Синдром Бурхаве: клиническое наблюдение и обзор литературы

Cпонтанный нетравматический разрыв пищевода был впервые описан как комплекс симптомов в 1724 г. голландским врачом H.Boerhaave и в последующем назван его именем. Синдром Бурхаве (СБ) является формой барогенного повреждения пищевода, вызванного быстрым повышением внутрипросветного давления в его дистальном отделе [1-3]. Этот синдром следует отличать от ятрогенной перфорации, которая составляет 85-90% всех случаев разрывов пищевода [11-13].

Классическим клиническим проявлением СБ является триада Маклера: рвота, подкожная эмфизема и боль в нижней части грудной клетки [15]. Тем не менее, ранняя диагностика часто вызывает у клиницистов затруднения, в связи с универсальностью клинических проявлений и необходимостью проведения дифференциальной диагностики [16,17].

Рентгенологические исследования на сегодняшний день широко используютcя для ранней диагностики разрыва пищевода. При рентгенографии и компьютерной томографии (КТ) грудной клетки у ряда пациентов могут выявляться левосторонний гидроторакс, пневмомедиасти-нум или пневмоторакс [18-23]. Однако использование эзофагографии с введением контрастного препарата перорально является наиболее достоверным методом диагностики [19, 24, 25]. По мнению ряда авторов, использование барийсодержащего контраста за счет его большей плотности и медленного пассажа по пищеводу предпочтительнее, чем исследование с водорастворимым контрастом [14, 15, 25]. Фиброэзофаго-гастродуоденоскопия (ФЭГДС) также является ценной диагностической методикой, позволяющей непосредственно визуализировать местоположение и размеры перфорации, но должна выполняться с осторожностью, поскольку может потенциально усугубить разрыв пищевода, увеличив размеры дефекта его стенки [19, 26].

В качестве примера, демонстрирующего сложность своевременной диагностики СБ приводим собственное клиническое наблюдение.

Клиническое наблюдение

Больной Р., 64 лет, был госпитализирован в отделение хирургии 12.09.2017 г. в экстренном порядке с жалобами на боли в верхних отделах живота, многократную тошноту и рвоту. Из анамнеза известно, что пациент длительно злоупотребляет алкоголем. Заболел накануне вече- ром, остро, когда после погрешности в диете и приема алкоголя появились тошнота и многократная рвота, затем возникли выраженные боли в животе. За медицинской помощью не обращался. Через 12 часов тошнота и рвота частично регрессировали, однако, боли в животе сохранялись, в связи с чем вызвал бригаду скорой помощи. Был доставлен в приемное отделение ФГБУ ФНКЦ ФМБА России с направительным диагнозом: «Панкреатит, панкреоне-кроз. Гипертонический криз».

Выполнена верхне-срединная лапаротомия, при повторной тщательной ревизии органов брюшной полости и забрюшинного пространства патологии также не выявлено. Принято решение о выполнении интраоперационной ФЭГДС, во время которой обнаружен дефект слизистой пищевода в нижней трети протяженностью 10 см, с полным разрывом стенки до 2 см (рис. 2).

Рис. 2. Эндофото пациента Р. Эндоскопическая картина разрыва переднебоковой стенки нижней трети пищевода слева.

ния гастростомы было решено воздержаться, для декомпрессии и энтерального питания был установлен назогастральный зонд. Брюшная стенка ушита послойно, наглухо отдельными узловыми швами.

С первых суток поступления больного в стационар проводилась эмпирическая антимикробная терапия цефазолином и метронидазолом. Учитывая диагностированный СБ, интраоперационно препараты заменены на имипенем/циластатин. Пациенту проводилась инфузионная терапия, антисекретор-ная терапия ингибиторами протонной помпы, парентеральное питание. В течение первых суток послеоперационного периода у пациента отмечался гастропарез, разрешившийся на 3-и сутки в результате терапии прокинетиками. На 3 сутки после операции у больного отмечена стойкая фебрильная лихорадка, повышение уровней воспалительных маркеров, нарастание лейкоцитоза. Учитывая результаты бактериологического исследования (рост S. aureus в образце отделяемого из брюшной полости), было принято решение добавить к проводимой терапии линезолид. С 4-х суток после операции было начато энтеральное питание через назогастральный зонд. Комбинированная антимикробная терапия продолжалась в течение недели до нормализации уровней лейкоцитов и воспалительных маркеров, после чего пациент был переведен из отделения реанима-

Через 2 недели послеоперационного периода вакуумная аспирация из средостения прекращена, дренажи удалены, сняты швы с кожной раны. На 19 сутки после операции пациент выписан из стационара в стабильном удовлетворительном состоянии с рекомендациями амбулаторного наблюдения хирургом по месту жительства и контрольной ФЭГДС через 1 месяц.

Обсуждение

Диагностика CБ в большинстве наблюдений представляет определенную сложность, так как проявляется универсальными для многих заболеваний симптомами у более чем трети пациентов [27]. Время, прошедшее от начала заболевания, условно позволяет разделить диагностику СБ на раннюю (до 24 часов от появления клинических симптомов) и позднюю (более 24 часов), и во многом определяет последующую лечебную тактику и исход [35].

