Социальные аспекты суицидального поведения

Социальные аспекты суицидального поведения

С огласно Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), психическое здоровье определяется как состояние благополучия, при котором каждый человек может реализовать свой собственный потенциал, справляться с обычными жизненными стрессами, продуктивно и плодотворно работать, а также вносить вклад в жизнь своего сообщества [1]. Проблема психических болезней стала одной из важнейших для медицинской науки и здравоохранения экономически развитых стран в середине ХХ в. Психическое здоровье определяется социально-экономическими, биологическими и экологическими факторами.

ВОЗ в информационном бюллетене о психическом здоровье определяет основные детерминанты психического здоровья [2]:

• 1.    Уровень психического здоровья человека в каждый данный момент времени определяется многочисленными социальными, психологическими и биологическими факторами. Так, устойчивое социально-экономическое давление признается фактором

• 2.    Психическое здоровье связано также с быстрыми социальными изменениями, стрессовыми условиями на работе, гендерной дискриминацией, социальным отчуждением, нездоровым образом жизни, рисками насилия и физического нездоровья, а также с нарушениями прав человека.

• 3.    Существуют особые психологические и личностные факторы, из-за которых люди становятся уязвимыми перед психическими расстройствами. И, наконец, имеется ряд биологических причин психических расстройств, включая генетические факторы и дисбаланс химических веществ в мозге.

риска для психического здоровья отдельных людей и сообществ. При этом фактические данные связаны с показателями нищеты, включая низкие уровни образования.

По оценкам экспертов, к 2020 г. депрессии выйдут на 2-е место по распространенности после ишемической болезни сердца. В настоящее время депрессией страдают полмиллиарда человек в мире. Для депрессии характерны устойчивое уныние и потеря интересов наряду с психологическими, поведенческими и физическими симптомами. Состояние депрессии входит в число основных причин инвалидности и в значительной степени определяет увеличение числа самоубийств.

Самоубийством называют как сознательные действия, приведшие к смерти, так и действия, в результате которых была совершена попытка лишения себя жизни, но в силу обстоятельств не повлекшая фатального исхода. По данным ВОЗ, в среднем около 800 000 человек в мире ежегодно совершают самоубийство, 86% из них – в странах с низким и средним уровнем дохода. Возраст более половины самоубийц – от 15 до 44 лет. Самые высокие показатели самоубийств зарегистрированы среди мужского населения стран Восточной Европы. Психические расстройства являются одной из наиболее весомых и поддающихся лечению причин самоубийств [1].

Для сравнительной характеристики частоты самоубийств в разных странах используют показатель «уровень самоубийств», демонстрирующий число завершенных самоубийств на 100 тыс. человек населения. Среднемировым показателем в начале 2000-х годов считались 14-15 случаев. Среди стран, которые сообщают о количестве самоубийств во Всемирную организацию здравоохранения, самые высокие показатели уровня самоубийств наблюдаются в странах Восточной Европы, а самые низкие – в мусульманских странах.

Россия входит в число стран-лидеров по уровню смертности населения от самоубийств, и соответствующие индикаторы в 3–4 раза превышают среднемировые (10–20 случаев на 100 тыс. населения) (табл. 1) [3].

В 2009 г. в структуре всех причин смертности населения России суициды составляли около 2% и являлись преобладающими среди внешних факторов (см. табл. 2) [4].

Республика Карелия является одним из проблемных регионов

Таблица 1

Характеристика стран мира по уровню смертности от самоубийств в 2006 г.

