Случай гипертоксической шизофрении у подростка

В статье описан казуистический случай гипертоксической (фебрильной) шизофрении, впервые в жизни остро развившийся у 17-летней девочки-подростка. В советское время активно проводилось изучение данной формы патологии, в частности в Московском НИИ психиатрии МЗ РСФР было развернуто отделение неотложной помощи для таких больных. Однако даже при адекватной терапии смертность таких больных превышала 50%. Информации о катамнестическом прослеживании выживших больных после приступа гипертоксической (фебрильной) шизофрении в литературе не имеется.

ОБСУЖДЕНИЕ КАЗУИСТИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

Алена С-а, 17 лет, поступила в Томскую клиническую психиатрическую больницу (ТКПБ) 16 мая 2016 г. по направлению диспансерного отделения, куда обратились ее родители в связи с необычным поведением дочери.

9 мая вместе с одноклассниками она ходила на «маевку», чтобы отдохнуть на природе недалеко от Томска. На следующий день (10 мая) в школе во время подготовки к годовой аттестации внезапно стала растерянной, побледнела, не отвечала на вопросы учителей и одноклассников. Говорила, что «не понимает, что происходит», жаловалась на «пустоту в голове». Отмечалась дрожь в руках и во всем теле. Родителей вызвали в школу, и они забрали девочку домой. Дома постоянно повторяла, что «не готова к аттестации», поэтому ее «выгонят из школы», была тревожна, плохо спала ночью. Спустя 2 дня (11 мая) утром родители вызвали бригаду

«скорой помощи», но врач, осмотрев больную, дал одну таблетку афобазола и сказал, что «это просто истерика, всё пройдет само собой, госпитализация не нужна».

• 12 мая родители вместе с девочкой обратились к невропатологу поликлиники по месту жительства, так как оставалась выраженная тревожность, высказывания о «неготовности к аттестации в школе», периодически отмечалась дрожь в руках и во всем теле. Выставлен диагноз «судорожный синдром неясного генеза», даны направления на параклинические исследования и назначены тералиджен и новопассит. Прием этих препаратов не снизил тревогу, беспокойство и волнение больной; более того, вечером 14 мая она совершила попытку выпрыгнуть в окно с 9-го этажа. К этому времени симптоматика значительно изменилась: последние две ночи вообще не спала, отказывалась от приема пищи, сбрасывала с себя одежду, истошно кричала, падала на пол, выгибалась всем телом, раскидывала руки в стороны. Речевому контакту была совершенно недоступна, не фиксировала взгляд на собеседнике. В таком состоянии была доставлена родителями в диспансерное отделение, в последующем помещена в стационар.

Психическое состояние при поступлении. Врач приемного покоя отметил нормальную температуру тела (36,6º), рост 159 см, вес 52 кг. Соматическая и неврологическая патология не выявлялись. Больная не отвечала на вопросы, нелепо улыбалась, глядя в сторону, несколько раз повторила слово «аттестация», растягивая звук «с»: аттес-с-с-с-тация. Несколько раз откидывалась на спинку стула, раски- дывала руки в разные стороны и застывала в такой позе. При попытке установить контакт с помощью письма охотно взяла в руки лист бумаги и авторучку, но на все вопросы в ответ писала повторяющиеся буквы или слоги. Вопрос (письменный): «Как тебя зовут?». Ответ: «CasCasAAX». Вопрос (письменный): «Зачем хотела выпрыгнуть в окно?». Ответ: «Хожо ж ж ж НААППГ».

В отделении у больной развилось психомоторное возбуждение на фоне аффекта страха: кричала, пыталась залезть под кровать, закрыть голову подушкой. Была фиксирована мягкими вязками. После фиксации находилась в постоянном движении, извивалась всем телом, выгибалась, опираясь на пятки и плечи, громко кричала. На задаваемые вопросы не отвечала, в ответ на просьбу открыть рот сжимала губы, сопротивлялась осмотру, не смотрела на врача и медсестер, иногда затихала и улыбалась, глядя в стену. Статус был квалифицирован как кататонический с мутизмом, негативизмом, аффектом тревоги и страха, импульсивным возбуждением и стереотипиями. Была выполнена инъекция реланиума (10 мг в/м), после которой больная лежала на кровати спокойно, отвернувшись к стене.

Через 2,5 часа пациентка вновь стала беспокойной, извивалась и выгибалась в постели, пыталась освободиться от фиксации. При попытке установить речевой контакт кивала в ответ на разные вопросы, давая противоречивые ответы. Неожиданно в ответ на вопрос «Чем любишь заниматься?» несколько раз подряд произнесла звук «Ф». Мать больной, находившаяся в это время в палате, объяснила, что она занимается фитнесом. Поставлена система с NaCl, KCl, витаминами В 1 и В 6 , глюкозой и реланиумом 2,0 внутривенно медленно.

