Система оценки степени выраженности диспластических изменений тазобедренного сустава у детей раннего возраста

несоответствие тазового и бедренного компонентов сустава, мышечный дисбаланс и другие диспласти-ческие факторы способствуют формированию «пре-артрозного» сустава с нарушением конгруэнтности его поверхностей, биомеханического равновесия и функциональных расстройств [4]. Профилактической мерой развития диспластического коксартроза является только своевременное адекватное хирургическое вмешательство [5].

При изучении литературы не найдены информационные источники, описывающие выбор тактики хирургического лечения у конкретных детей с определенным типом дисплазии.

Цель: персонализировать выбор метода лечения детей 1–3 лет с дисплазией ТБС с учетом комплекса патологических изменений в суставе путем разра-

Таблица 1

Распределение пациентов с дисплазией тазобедренных суставов по группам в зависимости от степени выраженности диспластических изменений

Степень выраженности дисплазии ТБС Возраст (1–3 года) Количество детей/количество суставов Абс. % I (легкая) 28/33 34,1/29,2 II (умеренная) 31/42 37,8/37,1 III (выраженная) 23/38 28,1/33,7 Итого 82/113 100/100 ботки программы для электронно-вычислительных машин (ЭВМ).

Материал и методы . В основу исследования положен анализ диспластических изменений ТБС у 82 детей (113 суставов) в возрасте от 1 года до 3 лет, средний возраст 2,3±0,8 года (22,8±4,3 месяца). Все пациенты находились на лечении в детском травматолого-ортопедическом отделении НИИТОН СГМУ с 2011 по 2017 г. Исследование проводилось при получении информированного согласия родителей ребенка в соответствии со статьей 32 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, гарантирующей соблюдение врачебной тайны. Результаты исследований сравнивали с аналогичными показателями 32 детей без признаков дисплазии ТБС.

Детям проведен комплекс обследования, включающий клинический (жалобы, анамнез, характер боли, походки, объем движений в ТБС, наличие и выраженность симптома Дюшена — Тренделенбурга), рентгенологический и электрофизиологический методы (электромиография (ЭМГ) и электронейромиография (ЭНМГ)) [5].

На рентгенограммах определяли угловые параметры ТБС: угол Виберга (УВ), угол Шарпа (УШ), ацетабулярный угол (АУ), шеечно-диафизарный угол (ШДУ), угол антеверсии шейки бедренной кости (АтШ), угол вертикального соответствия (УВС) [6, 7].

После обследования детей в баллах (от 1 до 3) определяли степень выраженности симптомов (легкая — I, умеренная — II, выраженная — III) и определяли тактику ведения пациентов.

Для объективизации оценки степени выраженности патологических изменений в ТБС у детей с дисплазией предложена балльная система оценки с учетом возраста и комплекса клинических, лучевых и инструментальных методов исследования (Программа для ЭВМ №2016610621, 2016 г.).

У детей 1–3 лет степень диспластических изменений определяется по программе при оценке 13 пунктов диагностических критериев: интенсивность боли (при нагрузке — 1, периодические — 2, постоянные — 3 балла); объем движений в ТБС (избыточная ротация — 1, ограничение отведения — 2, избыточная ротация и ограничение отведения — 3 балла); симптом Тренделенбурга (слабо положительный — 1, положительный — 2, резко положительный — 3 балла); походка (с ротацией стоп вовнутрь — 1, с ротацией стоп вовнутрь и незначительной хромотой — 2, с ротацией стоп вовнутрь и выраженной хромотой — 3 балла; АУ (26–30° — 1; 31–35° — 2; >30° — 3 балла); ШДУ (146–154° — 1; 155–160° — 2; >160° — 3 балла); УВ (20–16° — 1; 15–11–2; <11–3 балла); УВС (50– 55° — 1; 56–60° — 2; >60° — 3 балла); АтШ (35–45–1; 46–55° — 2; >50–3 балла); ЭМГ большой ягодичной мышцы (499–400–1; 399–200–2; <200–3 балла); ЭМГ средней ягодичной мышцы (399–300–1; 299–200–2; <200–3 балла); ЭНМГ (5–4–1; 4–3–2; <3–3 балла).