Страна

Смертность от самоубийств, на 100 тыс. населения

Ожидаемая продолжительность жизни при рождении, лет

Общий уровень смертности, на 1 тыс. населения

ВНП в долл. на душу населения

Страны с наибольшим уровнем самоубийств

Литва	28,94	71,16	13,2	8410
Россия	27,63	66,67	15,21	5810
Казахстан	27,27	66,18	10,27	3860
Словения	22,79	78,35	9,05	19560
Венгрия	21,77	73,57	13,07	11020
	Страны с наименьшим уровнем самоубийств
Кипр	2,39	80,59	6,65	22880
Греция	3,05	79,79	9,42	23650
Италия	5,15	81,58	9,48	32190
Израиль	5,65	80,68	5,47	21020
Мальта	6,04	79,59	7,91	15160

Таблица 2

Структура причин смертности населения Российской Федерации (на 100 тыс. населения)

Причины смерти	2005 г.	2006 г.	2007 г.	2008 г.	2009 г.
Умершие от всех причин смерти,	1609,9	1520,6	1463,9	1462,4	1416,8
на 100 000 человек населения
из них:
от некоторых инфекционных и паразитарных болезней	27,2	25,1	24,2	24,3	24,0
от новообразований	201,2	200,9	203,0	203,8	206,9
от болезней системы кровообраще-ния	908,0	864,7	833,9	835,5	801,0
от болезней органов дыхания	66,2	58,1	54,8	56,0	56,0
от болезней органов пищеварения	65,5	62,8	61,7	63,7	62,7
от внешних причин смерти	220,7	198,5	182,5	172,2	158,3
из них:
от случайных отравлений алкоголем	28,6	23,1	17,7	16,9	15,0
от всех видов транспортных несчастных случаев	28,1	26,8	27,5	25,0	21,2
от дорожно-транспортных происшествий	-	17,5	18,2	16,5	14,5
от самоубийств	32,2	30,1	29,1	27,1	26,5
от убийств	24,9	20,2	17,9	16,7	15,1

Российской Федерации по уровню смертности, ожидаемой продолжительности жизни и заболеваемости. Негативные тенденции нашли свое отражение и в уровне зафиксированных самоубийств, который превышает общероссийский показатель в среднем на 25% (рис. 1) [4, 5].

Высокий уровень самоубийств в постсоветской России, как и в некоторых других экс-социалистических странах, является одним из показате-

Рис. 1. Смертность от самоубийств в России и Республике Карелия (на 100 тыс. человек населения)

лей трудностей переходного экономического периода. Ученые выделяют следующие факторы, влияющих на уровень самоубийств [6–10]:

• ■    половозрастные характеристики,

• ■    временные параметры,

• ■    социальные характеристики,

• ■    потребление алкоголя и наркотиков,

• ■    доступ к специфическим орудиям самоубийства,

• ■    уровень жизни,

• ■    этническая принадлежность.

Целью данного исследования является оценка структуры суицидоопасных эмоциональных расстройств (на примере Республики Карелия) в их взаимосвязи с социально-экономическими и природно-климатическими факторами для разработки алгоритмов диагностики и превенции этого негативного явления.

Суицидологическая проблематика является многосложной, мульти-дисциплинарной. Несмотря на то что исследований по данной тематике немало, они в основном носят клинико-описательный характер. Выделяются факторы суицидального риска, носят самый общий вид (пол, возраст, устойчивые психологические характеристики). Между тем, клинические и литературные данные свидетельствуют о том, что наличие эмоциональных проблем депрессивного и тревожного спектра зачастую лежат в основе мотива добровольного лишения себя жизни.

Одним из наиболее важных являет-сявопроспрогнозированиясуицидаль-ного риска. Для Карелии, малочисленного региона России (население менее 1 млн человек), проблема самоубийств является традиционно актуальной. Нами произведена математическая обработка результатов сплошной вы- борки лиц, совершивших одну или более суицидальных попыток в течение последних 5 лет на материале Республиканского психоневрологического диспансера г. Петрозаводска (РПНД). Выборка включила 54 пациента, совершивших попытку суицида и представлена в виде информационной системы, состоящей из 7 блоков: дата суицида, общая информация о пациенте, личностные особенности, материальное положение, ситуация, повлекшая попытку суицида, состояние здоровья, семейное положение (см. рис. 2).