После системы успокоилась, но через 2 часа вновь отмечалось хаотичное возбуждение в пределах постели: приподнималась на вязках, истошно кричала, пыталась сбросить с себя одежду. В связи с этим выполнена инъекция трифтазина (0,2 % – 4 мг) и реланиума (0,5 % – 10 мг). После чего до утра 17 мая оставалась в постели, была мутична и нега-тивистична к действиям персонала. Не питалась.

Невропатолог: неврологической очаговой симптоматики, менингеальных знаков не выявлено. Рекомендовано ЭЭГ, КТ или МРТ головного мозга.

Предварительный диагноз : острое преходящее психотическое расстройство при наличии ассоциированного стресса (F23.91). Дифференциальный диагноз с поражением головного мозга неуточнен-ным (G93.9).

Анамнез (со слов родителей). Наследственность психопатологически не отягощена. Мать работает экспертом в частной фирме, имеет высшее экономическое образование. Отец имеет среднее специальное образование, работает в торговой фирме. Больная родилась вторым ребенком из трёх детей в полной, вполне благополучной семье. Старший брат 27 лет получил высшее образование, работает по специальности, имеет семью. Младшая сестра в 2014 г.

лечилась у психиатров по поводу психических расстройств в связи с системной красной волчанкой. Росла здоровым, физически крепким ребенком, редко болела. Была активной и общительной еще в дошкольном возрасте. В школе училась только на «отлично», поддерживала близкие дружеские отношения с двумя одноклассницами. Тщательно готовилась к занятиям, переживала, что может получить другую оценку, кроме пятерки. Любила выступать перед аудиторией – пела, танцевала – окончила 7 классов музыкальной школы по классу хореографии. Последние два года увлеклась фитнесом. Решила закончить школу с золотой медалью и поступить в Академию МВД, как героиня телевизионного сериала.

Много и упорно занималась, в 2015 г. в связи с повышенной утомляемостью обследовалась у эндокринолога. Выявлен повышенный уровень ТТГ (4,3 мкМЕ/л), кортизола (8,2 нмоль/л). В течение нескольких месяцев принимала назначенный врачом йод-баланс (сведения из амбулаторной карты).

Аллергических реакций, хронических соматических, тяжелых инфекционных заболеваний никогда не было. Родители подтвердили, что резкое изменение поведения девочки произошло 10 мая: «Мы приехали в школу по звонку учительницы и не узнали свою дочь».

Заключение обзорной рентгенограммы (17 мая): легочная ткань без очагово-инфильтративных изменений. Патологии органов грудной клетки не определяется. Для исключения острого нарушения мозгового кровообращения по согласованию с заместителем главного врача ОКБ больная была доставлена в приемный покой ОКБ, осмотрена невропатологом и нейрохирургом, выполнена КТ головного мозга. Сосудистая патология исключена. В этот же день у пациентки впервые зафиксирована субфебрильная температура: 37,2-37,4º.

Результаты клинических анализов (18 мая) почти все соответствовали нормативным показателям. ОАК: лейкоциты – 8,7, эритроциты – 4,59, гемоглобин – 136, гематокрит – 39,5, тромбоциты – 268, лимфоциты – 17,9, нейтрофилы – 72,8, моноциты – 11,1, эозинофилы – 0,4, базофилы – 0,5, СОЭ – 5. Исследование крови на антитела к токсоплазме, цитомегаловирусу, вирусу простого герпеса и на боррелиоз – отрицательные результаты. Однако положительный результат ИФА на клещевой энцефалит, а также повышение АСТ до 59,6–87,5 Е/л.

Состоялся консилиум с участием представителя кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии СибГМУ, невропатолога, инфекциониста, терапевта под председательством заместителя главного врача ТКПБ. Большинство специалистов высказались за дополнительное обследование пациентки в условиях инфекционного отделения городской больницы № 3, куда она была переведена с предварительным диагнозом «Менингоэнцефалит неуточненной этиологии». Однако уже тогда на консилиуме впервые было высказано мнение, что у больной разворачивается приступ фебрильной (гипертоксической) шизофре- нии, так как ее состояние 18 мая характеризовалось нарастающей кататонической симптоматикой с дезориентировкой и, возможно, онейроидными переживаниями, хаотичным возбуждением в пределах постели, негативизмом, мутизмом, стереотипиями, отказом от пищи на фоне субфебрильной температуры.