Статистическую обработку материала проводили с применением пакета прикладных программ Statistica 10,0. Данные представлены амплитудой (А — min, max), средней арифметической (М), стандартным отклонением (SD), медианой (Ме), межквартильным размахом [25%; 75%]. Определяли коэффициент вариации (Cv%), как меру относительного разброса случайной величины, показывающую, какую долю среднего значения этой величины составляет ее средний разброс. При Cv%<10% выборка вариабельна слабо, Cv%=10-20% — средне, Cv%>20% — сильно. Проверку на нормальность проводили с применением критерия Шапиро — Уилка, при распределении, приближающемся к нормальному, для определения статистически значимых различий использовали критерий Стьюдента, Вилкоксона независимо от типа распределения. Различия считали статистически значимыми при 95%-ном пороге вероятности.

Результаты . Легкая степень (I) дисплазии ТБС у детей 1–3 лет определяется при оценке состояния в 5–13 баллов, умеренная (II) в 14–26 баллов, выраженная (III) в 27–39 баллов (табл. 1).

C легкими диспластическими изменениями ТБС (I) было 28 детей (33 сустава), с умеренными (II) 31 (42 сустава) и с выраженными (III) 23 (38 суставов).

Из 28 детей с легкими диспластическими изменениями боли при нагрузке отмечались у 22 детей (78,6%), у 6 детей (21,4%) боли были периодическими. Из 31 пациента с умеренными диспластически-ми изменениями боль при нагрузке отмечалась у 12 детей (38,7%), у 18 детей (58,1%) боли были периодическими и у одного ребенка (3,2%) боль носила постоянный характер. Из 23 детей с выраженными диспластическими изменениями боль при нагрузке отмечалась у 5 пациентов (21,7%), у 17 детей (73,9%) боли были периодическими и также у одного ребенка (4,4%) боль была постоянной (табл. 2).

У пациентов с легкими диспластическими изменениями ТБС клинические проявления носили «смазанный» характер и могли только косвенно свидетельствовать о наличии патологии в ТБС. В то же время выявленные симптомы являлись показанием к назначению тщательного инструментального обследования и решению вопроса о дальнейшей тактике лечения. У детей с умеренными диспластическими изменениями степень тяжести клинических проявлений диспластичных изменений в суставах нарастает. При выраженных диспластических изменениях возникающий болевой синдром является одним из тревожных симптомов, свидетельствующих о возможном развитии дегенеративно-дистрофических изменений

Таблица 2

Клинический симптом	Выраженность симптома	Степень дисплазии (количество детей, абс.)
		I	II	III
	Боли при нагрузке	22	12	5
Боль в ТБС	Боли периодические	6	18	17
	Боли постоянные	-	1	1
	Избыточная ротация	22	9	7
Объем движений в ТБС	Ограничение отведения	5	16	14
	Избыточная ротация и ограничение отведения	1	3	4
	Слабоположительный	18	10	7
Симптом Тренделенбурга	Положительный	7	18	18
	Резко положительный	-	-	1
	Ротация стоп вовнутрь	20	15	9
Походка	Ротация и хромота	4	17	14
	Ротация и выраженная хромота	-	1	2

Выраженность клинических симптомов у детей с различной степенью дисплазии ТБС

в компонентах ТБС. В 70% случаях отмечается тяжелое клиническое течение заболевания, которое требует тщательного обследования пациента и решения вопроса о выборе тактики хирургического лечения.

Угол Виберга, характеризующий степень дисплазии крыши вертлужной впадины (ВВ) или смещение головки бедренной кости (БК) относительно ВВ, в норме без признаков дисплазии ТБС составляет 24,5° [22,0; 28,0°], А=21,0–30,0°, при легкой степени дисплазии уменьшается на 67,4% — до 19,5°; при умеренной на 46,9% — до 13,0°; при выраженной на 67,4% — до 8,0°, различия статистически значимы (р<0,05).

Изменчивость угла Виберга средняя, в группе сравнения коэффициент вариации составляет 13,3% и увеличивается пропорционально нарастанию дис-пластических явлений до 21,2% в группе с выраженными нарушениями.

Угол Шарпа, напротив, с нарастанием диспла-стических изменений в ТБС увеличивается от 45,5º у детей группы сравнения [44,0; 48,0º], А=43,0–49,0º до 52,0° (на 12,5%) в группе с легкими диспласти-ческими изменениями; до 58,0° (на 21,6%) в группе с умеренными и до 63,0° (на 27,8%) в группе с выраженными диспластическими изменениями в ТБС (табл. 3, рис. 1).