В рамках информационной системы каждый пациент характеризовался по 19 признакам (табл. 3).

Были выявлены общие черты суи-цидентов в рассматриваемой выборке, несмотря на разницу в возрасте, социальном статусе и ближайшем окружении. Удалось проанализировать клинические особенности и выделить стержневые симптомы, повлекшие за собой попытку суицида. Вероятность ее совершения уменьшается с возрастом (наиболее критичным является возраст до 30 лет) и может быть описана логарифмической функцией регрессии (см. рис. 3):

у = -4,42 х ln( x) +12,08, R2 = 0,828, где y – количество совершенных суицидальных попыток, x – возраст совершения суицидальной попытки.

Доля женщин, совершивших попытку суицида, составляет 76% и значительно превосходит аналогичный показатель для мужчин (24%).

Большинство суицидальных попыток (72%) носили истинный характер, т.е. была предпринята серьезная попытка действительно уйти из жизни. В основном (63%) – это было отравле-

Рис. 2. Структура информационной системы о незавершенных суицидах

Таблица 3

Признаки, характеризующие пациентов РПНД г. Петрозаводска, совершивших попытку суицида

Название признака	Варианты                     Доля случаев (%)
Месяц совершения суицида	Январь                                  9,3 Февраль                              9,3 Март                                   11,1 Апрель                               13,0 Май                                  13,0 Июнь                                 11,1 Июль                                 9,3 Август                                  0,0 Сентябрь                                7,4 Октябрь                                 9,3 Ноябрь                               3,7 Декабрь                               3,7
Диагноз (причина)	Стрессовая ситуация                    16,7 Алкогольная зависимость               9,3 Депрессия                            22,2 Невроз                               25,9
Возраст	От 13 до 18 лет                         22,2 18–30 лет                               27,8 30–40 ле т                                22,2 40–50 лет                               16,7 50–60 лет                               5,6 Старше 60 лет                         5,6

Продолжение табл. 3

Название признака	Варианты	Доля случаев (%)
Пол	Мужской	24,1
	Женский	75,9
Окружение	Своя семья (супруг(а), дети)	48,1
	Родители	33,3
	Иные родственники	7,4
	Друзья	1,9
	Соседи	7,4
	Нет	1,9
Занятость	Безработный	14,8
	Военная служба	1,9
	Учащийся	27,8
	Пенсионер	9,3
	Интеллектуальный труд	7,4
	Физический труд	38,9
Образование	Среднее (школа)	35,2
	Среднее (специальное)	51,9
	Незаконченное высшее	1,9
	Высшее	11,1
Интересы	Интеллектуально-эстетические	7,4
	Связанные с природой	1,9
	Спортивные	3,7
	Профессиональные, хозяйственные, домашние 87,0
Достаток	Низкий	53,7
	Средний	46,3
	Высокий	0,0
Ситуация	Межличностные проблемы	61,1
	Внутриличностные проблемы	35,2
	Социальные проблемы	3,7
	Бытовые проблемы	0,0
Инвалидность	Нет	83,3
	По психическому заболеванию	7,4
	По соматическому заболеванию	9,3
Способ суицида	Отравление	63,0
	Ножевые	29,6
	Огнестрельные	0,0
	Повешение	7,4
	Утопление	0,0
	Прочие	0,0
Тип суицида	Истинный	72,2
	Манипулятивный	27,8
Попытка	Первичная	68,5
	Повторная	31,5
Наблюдение у специалиста	Наблюдался у специалиста	25,9
	Не наблюдался до суицида	74,1
Сопутствующие заболевания	Терапевтические	31,5
	Неврологические	11,1
	Наркологические	7,4
	Нет	50,0

Окончание табл. 3

Название признака Варианты Доля случаев (%) Госпитализация Госпитализировался 75,9 Не госпитализировался 24,1 Жилищные условия Благоустроенное 75,9 Не благоустроенное 13,0 Съемное 3,7 Общежитие 7,4 Не имеет жилья 0,0 Место жительства Петрозаводск 88,9 Прочие 11,1 ние большими дозами лекарственных препаратов, 30% – ножевые ранения, 7% – повешение. 68% пациентов предприняли попытку суицида впервые, у 32% – это был повторный случай.

