Симультанные операции в бариатрической хирургии

ОБОСНОВАНИЕ

Хорошо известно, что у 20–30% больных, госпитализированных в хирургические отделения, выявляется несколько заболеваний, требующих оперативного вмешательства. Обычно симультанные (или сочетанные, одномоментные) операции незначительно повышают тяжесть состояния боль- ных в раннем послеоперационном периоде, однако психологически легче переносятся в сравнении с поэтапным лечением, обеспечивая меньший период нетрудоспособности и время пребывания в стационаре, к тому же сокращают общие расходы на лечение на 40–50% [1].

Однако в бариатрической хирургии не все так однозначно. Во-первых, данная группа пациентов исходно обладает высокой коморбидностью, что осложняет течение периоперационного периода. Во-вторых, избыточное количество жировой клетчатки обеспечивает технические трудности в ходе операции и раневые осложнения — после. В-третьих, отрицательный энергетический баланс в послеоперационном периоде, являющийся целью бариатрической хирургии, дополнительно затрудняет восстановление больного в случае расширения объема вмешательства. Именно поэтому симультанная операция может представлять собой потенциальную угрозу для пациента c морбидным ожирением. Общеизвестно, что выполнение технически сложных и обширных вмешательств одномоментно с бариатрическими операциями не рекомендуется [2, 3], однако существуют ситуации, когда симультанные вмешательства в бариатрии оправданны и эффективны.

СИМУЛЬТАННЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВАВ БАРИАТРИИ

Симультанная холецистэктомия

Холецистолитиаз у пациентов с морбидным ожирением встречается в 5 раз чаще, чем у людей с нормальной массой тела [4].

M. Altieri и соавт. [7] на основе изучения данных о 2098 пациентах из бариатрического регистра штата Нью-Йорк показали, что риск холецистэктомии в ближайшие 5 лет после операции составляет 9,1–9,9%, при этом в 30–50% случаев желчный пузырь удаляется по срочным и экстренным показаниям.

Оценить предрасположенность к развитию желчнокаменной болезни невозможно. В исследовании M. Alimo g ullar i и H. Bulu § [10] не выявлено каких-либо предикторов формирования желчных конкрементов после бариатрического вмешательства, кроме предшествующей дислипидемии.

<линическая 2020 п эакти ка Том 11 №4

В связи с подобным широким распространением желчнокаменной болезни и рядом трудностей при ее хирургическом лечении после предшествующих бариатрических операций некоторые авторы высказываются о необходимости выполнения симультанной холецистэктомии всем больным (даже при отсутствии конкрементов в желчном пузыре с профилактической целью) [4]. Однако достаточно быстро сформировалось мнение, что риски такого подхода, по всей вероятности, превышают пользу, и потому неоправданны. Так, количество выполняемых в США симультанных холецистэктомий в ходе гастрошунтирования снизилось с 26,3% в 2001 г. до 3,7% в 2008 [13].

По данным систематизированного литературного поиска, осуществленного I. Doulamis и соавт. [14] с включением в анализ 13 765 пациентов, частота несостоятельности анастомоза после симультанной холецистэктомии и гастрошунтирования составила 8,7%, тогда как только после гастрошунтирования — 2,5%. Нами найдено 16 оригинальных исследований [5, 15–29], в которых сравнивались непосредственные результаты только гастрошунтирования и симультанной холецистэктомии с гастрошунтированием (табл. 1).

Таким образом, лишь в работе G. Hamad и соавт. [20] зафиксировано большее число осложнений при симультанных операциях.

При анализе данных регистров пациентов различий в уровне осложнений либо не было, либо отмечалось их небольшое, но значимое увеличение при симультанной холецистэктомии (табл. 3) [11, 13, 32–35].

Таким образом, на основе имеющихся данных невозможно однозначно высказаться по поводу увеличения числа осложнений после симультанной холецистэктомии и бариатрического вмешательства. Однако, на наш взгляд, при достаточной квалификации хирурга и сохранном общесоматическом статусе пациента симультанная холецистэктомия и бариатрическое вмешательство представляются достаточно безопасным оперативным подходом.