Таблица 3

Параметр	Группа	Min	Max	М	SD	Me	25%	75%	Cv%	Р 1	Р 2
	N	21,0	30,0	26,5	3,3	24,5	22,0	28,0	13,3	<0,05	-
	I	16,0	24,0	22,8	2,8	19,5	17,0	20,0	14,3	<0,001	<0,001
Угол Виберга	II	8,0	19,0	16,2	2,3	13,0	11,0	15,0	17,4	<0,001	<0,001
	III	2,0	14,0	7,1	1,7	8,0	5,0	10,0	21,2	<0,001	<0,001
	N	43,0	49,0	46,4	2,0	45,5	44,0	48,0	4,4	<0,05	-
	I	50,0	55,0	52,8	1,9	52,0	51,0	54,0	3,6	<0,001	<0,001
Угол Шарпа	II	56,0	65,0	60,9	2,3	58,0	57,0	60,0	4,0	<0,001	<0,001
	III	60,0	70,0	67,7	2,8	63,0	62,0	65,0	4,3	<0,001	<0,001
	N	20,0	25,0	16,6	1,8	22,5	21,0	24,0	7,8	<0,05	-
Ацетабулярный	I	21,0	30,0	23,9	2,6	27,0	22,0	28,0	9,6	<0,001	<0,001
угол	II	25,0	35,0	28,1	2,9	33,0	31,0	34,0	9,1	<0,001	<0,001
	III	31,0	45,0	41,1	3,2	40,0	38,0	41,0	8,1	<0,001	<0,001
	N	130,0	145,0	128,4	5,0	137,5	133,0	141,0	3,6	<0,05	-
Шеечно-	I	136,0	154,0	142,9	6,0	148,5	140,0	151,0	4,1	р<0,05	р<0,05
диафизарный угол	II	148,0	165,0	148,8	3,7	157,0	155,0	160,0	2,4	р<0,05	р<0,05
	III	151,0	170,0	154,2	4,8	162,0	160,0	164,0	3,0	<0,001	р<0,05

					Окончание табл. 3
Параметр	Группа	Min	Max	М	SD	Me	25%	75%	Cv%	Р 1	Р 2
	N	76,0	86,0	88,1	4,0	78,5	77,0	84,0	5,0	<0,05	-
Угол вертикаль-	I	68,0	78,0	74,4	2,6	72,0	71,0	74,0	3,7	<0,001	<0,001
ного соответствия	II	64,0	71,0	68,7	1,7	67,0	66,0	68,0	2,5	<0,001	<0,001
	III	58,0	64,0	63,7	1,8	62,0	61,0	63,0	3,0	<0,001	<0,001
	N	16,0	34,0	23,1	1,7	24,0	18,0	30,0	7,1	<0,05	-
Угол	I	32,0	45,0	36,6	3,9	38,0	35,0	42,0	10,2	<0,001	<0,001
антеверcии шейки	II	43,0	60,0	48,7	5,7	51,0	48,0	54,0	11,2	<0,001	<0,001
	III	58,0	70,0	69,5	5,5	62,0	60,0	65,0	10,5	<0,001	<0,001

Примечание:P1 — различия параметров в исследуемых группах по сравнению с нормой; Р2 — межгрупповые различия, через дробь — различия между I и II, а также I и III группами.

Изменчивость рентгенологических признаков в норме и при различной степени выраженности диспластических изменений тазобедренного сустава детей 1–3 лет

Диаграмма размаха для нескольких переме»мых

Медиана; Прямоуголымк; 25%-75%; Отрезок: Размах без выбр.

□ Медиана

D25%-75% I Размах без выбр.

О Выбросы

■ Крайние точки

Рис. 1. Угол Виберга ( 1 ) и угол Шарпа ( 2 ) у детей 1–3 лет в зависимости от степени выраженности диспластических изменений ТБС

Ацетабулярный угол в норме (N) у детей 1–3 лет составляет 22,5° [21,0; 24,0°], А=20,0–25,0°. В зависимости от выраженности диспластических изменений АУ статистически значимо увеличивается до 27,0° (на 16,7%) в группе с легкими диспластическими изменениями, до 33,0° с умеренными (на 31,8%) и до 40,0° с выраженными (на 43,8%) диспластическими нарушениями в ТБС (р<0,05). Вариабельность признака АУ ниже средней, Cv% находится в пределах от 7,8 до 9,6%, что говорит об однородности совокупности по данному признаку.

В группе сравнения (N) ШДУ составил 137,5º [133,0; 141,0º], А=130,0–145,0º, при увеличении степени выраженности диспластических изменений проксимального конца БК увеличивается ШДУ на 7,4% в I группе (Ме=148,5°), на 12,4% во II группе (Ме=157,0°) и на 15,1% в III группе (Ме=162,0°). Различия статистически значимы в исследуемых группах по сравнению с нормой, межгрупповые различия также статистически значимы (р<0,05). ШДУ обладает низкой изменчивостью, коэффициент вариации находится в диапазоне от 2,4 до 4,1%, что свидетельствует об однородности совокупности по данному признаку.

