Сочетание негативизма и двигательно-волевых нарушений в развитии обострения у пациентов с кататонической и рекуррентной шизофренией

Негативизм является облигатным симптомом как в структуре обострения кататонической шизофрении, так и при утяжелении приступа рекуррентной шизофрении. Проявляясь на начальном этапе развития обострения в сочетании с аффективными расстройствами, негативизм в дальнейшем затрагивает речевую и двигательную сферы. Такая закономерность поступательного развития психопатологической симптоматики позволяет выдвинуть предположение о наличии «пускового биологического механизма», клиническим отражением которого является феномен негативизма. В статье проанализировано сочетание негативизма с двигательными нарушениями в структуре обострения шизофрении. Согласно полученным данным негативизм прослеживается в аффективной, речевой и моторной сферах и является предиктором развития кататонического синдрома. Клю чевые слова : кататоническая шизофрения, рекуррентная,негативизм, моторные нарушения.

COMBINATION OF NEGATIVISM AND MOVEMENT DISORDERS IN EXACERBATION PROGRESS OF CATATONIC AND RECURRENT SCHIZOPHRENIA. Kolchev S. A., Ikhsa-nova D. T. City Psychoneurological Dispensary № 7 (with Hospital). River Fontanka’s Enbankment 132, 190005, Saint-Petersburg, Russia. Negativism is an obligatory symptom in the structure of the exacerbation of catatonic schizophrenia as well as during the worsening of attack of recurrent schizophrenia. Being evident at the initial stage of exacerbation progress in the combination with affective disorder, later on negativism influences verbal and motion activities. Such a consistency of progressive development in psychopathological semiotics allows supposing the existence of «biological starter», the clinical reflection of which is negativism phenomenon. The combination of negativism and movement disorders within the structure of exacerbation of schizophrenia is analyzed in the article. According to the obtained data, negativism is observed in affective, verbal and motor areas and appears to be a predictor of catatonic syndrome. Keywords : catatonic schizophrenia; recurrent schizophrenia; negativism; motor disturbances.

Введение. Комплекс двигательно-волевых нарушений, нередко возникающих в структуре обострения шизофрении, отличается разнообразием, способностью к спонтанному редуцированию либо к переходу от одного вида двигательных нарушений к другому. Особенности динамики симптомов моторных нарушений при обострении шизофрении, как и наблюдаемая при этом их нивелировка симптомами других регистров, может затруднять квалификацию состояния больного. Двигательные нарушения, по-видимому, патогенетически не отделимы от продуктивных и аффективных симптомов. Зачастую сочетающиеся с аффективными расстройствами, псевдогалюцинациями или бредом, двигательные нарушения развиваются либо позже, либо параллельно, нередко определяя тяжесть состояния [2, 4—7, 20], являясь, вероятно, отражением единого патогенетического процесса.

В течение длительного времени исследователи, используя клинико-психопатологический метод, который, по сути, является описательным, давали характеристику двигательноволевым нарушениям, пытались определить их место в структуре острого психотического расстройства [3-7, 20]. При этом систематизировались любые двигательные проявления при обострении кататонической и параноидной шизофрении, осуществлялись попытки поиска причины этих нарушений [4—7, 14, 15, 20].

В зависимости от представленности, выраженности, типологии двигательных нарушений им приписывалась либо второстепенная роль с констатацией «включений» в структуру психоза, либо ведущая роль, что в итоге привело к выделению кататонической формы шизофрении, проявляющейся полярными двигательными нарушениями – возбуждением и ступором [2, 4, 6—8].

На сегодняшний день нет единой теории, описывающей патогенез двигательно-волевых нарушений, нередко наблюдаемых при обострении шизофрении. Существующие воззрения можно разделить на две группы. Согласно первой группе теорий, двигательные нарушения развиваются самостоятельно, изолированно, с затрагиванием стриопаллидарной системы с параллельным вовлечением коры головного мозга [10, 19]. Большинство научных публикаций, напротив, постулируют вторичность развития моторных нарушений, при этом констатируется их прямая или опосредованная связь с эмоционально-волевой сферой. Согласно этим теориям, существенную роль в этом процессе играют лобные отделы головного мозга, в частности медиальная орбито-фронтальная кора, связанная с нижележащими подкорковыми структурами, такими как таламус, бледный шар и стриатум, посредством медиальной та-ламо-кортикальной петли [11, 12—16,18].