Условно в лечении СБ выделяют 3 основных подхода: консервативный, эндоскопический и хирургический [7, 52]. Хирургическое лечение в настоящее время считается «золотым стандартом» при разрывах пищевода, диагностированных в течение 24 часов от появления клинических симптомов, и позволяет добиться полного выздоровления в 75% случаев [37, 38]. Это связано с тем, что разрыв возникает в области здоровых тканей с хорошим кровоснабжением, способствующим быстрому заживлению после операции и низкой частоте инфекционных осложнений [36]. Хирургический подход включает в себя дренирование плевральной полости и ушивание перфорированного участка пищевода через открытый торакотомический или лапаротомический доступ [24, 28]. В литературе имеются данные о том, что при поздней диагностике СБ необходимо резецировать перфорированный участок пищевода [7, 39, 41]. Однако, результаты мета-анализа 18 исследований, включавших 227 пациентов с поздней диагностикой СБ, не продемонстрировали статистически значимых различий в инфекционных осложнениях и выживаемости между группами пациентов с резекцией пищевода и его ушиванием [40].

Терапевтические методы лечения СБ, заключающиеся в полном прекращении перорального питания с переходом на полное парентеральное питание, введение антибиотиков широкого спектра действия и ингибиторов протонной помпы, также могут приводить к полному выздоровлению пациентов [28]. Чаще всего консервативное лечение используется в случаях поздней диагностики, при небольших разрывах пищевода без признаков инфекционных осложнений. По мнению Ш.В. Тимербулатова [29] ограничиться консервативными методами лечения без хирургического вмешательства возможно, когда дефект стенки пищевода не превышает 0,5 см, контрастное вещество затекает за его контур не более чем на 2 см и отсутствуют признаки медиастинита. Тем не менее, примерно 20% пациентов, подвергшихся консервативному лечению, в последующем требуется хирургическое лечение [30-33].

За последние два десятилетия появились данные об успешном эндоскопическом лечении пациентов с СБ. Основой данного метода лечения является использование стентов в качестве протезов, которые ранее применялись для восстановления проходимости просвета при стриктурах пищевода [7, 39, 42]. По мнению ряда авторов, данная методика связана с высокой частотой периоперационных осложнений и высокой смертностью [43-45]. Несмотря на то, что эндоскопическое стентирование пищевода является малоинвазивной процедурой, оно не связано с уменьшением частоты повторных хирургических вмешательств [36].

У больных с небольшими дефектами пищевода и без инфекционных осложнений описаны случаи использования эндоскопических клипс [46]. Малый опыт применения данной методики на сегодняшний день делают невозможным оценку ее эффективности, безопасности и широкое внедрение.

Появление в последние годы новых эндоскопических методик лечения СБ представляет для клиницистов большой интерес. Так, например, эндоскопическая вакуумная терапия (ЭВТ), изначально применяемая при лечении параректальных абсцессов после операций на прямой кишке, стала успешно использоваться во всем мире при несостоятельности анастомозов верхних отделов пищеварительного тракта.

Методика ЭВТ заключается во внутрипросветной установке в пищевод вакуумной аспирационной системы со специальной пористой губкой на конце и создании локального разрежения давления. Отрицательное давление в раневом покрытии позволяет удалять раневой секрет, устранять отек тканей, способствует притоку крови, формированию грануляций и заживлению раны [48]. Впервые данную методику у пациентов с СБ применил Loske G. [49] еще в 2010 году. Малоинвазивность, относительная техническая простота, а также эффективность ЭВТ при разрывах пищевода подтверждаются рядом исследований [50, 51], что делает ее выгодной альтернативой уже имеющимся методам лечения.

По данным исследования Tellechea JI. [47], клиническая эффективность различных эндоскопических методик лечения СБ достигает 85%, а выживаемость при их комбинациях с хирургическими методами лечения приближается к 100%.

В литературе описан случай успешного закрытия пищеводно-плеврального свища при СБ с помощью зонда Блэкмора без последующего ушивания дефекта стенки пищевода, однако, такие случаи являются скорее казуистическими [34].

В представленном нами клиническом наблюдении использование КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастированием позволило заподозрить СБ и избежать возможных осложнений при ФЭГДС как первичной диагностической процедуре.

Несмотря на время, прошедшее от появления у пациента клинических симптомов, хирургическое вмешательство в объеме ушивания дефекта пищевода и неполной фундопликацией с последующим адекватным дренированием и длительной вакуумной аспирацией из средостения в нашем наблюдении оказалось достаточным и эффективным. Потребности в повторных операциях и санациях не было. Использование антибиотиков широкого спектра действия с самого начала диагностики СБ, позволило избежать инфекционных осложнений в послеоперационном периоде. Раннее возобновление энтерального питания в данной ситуации, вероятно, также послужило основой нормализации пассажа по ЖКТ, естественной микрофлоры и быстрому восстановлению трофики тканей в области ушитого дефекта пищевода.

Заключение

Ранняя диагностика и лечение СБ является сложной клинической задачей, поиск решения которой должен осуществляться мульти-дисциплинарной командой (хирург, рентгенолог, эндоскопист, анестезиолог-реаниматолог, физиотерапевт). Специалистам, занимаю- щимся этой проблемой, необходимы совместные усилия для проведения многоцентровых, рандомизированных исследований и разработки клинических рекомендаций, что позволит систематизировать накопленный опыт и улучшить результаты лечения пациентов с данной патологией.