Сочетанные лапароскопические операции на почке: два в одном

Урологический центр НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Горький ОАО «РЖД», г. Н. Новгород.

роблемы хирургического лечения больных с сочетан- ными заболеваниями обсуждаются в течение более чем полувека. Первый собственный опыт одномоментного хирургического вмешатель- ства на трех органах А.В. Вишневский опубликовал в 1932 г. Так, под местной анестезией за одну операцию, выполненную из единого люмбо-лапаротомного доступа, были удалены правая почка, желчный пузырь и правая половина толстой кишки в связи с пионефрозом, калькулезным холециститом и раком соответственно [1].

Развитие современной лапароскопической хирургии сводит к минимуму долю традиционных вмешательств. Кроме минимальной инвазивности и скорейшей реабилитации больных, одним из немаловажных преимуществ лапароскопического доступа является возможность выполнения симультанных операций, т.е. вмешательств, направленных на одномоментную коррекцию изменений в двух и более органах по поводу их самостоятельных заболеваний. Наибольший опыт подобных операций накоплен в абдоминальной хирургии и гинекологии [2, 3]. Тем не менее, все чаще появляются сообщения об эффективности симультанных операций и в урологической практике. Так, в 2009 г. Kamlesh M. с соавт. опубликовали данные ретроспективного анализа результатов лечения 32 пациентов, подвергнутых таким симультанным вмешательствам, как билатеральная адреналэктомия; адреналэктомия с иссечением кисты почки или холецистэктомией; нефрэктомия с холецистэктомией; пиело- или уретеро-литотомия с иссечением кисты почки; билатеральная уретеролитотомия, а так же пиелопластика с одновременным протезированием пахового канала. Авторы пришли к следующему выводу: при правильном подборе пациентов, симультан- ные лапароскопические операции не сопровождаются увеличением количества осложнений и сроков стационарного пребывания больных [4].

Более того, с развитием роботической хирургии изменилась и сложность симультанных вмешательств. В некоторых клиниках успешно выполняются такие операции, как «Робот-ассистиро-ванная лапароскопическая простатэктомия в комбинации с лапароскопической гемиколэктомией» или «Робот-асси-стированная лапароскопическая простатэктомия и нефруретерэктомия или резекция почки» [5-7].

Таким образом, при условии корректного выбора оперативного пособия отобранным пациентам, эффективность и безопасность симультанных операций в урологии не подлежит сомнению. Этого нельзя сказать о сочетанных операциях, т.е. вмешательствах, предпринятых одномоментно на одном органе по поводу независимых заболеваний.

Урологический центр НУЗ ДКБ на ст. Горький ОАО РЖД располагает опытом не только симультанных, но и сочетанных лапароскопических операций при различной патологии. Например, лапароскопическое иссечение кисты верхнего полюса и ампутация нижнего полюса почки по поводу кисты Bosniak I и опухоли соответственно или лапароскопическая пиелолитотомия, иссечение кисты и резекция нижнего полюса почки по поводу коралловидного камня, кисты Bosniak I верхнего и опухоли нижнего полюсов одной почки.

Обнаружить публикации об одновременном лапароскопическом удалении коралловидного конкремента лоханки в сочетании с резекцией почки по поводу опухоли, в доступной литературе не удалось. Последнее побудило поделиться собственным первым опытом подобного вмешательства.

Приводим клиническое наблюдение. Пациентка Х., 62 лет, госпитализи- рована с жалобами на примесь крови в моче, тяжесть в поясничной области слева. При обследовании, данными УЗИ и муль-тиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) верифицированы коралловидный неф-ролитиаз К4 и опухоль до 4-8 см нижнего полюса левой почки (рис. 1 и 2), а так же киста правой почки Bosniak I. По результатам анализа клинической картины развития заболевания, жалоб больной, данных анамнеза и физикального исследования, поставлен клинический диагноз: «Рак левой почки сT1N0M0. Мочекаменная болезнь, коралловидный камень К4 левой почки. Макрогематурия. Хронический пиелонефрит; паранефрит. Киста правой почки Bosniak I. Артериальная гипертония II, ст 2, риск 4, НКо. Сахарный диабет II типа, средней тяжести, компенсированный. Ожирение III ст.». В связи с изложенным, 20.06.2013 г. выполнена операция «Лапароскопическая резекция левой почки с опухолью; пиелолитотомия, нефростомия и внутреннее стентирование слева».