Феномен негативизма, как проявление патологии волевой сферы, многими исследователями описывался лишь на этапе развернутого кататонического синдрома [1, 4, 6, 7]. Зачастую проявляясь в начале психоза, в сочетании с аффективными расстройствами или со слабо-выраженной продуктивной симптоматикой, не- гативизм становится тем самым «признаком», определяющим характер и динамику наступающего обострения. Опыт практической работы подталкивает к предположению о наличии зависимости между симптомом негативизма и моторными нарушениями в структуре обострения шизофрении.

Цель исследования заключалась в изучении негативизма, двигательно-волевых нарушений и их взаимного сочетания при обострении кататонической и параноидной шизофрении с ремитирующим течением.

Материалы и методы исследования. Исследование проводилось на базе стационара СПб ГБУЗ «Городской психоневрологический диспансер № 7 (со стационаром)» в период с 2010 по 2013 г. Сплошным методом были отобраны 42 пациента с последующим разделением их на две группы. В первую группу были отобраны 26 пациентов, удовлетворяющих диагностическим критериям рубрики F20.2 (кататоническая шизофрения). Во вторую группу было включено 16 пациентов, удовлетворяющих критериям рубрики F20.03 (шизофрения параноидная, ремитирующий тип течения) согласно МКБ-10.

Критериями отбора были следующие: 1) отсутствие верифицированных органических психических расстройств, соответствующих диагностическим рубриками F00–F09; 2) отсутствие выраженной соматической патологии; 3) отсутствие сопутствующих психических расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, соответствующих диагностическим рубрикам F10–F19; 4) возраст от 18 до 35 лет, 5) соответствие критериям скрининговой шкалы BFCSI, 6) количество имевшихся обострений – не более 5; 7) продолжительность заболевания менее 10 лет.

Основными методами исследования были клинико-психопатологический, клинико-катам-нестический, статистический, методы шкальной оценки.

Всем больным при поступлении проводилось клинико-психопатологическое обследование с оценкой по шкале кататонических расстройств Буша-Френсиса (BFCRS) [9].

С целью исключения провоцирования утяжеления психического состояния нерациональным использованием нейролептиков учитывался характер назначенной психофармакотерапии на амбулаторном этапе, на этапе скорой психиатрической помощи и в приемном отделении при поступлении пациента.

Кроме того, нами детально изучался догоспитальный период развития обострения шизофрении, проводился тщательный анализ сопроводительной медицинской документации и объективных сведений, полученных от родственников.

Статистическая обработка данных осуществлялась при помощи программ «Statistica 10.0» и «MicrosoftExcel 2003».

Результаты и обсуждение. Больные, отнесенные к первой группе, страдающие кататонической шизофренией, имели более длительный период нелеченного психоза, со средней продолжительностью 7±3 дня (p<0,05). Во всех случаях клинико-динамические особенности развития обострения подчинялись классическим догмам, т. е. начинаясь со слабо выраженных расстройств аффективного уровня, представленных немотивированной тревогой либо аффективной напряженностью с чувством нарастающей угрозы и явлением отгораживания от окружающего с отказом от еды и стремлением к оппозиционности в поведении.

В дальнейшем, по мере нарастания ригидности в мышцах шеи и верхнего плечевого пояса, все четче проявлялись двигательные нарушения кататонического характера. В 5 случаях переход с аффективного уровня на кататонический уровень сопровождался появлением идеа-торных нарушений по типу «эхо-мыслей» с неразвернутыми бредовыми идеями преследования, в 1 случае – с идеаторными и двигательными автоматизмами, сопровождаемыми псевдогаллюцинациями. Во всех 6 случаях симптомы галлюцинаторно-параноидных состояний не были клинически выражены и не имели законченного развития. Нивелированные нарастающим мутизмом и мышечной ригидностью, эти симптомы постепенно, по мере развития кататонии, утратили клиническую значимость. При этом феномен негативизма, затрагивая моторную составляющую речевой сферы, распространялся и на двигательную сферу, в части случаев со значительным усугублением мышечной ригидности и формированием негати-вистического ступора либо ступора с оцепенением. В другой части случаев переход от слабо выраженной ригидности к мышечной пластичности сопровождался пассивным негативизмом, что явилось почвой для развития каталепсии или ступора с восковой гибкостью. В 2 случаях наблюдался вялый ступор, проявляющийся так называемым симптомом сломанной шеи.

Больные первой группы имели более высокий показатель по шкале BFCRS25 (±2,5) при первом обследовании в отделении, чем больные второй группы. (p<0,05). При этом у больных первой группы феномен негативизма прослеживался более отчетливо на всех этапах развития психоза (p<0,05), в частности на аффективном уровне в виде стремления к оппозиционности с выполнением противоположных действий и в последующем, а на уровне галлюцинаторно-параноидных и кататонических состояний проявлялся мутизмом и двигательными нарушениями по типу ступора.

Больные второй группы имели среднюю продолжительность нелеченного периода 4±2 дня; у всех больных этой группы обострение на начальном этапе носило выраженный аффективный характер с преобладанием страха и тревоги, что сопровождалось двигательным возбуждением с утратой сна. При этом на инициальном этапе развития психоза также отмечался феномен негативизма в виде выполнения действий, диаметрально противоположных запрашиваемым. Эти действия были обусловлены отрицательным отношением к просьбам окружающих. По мере прогрессирования психоза затрагивалась речевая сфера с утратой способности к диалогу и превалированием монологической речи, изобилующей стереотипиями и клишированными высказываниями. В последующем, по мере нарастания мышечной ригидности, развивались вспышки немотивированной агрессии к окружающим с импульсивным и хаотичным двигательным возбуждением, сменяемым эпизодами кататонического субступора. По мере увеличения количества эпизодов возбуждения нарастала мышечная ригидность с постепенным формированием негативистического ступора. В 4 случаях наблюдался транзиторный галлюцинаторно-параноидный эпизод, проявляющийся сочетанием псевдогаллюцинаций с бредом преследования и воздействия. Феномен негативизма у больных этой группы прослеживался менее отчетливо по сравнению с больными первой группы (p<0,05). Общий показатель по шкале BFCRS составлял 21±2, что достоверно ниже по сравнению с больными первой группы (p<0,05).

Согласно полученным данным, негативизм как феномен практически всегда предшествовал развитию моторных нарушений у больных обеих групп, являясь, с одной стороны, предвестником утяжеления состояния, с другой – структурным элементом, психопатологическим явлением, определяющим дальнейшее развитие психоза. Негативизм как явление выражался в отгораживании от окружающих со стремлением к автономности.

Можно проследить общую закономерность, характерную не только для больных с обострением кататонической шизофрении, но и для больных, переносящих психотический приступ в рамках параноидной шизофрении с ремитирующим течением. Практически во всех случаях негативизм на инициальном этапе обострения сочетался с аффективными расстройствами, постепенно охватывал речевую сферу и в последующем – двигательную сферу.

Выводы. Таким образом, вышеописанные клинико-психопатологические особенности развертывания кататонического синдрома можно экстраполировать на гипотетическую модель «сверху-вниз» [17], согласно которой на на- чальном этапе затрагиваются лобные отделы коры головного мозга, ответственные за эмоции и волю, а в дальнейшем, по мере прогрессирования патологического процесса, вовлекаются подкорковые образования, ответственные за регулирование двигательного акта.

Феномен негативизма, являясь осевым, затрагивает как речевую функцию, принимая участие в формировании мутизма, так и двигательную сферу, принимая непосредственное участие в развитии всего комплекса моторных нарушений – от кататонического возбуждения до ступора. Являясь отражением пускового патогенетического механизма, феномен негативизма представляет особый интерес для пристального и всестороннего исследования.