В настоящее время большинство хирургов отдает предпочтение медикаментозной, но не хирургической профилактике развития калькулезного

Таблица 1

Сравнение результатов лечения после гастрошунтирования и гастрошунтирования с симультанной холецистэктомией

№	Исследование	Год	ГШ, n	ГШ + ХЭ, n	Осложнения, %
1	Fuller W. и соавт. [15]	2003	135	9	н/д
2	Tarantino I. и соавт. [16]	2000–2006	140	134	не отличались
3	Amstutz S. и соавт. [5]	2003–2008	64	26	не отличались
4	Caruana J. и соавт. [17]	2000–2003	125	98	н/д
5	Coupaye M. и соавт. [18]	2004–2013	117	37	н/д
6	D’Hondt M. и соавт. [19]	2003–2009	625	16	н/д
7	Hamad G. и соавт. [20]	1997–2001	462	94	8,6/19,1
8	Karadeniz M. и соавт. [21]	2006–2011	46	6	н/д
9	Kim J. и соавт. [22]	1995–2006	329	109	не отличались
10	Portenier D. и соавт. [23]	2000–2005	984	73	не отличались
11	Scott D. и соавт. [24]	2001–2002	129	21	н/д
12	Taylor J. и соавт. [25]	н/д	412	80	не отличались
13	Tucker O. и соавт. [26]	2000–2006	1590	123	не отличались
14	Villegas L. и соавт. [27]	1999–2002	151	40	н/д
15	Moon R. и соавт. [28]	2009–2011	367	36	н/д
16	Lee J. и соавт. [29]	2009–2014	349	27	не отличались

Примечание. ГШ — гастрошунтирование, ХЭ — холецистэктомия; n — число пациентов, н/д — нет данных.

Таблица 2

№	Исследование	Год	ПРЖ	ПРЖ+ХЭ	Осложнения
1	Coupaye M. и соавт. [18]	2004–2013	43	12	н/д
2	Raziel A. и соавт. [30]	2006–2014	2383	180	не отличались
3	Sioka E. и соавт. [31]	2006–2011	129	9	не отличались
4	Moon R. и соавт. [28]	2009–2011	115	16	н/д
5	Lee J. и соавт. [29]	2009–2014	226	11	не отличались

Таблица 3

Данные пациентских регистров по количеству осложнений при бариатрических вмешательствах в сочетании с симультанной холецистэктомией

клиническая: 9П9П Том 121 №04

Таблица 4

Профилактическое применение урсодезоксихолевой кислоты

№ Исследование, год Частота развития холелитиаза после бариатрической операции Урсодезоксихолевая кислота, % Наблюдение / плацебо, % 1 Sakran N. и соавт., 2020 [36] 23,9 45,7 2 Pizza F. и соавт., 2020 [37] 4,2 25,2 3 Vural A. и соавт., 2020 [38] 10 33 4 §en O. и соавт., 2020 [39] 10,5 37,5 5 Talha A. и соавт., 2019 [40] 6,5 22 6 Coupaye M. и соавт., 2019 [41] 3,5 28 7 Machado F. и соавт., 2019 [42] 1,4 26 8 Coupaye M. и соавт., 2017 [43] 10,4 22,6 9 Abdallah E. и соавт., 2016 [44] 0 5 10 Adams L. и соавт., 2015 [45] 14,3 44,8 11 Miller K. и соавт., 2003 [46] 9,2 28,9 12 Sugerman H. и соавт., 1995 [47] 6,8 32,1 13 Williams C. и соавт., 1993 [48] 18,2 26,2 холецистита после бариатрического вмешательства. Путем литературного поиска в сети MEDLINE (поисковый запрос:«bariatricsurgery»,«ursodeoxycho licacid») найдено 13 исследований [36–48] по применению урсодезоксихолевой кислоты после бариатрических операций (табл. 4). Во всех работах отмечено снижение частоты возникновения конкрементов в желчном пузыре при использовании профилактических дозировок препарата. Подобные данные, на наш взгляд, убедительно доказывают, что при отсутствии холелитиаза симультанная холецистэктомия не оправдана, а лучшей стратегией профилактики будет использование препаратов урсодезоксихолевой кислоты в послеоперационном периоде.

При бессимптомном камненосительстве вопрос о необходимости хирургического лечения остается спорным. С одной стороны, стремительная потеря веса может утяжелять течение желчнокаменной болезни и приводить к развитию осложнений. С другой стороны, консервативное лечение у компетентного гастроэнтеролога с периодическим обследованием является такой же эффективной тактикой, как и само хирургическое лечение. По данным O. Pineda и со-авт. [49], из 30 пациентов с морбидным ожирением и бессимптомным холецистолитиазом только двоим потребовалась холецистэктомия в течение 12 мес наблюдения после бариатрической опера- ции. В исследовании A. Della Penna и соавт. [50] у 61 из 704 пациентов, подвергнутых бариатрической хирургии, в ходе предоперационного обследования были выявлены бессимптомные конкременты в желчном пузыре. Всем этим пациентам была назначена урсодезоксихолевая кислота. В течение 6 мес после операции у 59 пациентов не было зарегистрировано никаких изменений, у 1 пациента возник единичный эпизод желчной колики и еще одному потребовалась лапароскопическая холецистэктомия по поводу острого холецистита [50].