Техника операции. Положение больной «на спине». Оптический троакар в умбиликальной области. После ревизии брюшной полости операционный стол переведен в положение Фовлера (100) и на «здоровую» сторону (300). Рабочие троакары установлены в эпигастрии и по латеральному краю прямой мышцы живота. Ободочная кишка широко мобилизована медиально. Осуществлен доступ к абдоминальной аорте, а затем к сосудистой ножке почки. Из анатомических особенностей: выраженный паранефрит; артериальное кровоснабжение левой почки осуществляется двумя независимыми артериями. Обе артерии выделены на протяжении и фиксированы в турникете. На границе верхней и средней трети выделен левый мочеточник; осуществлен доступ к лоханке. Последняя мобилизована со всех сторон. «V»- образная пиелотомия. Удалены лоханочная часть конкремента с отрогами верхних и средних групп чашечек; фрагмент коралловидного камня в нижней группе удален частично (рис. 3). Антеградно установлен внутренний стент; ретроградная нефростомия через среднюю чашечку. Конкремент помещен в контейнер. Мобилизован нижний полюс левой почки в фасции Герота. На фоне тепловой ишемии, продолжавшейся 22 мин., произведена резекция нижнего полюса почки вместе с жировой клетчаткой, покрывавшей опухоль, и резидуальными фрагментами камня нижних групп чашечек (рис. 4). Герметич-

Рис. 1. МСКТ органов брюшной полости. Коралловидный конкремент левой почки с признаками паранефрита; опухоль нижнего полюса левой почки до 4 см

Рис. 2. МСКТ органов брюшной полости. Коралловидный конкремент левой почки; опухоль нижнего полюса левой почки до 4 см. Пунктиром отмечен необходимый уровень резекции

Рис. 3. Извлечение коралловидного камня через «V»- образный пиелотомный доступ

Рис.5. Нижний полюс левой почки с опухолью диаметром до 4 см; резекция в пределах здоровых тканей

Рис.4. Ампутация нижнего полюса левой почки вместе с опухолью и фрагментами конкремента в нижних чашечках

ность чашечно-лоханочной системы восстановлена интракорпоральным швом. Непрерывный шов паренхимы над гемостатической пластиной Surgicel, лоханка ушита отдельными узловыми швами. Страховой дренаж к зоне вмешательства проведен через прокол в подвздошной области. Камень и препарат удалены в контейнерах через расширенную рану троакара. Десуффляция. Шов ран.

При макроскопическом осмотре препарата: нижний полюс левой почки с опухолью диаметром до 4 см; резекция в пределах здоровых тканей (рис. 5); фрагменты коралловидного камня. в

Продолжительность операции 240 минут. Кровопотеря до 400 мл. Пациентка активизирована в первые сутки. Страховой дренаж удален на третий день. Проводилась антибактериальная и посин-дромная терапия, профилактика тромбоэмболических осложнений. Потребности в наркотических анальгетиках не было. После антеградной пиелографии, выполненной на пятые сутки, удалена нефростома. Пациентка подготовлена к выписке на седьмой послеоперационный день. Гистологическое заключение № 8380/91 - почечно-клеточный рак, светлоклеточный вариант, G2; удаление в пределах здоровых тканей.

Контрольный осмотр через месяц. Внутренний стент удален. Пациентка ведет обычный образ жизни, жалоб не предъявляет. По данным УЗИ конкрементов нет, нарушений уродинамики не выявлено; зона резекции без особенностей (рис. 6).

Рис. 6. Сонограмма оперированной почки спустя месяц. Стрелкой указана зона резекции

ОБСУЖДЕНИЕ

Эффективность и безопасность лапароскопических технологий позволили Европейской ассоциации урологов рекомендовать их в качестве стандарта лече- ния опухолей почки. В свою очередь, наиболее эффективными методами лечения коралловидного нефролитиаза признаны перкутанная контактная неф-ролитолитотрипсия и дистанционная ударно-волновая литотрипсия [8]. Однако в случае поражения одной почки и опухолью и нефролитиазом применение последних не представляется возможным. В приведенном клиническом наблюдении сочетание лапароскопической пиелолитотомии и резекции почки позволило за одну операцию избавить пациентку от двух самостоятельных заболеваний.

Таким образом, первый собственный опыт сочетанных лапароскопических операций продемонстрировал перспективность, а так же эффективность и безопасность. В некоторых случаях подобные вмешательства могут рассматриваться как альтернативный метод лечения. □

Резюме: