени выраженной тоски. Почти всегда отмечаются разные соматовегетативные расстройства: снижение аппетита, падение веса, запоры, бессонница. Наиболее сложным и спорным В. В. Ковалёв считает вопрос о диагностике депрессивного невроза в раннем детском возрасте. По мнению зарубежных исследователей, проявления психогенной депрессии у детей раннего возраста выражаются преимущественно в расстройствах психомоторики и в соматовегетативных нарушениях. По мнению Г. Е. Сухаревой, течение депрессивного невроза у детей и подростков более кратковременно и благоприятно по сравнению с таковым у взрослых. Вместе с тем в пубертатном возрасте, особенно при наличии соматической ослабленности, депрессивный невроз принимает затяжное течение с возможностью перехода в невротическое формирование личности (чаще астенодепрессивного типа).

По данным В. А. Гурьевой и др. [1], депрессивные состояния широко распространены, их число и длительность увеличиваются, они встречаются во всех культурах, во всех слоях населения и связаны со значительными субъективными страданиями, социальной декомпенсацией, склонностью к суицидальным действиям. Термин «депрессия» имеет много различных значений и специальных уточняющих наименований, применяющихся в зависимости от длительности, периодичности, глубины и клинического содержания соответствующих болезненных расстройств. По современным представлениям (МКБ-10, 1994), депрессивные расстройства ранжируются по степени их выраженности. Выделяют лёгкую, умеренную и тяжёлую степень, дифференциация между которыми основывается на сложной клинической оценке. По клиническим характеристикам выделяют депрессии двух групп: относительно простые, характеризующиеся облигатными расстройствами, свойственными депрессивному синдрому, и сложные, при которых имеет место сочетание депрессии с симптомами психопатологических синдромов.

К депрессиям первой группы относятся: адинамическая, ажитированная, анестетическая, с бредом самообвинения, дисфорическая (брюзжащая, угрюмая), ироническая (улыбающаяся), слезливая, ступорозная, тревожная, тоскливая (меланхолическая). Депрессии второй группы объединяют такие формы, как астеническая, истерическая, с явлениями навязчивости, ипохондрическая, психастеническая, депрессия с деперсонализацией.

Особое значение, как считают авторы, для возрастной специфики психических расстройств у детей и подростков имеют возрас- тные кризы – периоды наибольшей подверженности нервным и психическим нарушениям (первый криз – 3–4 года; второй криз – 5–7 лет; третий криз – 12–18 лет). Одним из обсуждаемых вопросов в главе о возрастной специфике аффективных расстройств авторы рассматривают вопрос о роли возрастного фактора в этой специфике, которую они трактуют с позиций определённых периодов возрастного развития.

Так, по их мнению, депрессия в младенчестве проявляется не только соматизирован-ными масками, но и характеризуется типичной триадой аффективных расстройств: грустное настроение, двигательная заторможенность или, наоборот, беспокойство, симптомы идеа-торной заторможенности. Наиболее характерными клиническими проявлениями депрессивных состояний в младенчестве, по данным М. А. Калининой и Н. И. Голубевой [3], являются вегетативная, соматизированная, регрессивная, апатическая, улыбающаяся и слезливая депрессия. В рамках соматических эквивалентов описаны нарушения пищеварения, боли в животе, бессонница, зуд, головные боли, замедленная моторика, вегетососудистые нарушения, которые рассматриваются в рамках маскированной депрессии.

Возраст от 3 до 4 лет – первый возрастной криз является важнейшим периодом развития. В этом возрасте, как и в последующие критические периоды, ребёнок становится капризным, ранимым, раздражительным, непослушным, при этом подчёркивается значение складывающейся к этому возрасту «Я-системы». Если эта система не поддерживается взрослыми, растёт эмоциональная напряжённость, нарушается поведение, появляется склонность к невротическим реакциям, первыми проявлениями которых являются поведенческие реакции протеста и отказа.

Во время второго возрастного криза (5–7 лет) количество реакций после спокойного возрастного отрезка увеличивается. В его возникновении, наряду с биологическими факторами, большое участие принимают социальнопсихологические причины. Подготовка и поступление в школу сами по себе в известной степени травмируют ребёнка. В этот период невротические реакции могут возникать от переутомления и психосоматической астенизации (нарушение сна, аппетита, головокружение, сниженная работоспособность, колебание настроения и др.). Школьные занятия только тогда становятся причиной невроза, когда предъявляемые к ребёнку требования не соответствуют его возможностям. Неуспеваемость является наиболее частой причиной невротических и аффективных реакций в виде так называемого школьного невроза.

Третий возрастной криз является самым длительным (12–18 лет), самым выраженным, сложным, его считают переходным от детства к взрослому состоянию и называют его пубертатным кризом [1]. Психиатры единодушны в признании критического протекания пубертатного периода. Критический характер развития в период пубертата объясняется незаконченностью формирования разных органов и систем, а также повышенной реактивностью, обусловливающей чрезвычайной чувствительностью к психотравмированию. При этом отмечается, что начиная с подросткового возраста (13–14 лет) в клинической картине всё чаще возникают симптомы аффективных расстройств, характерных для взрослых, но в более стёртой рудиментарной форме. В клинической картине депрессии слабее чувство тоски, преобладают плаксивость, двигательная скованность, нарушение сна, заторможенность.

