Симультанные операции при раке лёгкого

Понятие «симультанная операция» введено Reifferscheid в 1971 г. и впервые упоминается в его статье «Одновременное вмешательство в брюшной полости – хирургические аспекты» [18]. Термин происходит от английского слова «simultaneously» – одновременность. В настоящее время под симультанными операциями понимают хирургическое вмешательство, одновременно производимое на двух или более органах, по поводу этиологически не связанных между собой заболеваний. Ряд авторов настаивает на термине «сочетанные» операции, мотивируя тем, что одномоментные операции осуществляют бригады хирургов в одно и то же время [11, 13]. Другие к симультанным операциям относят вмешательства при первично-множественных злокачественных опухолях [1, 4, 6, 12]. П. Деенчин [7] неверно относит радикальную мастэктомию и овариоэктомию при раке молочной железы к симультанным операциям. По нашему мнению, их следует относить к сочетанным оперативным вмешательствам. При симультанных операциях выделяют основной этап и сопутствующий, которых может быть несколько. Операция основного этапа направлена на устранение наиболее опасного для жизни больного патологического процесса, а сопутствующего – на ликвидацию заболевания, выявленного в период до- или интраоперационного обследования.

К симультанным не относятся операции на двух или более органах, поражённых одним заболеванием, например: гнойно-воспалительное расплавление, множественные травматические поражения органов или операции, направленные на восстановление проходимости желудочнокишечного тракта и желчновыводящих путей. «Комбинированные» и «расширенные» операции, особенностью которых является увеличение объёма вмешательства для лечения одного заболевания, также нельзя отождествлять с симультанными операциями [10].

Симультанные операции в хирургии известны давно. Аппендэктомия с овариоэктомией или резекция дивертикула Меккеля в сочетании с герниопластикой выполнялись в тридцатые годы прошлого столетия [8]. А.В. Вишневский [3] в 1932 г. под местной анестезией из люмбо-томического доступа удалил правую пионефро-тическую почку, калькулёзный желчный пузырь и поражённую раком правую половину толстой кишки. Исход операции – благополучный.

При раке лёгкого симультанные операции, как правило, ограничены резекцией или лобэктомией и аортокоронарным шунтированием (АКШ) [5, 14, 15, 17, 19–21]. Авторы положительно отзываются о симультанных операциях, поскольку они имеют низкие показатели послеоперационных осложнений и летальности – до 6,3 %. Используемый стернотомический доступ не ограничивал вмешательство на лёгком. Подчёркивается необходимость основываться только на прогнозе злокачественного новообразования.

В ряде работ [2, 7, 9, 11, 13, 16] приведены данные о медико-экономических преимуществах симультанных операций. Прежде всего, щадится психика больного, которого обследуют и оперируют один раз и который однократно переживает трудности послеоперационного периода. Кроме того, сокращаются сроки госпитализации и нетрудоспособности, затраты на лечение, расходы по оплате листа нетрудоспособности, а также уменьшается количество непроизведённой продукции на производстве.

Объективно: больной правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы бледные. Дыхание справа резко ослаблено, слева – бронхиальное, сухие и средне-, мелкопузырчатые хрипы. ЧД до 24 в мин. ЧСС – 84 в мин. АД 160/90 мм рт. ст. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии, где определяется регидность мышц. Печень выступает из-под края рёберной дуги на 4 см. Стул регулярный. Периодически кал чёрного цвета, что не связано с приёмом лекарственных препаратов.

Фибробронхоскопия (14.12.07): Трахея без особенностей, карина острая, расположена срединно. Слева бронхиальное дерево без особенностей. Справа шпора верхнедолевого бронха резко утолщена, слизистая долевого и сегментарных бронхов бугристая. Взята биопсия. Гистологический анализ №37242-49: плоскоклеточный ороговевающий рак.

На рентгенограммах (15.01.08): верхняя доля правого лёгкого уменьшена в объёме. В S2 – неоднородное затемнение с полостями деструкции. Верхнедолевой бронх сужен. На срединных томограммах просвет главного бронха не изменён. Справа просвет верхнедолевого и сегментарных бронхов сужен, стенка бронхов утолщена. Слева без особенностей. Заключение: центральный рак правого лёгкого. Ателектаз S2. Распад в зоне ателектаза.

Спирометрия (17.01.08): резкое нарушение бронхиальной проводимости по смешанному типу, со значительным нарушением по бронхам среднего калибра. По данным общеклинических и биохимических анализов – анемия средней степени.

Диагноз после обследования: центральный плоскоклеточный ороговевающий рак верхнедолевого бронха справа, метастазы в бронхопульмональные лимфоузлы. Конкурирующее заболевание: хроническая каллезная

Сопутствующая патология: ИБС, СНIIБ, IIIфк, гипертоническая болезнь III, риск 4. Хронический бронхит вне обострения, ВН II-III, Одышка в покое.

Тяжесть симультанного оперативного вмешательства 13 баллов (7+4+III), по классификации Ю.А. Дыхно [9].

Послеоперационный период протекал гладко. Больной выписан на 20-е сут после операции. Рекомендована лучевая терапия.

Таким образом, симультанные операции являются методом выбора у онкологических больных. Они требуют активной коррекции соответствующей патологии в пред-, интра- и послеоперационном периодах и имеют выраженное медико-экономическое преимущество перед последовательно выполненными плановыми операциями.