По результатам представленных исследований можно сделать следующие выводы. Вопросы лечения желчнокаменной болезни у пациентов с морбидным ожирением чрезвычайно актуальны. При наличии клинической картины хронического калькулезного холецистита выполнение симультанной холецистэктомии представляется оправданным и не приводит к существенному увеличению числа осложнений. При бессимптомном камненосительстве оптимальная тактика остается спорной: возможно как хирургическое лечение, так и наблюдение. При отсутствии признаков желчнокаменной болезни всем пациентам после хирургической коррекции лишнего веса показан прием урсодезоксихолевой кислоты. Выполнение профилактической холецистэктомии у данной категории больных неоправданно.

ГАТАТ

Симультанная пластикавентральной грыжи

Анализ регистра национальной программы США по улучшению качества хирургической помощи продемонстрировал, что почти 60% пациентов, прооперированных по поводу вентральных грыж, имели индекс массы тела > 30 кг/м2 [51]. Лечащий врач пациента с морбидным ожирением и грыжей передней брюшной стенки стоит перед выбором: в какой последовательности выполнять операции? Возможны три варианта: 1) первым этапом оперировать грыжу, 2) сначала выполнить бариатрическую операцию и 3) бариатрическую операцию и операцию по поводу грыжи произвести одновременно. Большинство хирургов используют индивидуальный подход, основанный на клинической ситуации (величина индекса массы тела, наличие сопутствующих заболеваний, характеристики грыжи), возможности пластики грыжи лапароскопическим доступом и желании пациента. В одном из первых исследований по этому вопросу сообщалось о 85 пациентах с вентральными грыжами (в основном пупочными), которым выполнялось гастрошунтирование: 59 больным выполнена пластика местными тканями, 12 — аллогерниопластика сетчатым имплантатом; 14 пациентам хирургическое лечение грыжи было отложено. За 26 мес наблюдения у 5 (36%) пациентов из группы отложенного лечения возникла тонкокишечная непроходимость вследствие ущемления грыжи. Из пациентов, которым выполнена пластика собственными тканями, в 22% случаев отмечен рецидив, в то время как при пластике сетчатым имплантатом рецидивов не было [52]. Данная работа показывает, что лучшим выбором у пациента с морбидным ожирением и вентральной грыжей будет симультанная пластика сетчатым имплантатом. Однако многие авторы до сих пор высказывают сомнение по этому поводу в связи с теоретической опасностью инфицирования сетчатого имплантата, поскольку в ходе бариатрического вмешательства происходит вскрытие просвета желудочно-кишечного тракта. В наиболее крупном исследовании K. Spaniolas и соавт. [53] на основе изучения данных американского регистра (17 117 пациентов, 503 из которых выполнена симультанная герниопластика) делается вывод о небольшом росте частоты местных хирургических инфекций (в 1,65 раза) при отсутствии увеличения частоты серьезных послеоперационных осложнений и летальности. Проспективных и рандомизированных исследований по безопасности симультан- ной герниопластики не существует, а имеющиеся данные основаны на отобранной категории пациентов. На наш взгляд, больным с большими дефектами брюшной стенки (> 10 см), обширными спаечными кишечными сращениями, воспалительными изме- нениями кожи противопоказаны такие симультанные вмешательства. Для этих пациентов наилучшим выбором может стать этапная хирургическая тактика с первоначальным выполнением бариатрического вмешательства. Данная рекомендация закреплена в 2018 г. в консенсусном клиническом руководстве Американского герниологического общества и Американского общества метаболической и бариатрической хирургии [54].

Выполнение же герниопластики перед бариатрической операцией лишено смысла, т.к. хорошо известно, что ожирение является значимым фактором неудовлетворительных результатов герниопластики.

Симультанная пластика параэзофагеальной грыжи

клиническая: 9П9П Том 121 №04

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ИСТОЧНИК ФИНАНСИРОВАНИЯ

Исследование не имело спонсорской поддержки и осуществлялось на личные средства авторов.