В инфекционном отделении горбольницы № 3 пациентка находилась с 18 по 31 мая 2016 г. Вначале психическое состояние характеризовалось хаотичным возбуждением в пределах постели со стереотипными выкриками, оперкулярными движениями губ, однако уже 26 мая клиническая картина соответствовала субступору, а затем ступору. Анализы на клещевой энцефалит, цитомегаловирусную инфекцию, вирус Эпштейна-Барра, вирус простого герпеса, системную красную волчанку, боррелиоз, Neisseria meningitis дали отрицательные результаты. Анализ спинно-мозговой жидкости не выявил отклонений от нормы. Проводилась антибиотико- и гормонотерапия, принимала сердечно-сосудистые средства, внутривенно вводились питательные смеси, так как больная самостоятельно не питалась. В связи с подозрением на системную красную волчанку, которой страдает родная сестра больной, с 26 по 29 мая проводилась пульсотерапия солу-медролом. 29 мая у больной развилась дыхательная недостаточность, в связи с чем была переведена на искусственную вентиляцию легких. Повторный анализ на токсоплазмоз оказался положительным, и 31 мая больная переведена в отделение реанимации ОГАУЗ Томской областной клинической больницы с диагнозом «Острый токсоплазмоз, генерализованная форма с поражением ЦНС. Не исключена гипертоксическая шизофрения».

Больная поступила в отделение реанимации ТОКБ в состоянии крайней степени тяжести: дыхание через интубационную трубку мобильного аппарата ИВЛ, АД 70/40 мм рт.ст. на фоне применения вазопрессоров, питание через зонд.

Диагноз: отек головного мозга, нижнедолевая пневмония, сепсис.

Повторный анализ по cito не подтвердил диагноза «токсоплазмоз». 2 июня наложена трахеостома. Нарастание уровней КФК и КФК-МВ с одновременным снижением уровня белка (56) и альбуминов (34) связано с развитием миокардита. Проведена заместительная иммунотерапия препаратами иммуноглобулина, гемофильтрация. В связи с нестабильной гемодинамикой длительное время применялись мезатон, дофамин. По поводу лечения пневмонии проводилась длительная антибактериальная терапия. 15 июня выявлено осложнение в виде острого флеботромбоза глубоких вен бедра и голени слева, 24 июня – острый флеботромбоз подключичной вены слева, пролежни затылочной и пяточной областей. На фоне проводимой терапии появилась положительная динамика – купирован отек головного мозга, пневмония. 15 июля отключена от аппарата ИВЛ, дыхание через стому. Начала контактировать с окружающими.

Психический статус : амнезия болезненного периода, начиная с последнего дня занятий в школе, астенический синдром со слабодушием и тревогой. Переведена в неврологическое отделение, передвигается с помощью родственников из-за моторно-сенсорной полинейропатии нижних конечностей, двустороннего пареза разгибателей стопы. У пациентки развился посттрахеостомический стеноз, проведено бужирование трахеи, трахеопластика, стентирование силиконовой трубкой. Длительное время проводилось лечение пролежней. Выписана 12 августа в удовлетворительном состоянии: передвигается самостоятельно, парез стоп, пролежни регрессировали.

В связи с одышкой 21 сентября госпитализирована в хирургическое отделение, проведена операция. 19 января 2017 г. вновь госпитализирована в хирургическое отделение по поводу одышки. Выполнено бужирование рубцовых стриктур трахеи.

Посещает школу с 1 сентября 2016 г. – дублирует 10-й класс.

Психический статус на 24 мая 2017 г.: к психиатрам после выписки из ТОКБ не обращалась. Эмоционально адекватна, не хочет вспоминать о перенесенном заболевании, осторожно спрашивает: «А это не может повториться?». Учится только на «хорошо» и «отлично», отказалась от намерений поступить в высшую школу МВД, хочет стать биологом. Со слов родителей, стала значительно спокойней, нет прежнего упрямства и проявлений перфекционизма. Поддерживает дружеские отношения с двумя прежними подругами. Психических расстройств не выявлено.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В приведенной выше информации, на наш взгляд, есть два удивительных момента. Первое – это практическое выздоровление пациентки после приступа гипертоксической шизофрении. Один из авторов публикации за 43 года врачебной практики был свидетелем смерти 5 больных с этой патологией, своевременно переведенных из психиатрической больницы в реанимацию. Второе – это крайнее недоверие, скептическое отношение врачей соматических специальностей к диагнозу фебрильной (гипертоксической) шизофрении, хотя еще в 1987 г. Министерство здравоохранения СССР выпустило методические рекомендации по диагностике и лечению этой формы патологии [3]. Конечно, выраженные трудности для клинициста представляет интерпретация иммунологических анализов (клещевой энцефалит, токсоплазмоз), которые дают противоречивые результаты. Однако еще в двух классических монографиях отечественных авторов [5, 7] указано, что при фебрильной шизофрении поражаются все системы жизнеобеспечения организма, в том числе иммунная. Интересно, что в переводных англоязычных руководствах по психиатрии гипертоксическая (фебрильная) шизофрения даже не упоминается [1, 2, 4, 6], хотя сегодня достаточно полную информацию о клинике и лечении этого заболевания можно без труда найти в Интернете [8].