Случай ранней диагностики острого тромбоза верхней брыжеечной артерии

«Сильная боль в животе, не соответствующая находкам при обследовании, – повод подумать об остром нарушении мезентериального кровообращения».

Моше Шайн

Острая мезентериальная ишемия – угрожающее жизни сосудистое заболевание, дающее весьма высокую летальность (до 80%), при этом часто требуется немедленное хирургическое лечение в условиях специализированного многопрофильного стационара.

Тромбоз мезентериальных сосудов встречается чаще, чем эмболия, причем тромбоз может быть в форме тромбоза артерий или вен, а также сочетанного тромбоза артерий и вен. Это заболевание протекает довольно тяжело. Эмболии и тромбозы брыжеечных сосудов являются печальной привилегией пожилого возраста, часто заболевают люди среднего возраста. Многообразие различных видов нарушения кровообращения кишечника предопределяет экстренную тромбэктомию. Если состояние больного позволяет, показана срочная лапаротомия под эндотрахеальным наркозом. Но важно иметь ввиду, что среди заболеваний, на фоне которых возникает тромбоэмболия мезентериальных сосудов, по частоте на первом месте находится атеросклероз, на втором – рак и на третьем – пороки сердца, инфаркт миокарда, тромбоваскулярные поражения печени и портальной системы. Как правило, такие больные поступают с сопутствующей патологией, в анамнезе этих больных удается установить перенесенные заболевания сердца и сосудов, связанные с атеросклерозом (76,6%), тромбозы магистральных сосудов нижних конечностей (12%), пороки сердца (11%), гипертоническую болезнь (8%). У таких больных назначается парентеральная (в периферические вены) антикоагулянтная и фибринолизирующая терапия. В ранних стадиях заболевания до развития тотального тромбоза это дает положительный эффект.

Ранняя диагностика и своевременное оперативное вмешательство, восстанавливающее мезентериальный кровоток, могут предотвратить некроз кишки и смерть пациента. Приведенное клиническое наблюдение – случай ранней диагностики синдрома острой мезентериальной ишемии у пациентки, находящейся на лечении в ГКБ № 61 и 57 ДЗ г. Москвы.

Клиническое наблюдение

Пациентка Ч., 67 лет, поступила в экстренном порядке в общехирургическое отделение ГКБ № 61 с жалобами на боли в животе без четкой локализации, тошноту, однократную рвоту желудочным содержимым, общую слабость. Вышеуказанные жалобы появились за 2 часа до поступления, на фоне относительного благополучия. После появления болей пациентка также отмечала двукратный кашицеобразный стул, коричневого цвета, без патологических примесей. Подобный приступ абдоминальных болей был около полугода назад, по поводу чего больная находилась на лечении в хирургическом стационаре г. Москвы, где была обследована. Боли в животе стихли на фоне спазмолитиков и пациентка была выписана с диагнозом кишечная колика. В анамнезе у больной имеется сочетанный митральный порок сердца, постоянная форма фибрилляции предсердий (антикоагулянты не принимала).

При осмотре обращали на себя внимание беспокойство пациентки и сильные нелокализованные боли при абсолютно мягком и не реагирующем на пальпацию животе.

Кроме того, отмечались аритмия и лейкоцитоз до 22,5 тыс. без изменения лейкоцитарной формулы. Остальные лабораторные показатели и результаты вспомогательных методов обследования (ЭГДС, УЗИ брюшной полости, обзорная рентгенография органов грудной клетки, брюшной полости) были в норме.

Синдром неидентифицированных абдоминальных болей был расценен как мезентериальная ишемия без показаний к экстренному оперативному лечению. С момента поступления проводилась спазмолитическая, вазопротекторная (трентал), антибактериальная, антикоагулянтная терапия (гепарин 20 тыс. ЕД в сутки). На фоне проводимого лечения через 5 часов от момента поступления боли в животе полностью стихли, лейкоциты крови снизились до 14,8 тыс. Пациентка в течение суток наблюдалась в хирургическом отделении, боли в животе не возобновлялись. Учитывая сопутствующую кардиальную патологию, больная была переведена в относительно удовлетворительном состоянии в кардиологическое отделение для дальнейшего лечения.

Через 3 часа от момента перевода в отделении кардиологии у больной вновь появились нелокализованные боли в животе. В экстренном порядке была выполнена МСКТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастным усилением. При внутривенном контрастировании в артериальную фазу в верхней брыжеечной артерии, ниже отхождения тощекишечной артерии, отмечено наличие пристеночного тромба на протяжении 35 мм, перекрывающего просвет брыжеечной артерии на 2/3 ее диаметра. Дистальнее кровоток прослеживался (рис. 1, 2).

Пациентка незамедлительно была переведена в отделение общей хирургии ГКБ № 57.

Выполнена селективная верхняя мезентерикография (рис. 3), при которой в среднем сегменте артерии верифицированы выраженные тромботические массы. Произведена эндоваскулярная операция – реолититическая тромбэктомия с использованием аппарата AngioJet и стентирование верхней брыжеечной артерии.

Выполнение данной процедуры предусматривает проведение коронарного проводника 0,014ʹʹ через тромбированный сегмент артерии, далее – специального трехпросветного катетера, через который фракционно через канал катетера в тромботические массы с большой скоростью вводится физиологический раствор. Создаваемые вихревые

Рис. 1. МСКТ-ангиография, артери- Рис. 2. МСКТ-ангиография артериаль- Рис. 3. Исходная верхняя мезен- Рис. 4. Артериограмма после альная фаза. В верхней брыжеечной ная фаза. Пристеночный тромб в верх- терикография. В средней трети реолитической тромбэктомии артерии ниже отхождения тощекишеч- ней брыжеечной артерии на уровне – выраженные тромботические (AngioJet) стентирования ствола ной артерии отмечено наличие присте-                тела LIII                          массы              верхней брыжеечной артерии ночного тромба на протяжении 35 мм, перекрывающего просвет брыжеечной артерии на 2/3 ее диаметра

потоки с отрицательными зонами давления создают условия для аспирации крови с тромбами через другой канал катетера в экстракорпоральный блок.

Процедура была закончена имплантацией в верхнюю брыжеечную артерию коронарного стента GENOUS 3,5/33,0 mm ввиду выраженного остаточного стеноза и неровностями контуров артерии в зоне ее поражения. Получен хороший ангиографический и клинический результат (рис. 4). Несмотря на проводимую в послеоперационном периоде антикоагулянтную терапию низкомолекулярными гепаринами в лечебной дозе, у пациентки сохранялся абдоминальный болевой синдром. На 4 сутки после эндоваскулярной операции выполнена диагностическая лапароскопия, диагностирован некроз 70 см тонкой кишки, лапаротомия резекция некротизированного участка кишки проксимальнее стентированной артерии. На следующий день – программная релапаротомия, энтеростомия конец в конец. Послеоперационный период протекал с длительным парезом кишечника, явления пареза разрешены консервативно. На 25 сутки стационарного лечения больная выписана домой в удовлетворительном состоянии. Через месяц после выписки пациентка осмотрена, жалоб не предъявляет, социально активна.

Обсуждение

История изучения синдрома абдоминальной ишемии начинается с XIX века, когда Despre (1834) в своем сообщении описал клиническую картину инфаркта кишечника с его предшествующей ишемией [5, 6]. Шли годы и века, происходило развитие науки и техники, однако и по сей день данная патология относится к ряду тяжелейших заболеваний, с которыми приходится сталкиваться хирургу в своей практической деятельности, и сопровождается в настоящее время крайне высокой летальностью (67–92%) [9, 12].

Среди практикующих хирургов до настоящего времени бытует мнение относительно острого нарушения мезентериального кровообращения: «Если у больного развился мезентериальный тромбоз, то шансов на выздоровление практически нет». Эта точка зрения, безусловно, имеет определенные основания, однако, не всегда соответствуют действительности [6]. Если анализировать отчеты хирургических стационаров общего профиля, то доля пациентов с острыми нарушениями мезентериального кровообращения составляет 0,1–0,39% [1]. В то же время хорошо известно, что этих больных госпитализируют с подозрением на различные иные заболевания в отделения терапевтического профиля. Существование такого мнения обусловлено, в первую очередь, поздней диагностикой.

Нередко используемый хирургами такой метод постановки диагноза в неясной ситуации, как динамическое наблюдение, не только не позволит помочь в диагностике острой мезентериальной ишемии, а может лишить пациента последнего шанса на жизнь. Ведь необратимые изменения стенки кишки наступают уже через 6–8 часов от начала заболевания. Из этого следует вывод, только ранняя диагностика заболевания может спасти жизнь пациента [2, 4].

Острая мезентериальная ишемия может быть окклюзивной и не окклюзивной, в зависимости от этиологического фактора. Основываясь на природе обструкции, различают несколько артериальных форм. Кроме того, различают артериальную и венозную обструкцию. Эмболия мезентериальных артерий встречается 40–50% случаев [1, 3, 7, 11]. Основные заболевания, при которых происходит формирование тромбоэмболов в левых отделах сердца и аорте – врожденные и приобретенные пороки сердца, инфаркт миокарда, нарушения сердечного ритма, аневризмы сердца и аорты, атеросклеротические поражения сердца и сосудов. Инфаркт кишечника чаще всего развивается при эмболии устья или ствола верхней брыжеечной артерии. Большая частота эмболии верхней брыжеечной артерии по сравнению с нижней (в 20–40 раз) объясняется высоким расположением сосуда, острым углом отхождения от аорты, большим диаметром просвета [3, 9].

Клинические проявления в первую очередь зависят от вида нарушения мезентериального кровообращения, распространенности поражения и стадии заболевания. Наиболее яркую и характерную клиническую картину наблюдают при остром нарушениях артериального мезентериального кровообращения, особенно при эмболии, которую и считают самой частой причиной заболевания. Боли в животе – основной и наиболее яркий симптом заболевания. Обращает на себя крайне беспокойное поведение больного, стоны, крики. В стадии ишемии характерна локализация болей в эпигастральной области, что связано с раздражением солнечного и верхнее сплетений. В последующем боли распространяются в район месторасположения пораженной кишки. Несоответствие между выраженным болевым синдромом и отсутствием перитонеальной симптоматики на этой стадии выступают предпосылкой для диагностических ошибок. Общепринятые лабораторные тесты в диагностике инфаркта кишечника играют вспомогательную роль. Наиболее значимо число лейкоцитов. Гиперлейкоцитоз может быть патогномоничным признаком острой мезентериальной ишемии, не характерный ни при одном другом остром заболевании органов брюшной полости [3, 8, 10].

Диагностика острых нарушений мезентериального кровообращения должна проводиться с использованием ангиографического исследования – мезентериальной ангиографии [12].

Заключение

Острая мезентериальная ишемия – не часто встречаемое, но тяжелое заболевание, которое зачастую заканчивается неблагоприятным исходом. В 21 веке – в веке миниинвазивной хирургии, ранняя и своевременная постановка диагноза может не только спасти жизнь пациента, но и избежать объемных хирургических вмешательств. КТ брюшной полости с внутривенным контрастированием в условиях непрофильного стационара является доступным неивазивным методом ранней диагностики острой мезентериальной ишемии.