Относительно высокие цифры ШДУ подтверждают значительные диспластические изменения проксимального отдела БК на фоне слабости мышечного компонента, поскольку формирование coxa valga на- прямую зависит от биомеханической неадекватности рычагов сил приводящих мышц, прямой мышцы бедра, ягодичных мышц и силы тяжести (рис. 2).

Угол отклонения шейки БК от фронтальной плоскости (плоскости ориентации мыщелков БК) — ан-теверсия шейки БК (АтШ) в группе детей без дисплазии ТБС составляет 24,0º [18,0; 30,0º], А=16,0–34,0º. В исследуемых выборках угол составляет: в I группе 38,0º, во II группе 51,0º, в III группе 62,0º, что превышает значения АтШ в группе сравнения на 36,9; 53,0; 61,3% соответственно (р<0,05). Изменчивость признака низкая в группе сравнения (Cv=7,1 %), в исследуемых выборках средняя (Cv 10,2-11,2%).

Угол вертикального соответствия в группе сравнения составил 78,5º [77,0; 84,0º], А=76,0–86,0º. У детей с легкими изменениями в ТБС угол уменьшается на 8,3% (Ме=72,0°), в группе детей с умеренными изменениями на 14,7% (Ме=67,0°) и в группе детей с выраженными диспластическими изменениями в ТБС на 21,1% (Ме=62,0°), различия статистически значимы (р<0,05). Изменчивость признака низкая, коэффициент вариации не превышает 5,0% (рис. 3).

При оценке изменения антеверсии головки и шейки БК выявили три типа нарушения: 1) антеверсия головки и шейки БК в пределах 10° с инклинацией шейки БК кзади; 2) антеверсия головки и шейки БК с колебаниями в пределах 10–35° с передней, задней инклинацией; 3) антеверсия головки и шейки БК

Рис. 2. Ацетабулярный ( 1 ) и шеечно-диафизарный угол ( 2 ) у детей 1–3 лет в зависимости от степени выраженности диспластических изменений ТБС

о Выбросы о Медиана □ 25%-75%

Диаграмма размаха для нескольких перемен*»

Медим: Прямоугольник: 25%*75%: Отрезок: Размах без выбр.

Рис. 3. Угол антеверсии шейки бедренной кости ( 1 ) и угол вертикального соответствия ( 2 ) у детей 1–3 лет в зависимости от степени выраженности диспластических изменений ТБС

Диаграмма размаха для нескольких перемен*» Мед нэпа. Прямоугольна: 25%-75%; Отрезок: Размах без выбр

свыше 35° с различной инклинацией. У 39 пациентов констатировали нарушения антеверсии головки и шейки БК в пределах 10°, в то время как у остальных пациентов отмечали колебания антеверсии головки и шейки БК от 10 до 58°. Однако у 30 детей предел колебаний не выходил за 35°. Все показатели достоверно отличались от нормальных значений антевер-сии головки и шейки БК.

Электрофизиологическим методом обследованы 60 детей с дисплазией ТБС с оценкой следующих параметров до операции: амплитуда мышечного ответа (М-ответа), латентный период (ЛП) М-ответа, скорость проведения импульса по двигательным волокнам (СПИэфф) n. femoralis, n. tibialis, n. peroneus profundus. Сравнение проводили с общепринятыми показателями нормы ЭНМГ. Принимая во внимание важное значение нейромышечного компонента в развитии торсионно-вальгусных деформаций у детей, оценивали общие изменения при различной степени выраженности дисплазии ТБС.

У детей с дисплазией ТБС отмечали увеличение амплитуды и полифазности M-ответа n. tibialis, что свидетельствовало о значимой степени десинхронизации прихода импульсов к мышечным волокнам по аксонам и последовательность разрушения суммарного мышечного потенциала действия, т.е. начала демиелинизирующего процесса. Увеличение ЛП по n. tibialis говорило в пользу первично демиелинизирующего повреждения нервных волокон, также фиксировали значимое снижение СПИэфф по n. tibialis, что подтверждало природу первично демиелинизирующего повреждения волокон.

Подобная картина изменений характерна и для показателей n. peroneus profundus. М-ответ n. femoralis умеренно повышен, однако колебания значений его амплитуды статистически незначимы, что, возможно, связано с несколькими факторами: относительной «недлительностью» заболевания, вто-ричностью характера поражения, преобладанием нарушений функционального статуса в дистальных отделах нижних конечностей, хорошими компенсаторными возможностями крупного n. femoralis.

В зависимости от степени выраженности диспла-стических изменений в ТБС с помощью программы для ЭВМ предложены различные методы ведения пациентов данной категории. При легких диспласти-ческих изменениях (истинная торсионно-вальгусная деформация проксимального отдела БК с величиной ШДУ до 160° без явлений подвывиха при минимальных изменениях ВВ) большинству детей (28 детей) показано динамическое наблюдение, консервативное лечение и профилактика развития коксартроза.

31 ребенку с умеренной степенью выраженности дисплазии ТБС (подвывих, торсионно-вальгусная деформация проксимальных отделов БК с величиной ШДУ до 170° с умеренным дефицитом покрытия) выполнено оперативное вмешательство в виде корригирующей деторсионно-варизирующей межвертельной остеотомии с фиксацией Г-образной пластиной фирмы «SINTEZ» (США) и рассчитанной медиализацией дистального отдела БК. После операции ребенок получал курс физиотерапевтических процедур на ТБС, стимулирующих кровоснабжение сустава и обеспечивающих условия для регенерации костной ткани.

При выраженных изменениях в ТБС, сопровождающихся вывихом, торсионно-вальгусной деформацией проксимального отдела БК с величиной ШДУ до 170°, выраженным дефицитом ВВ, которые выявлены у 23 детей, выполняли сложное реконструктивное оперативное вмешательство: комбинацию операций остеотомии таза с межвертельной остеотомией.

При двустороннем поражении ТБС через два месяца пациента повторно госпитализировали и проводили аналогичную операцию на другой стороне с последующим удалением металлоконструкций с проксимальных отделов БК через 6 месяцев. Контрольный осмотр проводили через 1 и 3 года после операции.

Обсуждение . Нарушение биомеханики ТБС в результате дисплазии может привести к тяжелым нарушениям функции нижних конечностей, к инвалидизации как непосредственно с первых шагов ребенка, так и в более старшем возрасте [7]. Диспластичный ТБС характеризуется прежде всего инконгруэнтностью суставных поверхностей, т.е. неполным соответствием суставных поверхностей головки БК и полулунной поверхности ВВ [8]. При дисплазии радиус кривизны ВВ гораздо больше радиуса кривизны головки БК, площадь контакта суставных поверхностей уменьшается, нагрузка на ВВ значительно увеличивается, что в меньшей степени ограничивает подвижность в ТБС, приводит к функциональной перегрузке определенных частей сустава и снижает устойчивость сустава к физическим нагрузкам.

Лечение дисплазии ТБС у пациентов раннего детского возраста осуществляется консервативно с использованием функциональных устройств и физиотерапевтических методов [3, 8]. Но, несмотря на успешное консервативное лечение, 10-15% больных нуждаются в хирургическом пособии. По разным литературным данным, врожденные дефекты строения ТБС приводят к развитию диспластического коксар-троза в 40-87% случаев [9-11]. Вмешательство в старшем возрасте у ребенка снижает его эффективность ввиду грубой деформации элементов сустава и параартикулярных мышц, особенно при осложненных формах. Оптимальным возрастом для проведения операции считается 2–3-й годы жизни. Хирургическое лечение проводится с целью восстановления конгруэнтности суставных поверхностей, устранения нестабильности ТБС, полного восстановления функций конечности, профилактики осложнений и потери трудоспособности [9]. Выбор метода хирургического лечения зависит от характера деформации сустава. При ацетабулярном типе дисплазии больным осуществляют коррекцию формы и положения вертлужной впадины, при бедренном — изменяют пространственное расположение головки бедренной кости. В случае комбинированной дисплазии ТБС выполняют операцию сразу на обеих структурах.

Таким образом, нами предпринята попытка персонализации выбора метода хирургического лечения дисплазии ТБС, адекватного тяжести диспластиче-ских изменений элементов сустава и околосуставной области, документированная совокупностью определяемых параметров в виде систематизированного заключения с помощью разработанной программы для ЭВМ, что позволило оптимизировать работу по отбору пациентов для выполнения им высокотехнологичных оперативных вмешательств.

Заключение. Лечение детей с дисплазией ТБС зависит от степени выраженности диспластических изменений в суставе. Разработанная программа позволяет оперативно определить степень дисплазии при введении возраста ребенка и результатов клинического, рентгенологического, электрофизиологического и биомеханического обследования (легкая — I, умеренная — II, выраженная — III) и выбрать метод лечения пациентов.