В шведском руководстве по психиатрии детского и подросткового возрастов [6] один из 26 соавторов Берит Лагерхейм делает попытку рассмотреть проявление депрессии в зависимости от возраста. При этом депрессия рассматривается как часть невроза и пограничных состояний, а у детей она становится иногда предварительной стадией соответствующего состояния в зрелом возрасте. Примерно 25 % депрессивных нарушений у взрослых возникают до 18 лет. По оценкам специалистов, даже в социально благополучном обществе только 25–50 % детей с депрессией получают какую-то медицинскую помощь и ещё меньше проходят амбулаторный курс лечения. Возникновение симптомов депрессии и клинические проявления депрессии возрастают с возрастом, так же как и меняются типы симптомов. Автор начинает описание с младенческой депрессии, которая возникает у детей в возрасте 6–12 месяцев. При этом он замечает, что ещё в 40-е годы специалистами был введён термин «анаклити-ческая депрессия» – патологическое состояние, возникающее у детей в возрасте 6–12 месяцев, разлучённых с матерью и находящихся в плохих условиях существования. Она проявляется адинамией, анорексией, снижением или исчезновением реакции на внешние раздражители, задержкой развития психики и моторики. Дети становятся крикливыми, плохо спят и теряют в весе. При этом надо иметь в виду, замечает автор, что у очень маленького ребёнка при постановке диагноза сложно дифференцировать младенческую депрессию, аутистические нарушения контакта и умственную отсталость.

Далее рассматривается депрессия маленьких детей в возрасте до 5–6 лет. Это особенно опасно для ребёнка, если родители относятся к нему с иронией и критикуют его чаще других детей.

Следующий возраст – дошкольный (5–6 лет). В этом возрасте ребёнок уже пытается отождествлять себя с важными для него личностями из своего окружения, сравнивать свою роль в семье с ролями сестёр и братьев. Депрессия одного из родителей, его низкая самооценка могут отразиться на представлении ребёнка о самом себе. Поэтому при терапии в таких случаях важно не критиковать родителей, а укреплять их социальную роль, чувство самоуважения и уважения друг к другу.

Вслед за дошкольным возрастом Б. Лагер-хейм описывает преимущественно младший школьный возраст. При этом он замечает, что перемена в поведении ребёнка, его отношение к школе, прежде всего его избегание школы, может быть проявлением начинающейся депрессии, однако это редко сказывается на успеваемости. Такой ребёнок чаще играет один, его взаимоотношения с другими детьми становятся боле негативными. Дети и младшие подростки, склонные к депрессии, более чувствительны к стрессу и имеют более негативный взгляд на себя самих и свою внешность. В так называемом латентном возрасте (8–10 лет) у ребёнка укрепляется чувство самоуважения, так как он больше знает и может делать что-то сам. Но тот, кто часто терпит неудачи, может впасть в депрессию.

Хотелось бы обратить внимание на ещё одну работу немецких учёных – проф. Р. Тёлле в соавторстве с проф. Р. Лемппом. В учебнике по психиатрии с элементами психотерапии в разделе «Депрессивные реакции и депрессивные неврозы» они замечают, что депрессия означает подавленное настроение. Словом «депрессивный» можно объяснить разные явления: адекватное поведение после болезненной потери, конфликтную реакцию и невроз, структуру личности и болезнь. Депрессивная симптоматика встречается при реактивной депрессии, депрессивном неврозе, эндогенной депрессии, при депрессивном синдроме шизофрении или органических психозах. Адекватное ситуации расстройство при печальных подавляющих дух поводах определяется как подавленность или депримированность. Депрессивная реакция встречается при резких изменениях жизненных отношений, потере привычного жизненного уклада и доверительной атмосферы. Решающим здесь является не внешняя ситуация, а переживание изменений, потеря укрытия и неуверенность в новой ситуации. Часто в основе депрессивных реакций лежат глубоко скрываемые обиды и кризис самооценки. Депрессивный невроз – это невроз характера или расстройство личности. При слабой их выраженности говорят о депрессивной структуре личности в смысле стойких психических отклонений.

Тяжёлые депрессивные неврозы (а также другие неврозы и расстройства личности) обозначаются как пограничные состояния. Как отмечают авторы, это не столько новый диагноз, сколько построение модели, которая в учении о фазах жизни связывает ранние детские переживания с последующим болезненным личностным развитием. При этом у детей обнаруживается нередко хроническое, зависящее от личности депрессивное расстройство настроения. Оно не проявляется в повседневной жизни, но отчётливо выявляется в ряде ситуаций и в проективных тестах. Чаще всего это итог тяжёлой депривации в раннем детстве. В соответствии с МКБ-10 депрессивные реакции и расстройства адаптации кодируются в рубрике F43.2, а депрессивные неврозы кодируются как дистимия (F34.1).

Заключение . Биопсихосоциальная модель

• 1.

• 2.

• 3.

• 4.

• 5.

• 6.

• 7.

• 8.

оказания помощи пациентам с нервно-психическими расстройствами с включением медикобиологического, психолого-педагогического, социального аспектов позволяет повысить эффективность полидисциплинарной помощи, направленной на превенцию, своевременную диагностику лечения и реабилитацию с оценкой не только биологических факторов, но и личностнопсихологических, социально-психологических, играющих важную роль в формировании нервнопсихических и психосоматических расстройств и с учетом диагностических критериев не только категорий МКБ-10, но и отечественных классификаций, отражающих специфику эмоциональных (аффективных) психических расстройств в детском и подростковом возрастах.