В исследуемом материале практически отсутствовали импульсивные суицидальные попытки. Кризисные ситуации, состояние психического дискомфорта возникли задолго до совершения суицидальных попыток, но никаких мер по их разрешению суицидентами предпринято не было (см. рис. 4). что может косвенно свидетельствовать об отсутствии цен- ностного отношения к себе, к своему здоровью.

В подавляющем большинстве случаев (76% выборки) обращение за медицинской помощью последовало только после совершения суицидальной попытки, хотя в РПНД ведет прием суицидолог и помощь может быть оказана анонимно и бесплатно.

В результате обработки клинической информации удалось выявить социально-экономические и природноклиматические факторы, повлекшие за собой попытку совершения суицида.

От 13 до 18-25 лет 25-30 лет 30-35 лет 35-40 лет 40-45 лет 45-50 лет 50-55 лет 55-60 лет Свыше

18 лет                                                                            60 лет

Возраст

Рис. 3 . Зависимость количества совершенных суицидальных попыток от возраста

Рис. 4. Кризисная ситуация, возникшая до совершения суицидальной попытки

Природно-климатические условия. Республика Карелия не относится к крупным промышленно развитым территориям, поэтому среди совокупного воздействия среды обитания человека на его здоровье одно из ведущих мест занимают природно-климатические факторы.

Климат как фактор, формирующий экологически обусловленные заболевания природного происхождения, на территории Карелии имеет свои особенности. Для него характерны большая изменчивость метеорологических элементов из года в год и в течение суток. Продолжительность зимы более 5 месяцев с температурой до -30 градусов. Вся территория республики относится к зоне избыточного увлажнения (относительная влажность > 80% 150–200 дней в году, 600–750 мм осадков в год, туманы). Резкие изменения погодных условий вызывают колебания содержания кислорода в воздухе, что не безразлично для организма. В широтах Карелии отмечается естественная недостаточность ультрафиолетового излучения. Республика Карелия, безусловно, относится к дискомфортной зоне жизнедеятельности человека, а по некоторым показателям – к экстремальной зоне. В связи с этим высокий уровень депрессий различной структуры и генеза наслаивается на депрессивные синдромы сезонных аффективных расстройств (САР), характерных для стран Северной Европы в целом, и для Карелии в частности. Продолжительность клинических проявлений САР составляет около 5 месяцев: с октября по март. Сочетание разнообразных депрессивных симптомов является непростой клинической проблемой.

В нашем исследовании депрессивная симптоматика практически всегда сочеталась с тревогой, которая является сквозным проявлением при суицидах. Отметим лишь специфику суждений при депрессиях: они категоричны и безальтернативны, преобладают идеи самоуничижения, безнадежности, бессмысленности жизни.

Экзистенциальная пустота логически завершает любую депрессию, даже если не осмысливается в такой терминологии и до конца не осознается. И все эти симптомы являются той матрицей, в которой формируются суицидальные замыслы.

Пик суицидальных попыток, как правило, приходился на весенние и летние месяцы (март, апрель, май, июнь). Количество совершенных суицидальных попыток в зависимости от месяца года представлено на рис. 5 и приближенно описывается полиномиальной функцией регрессии:

y = - 0,003 x5+ 0,096 x4- 1,079 x3 +

+ 5,077 x2- 9,135 x+ 10,04;

R2 = 0,66, где y – количество совершенных суицидальных попыток, x – месяц года.

Одной из возможных интерпретаций такой закономерности является совпадение временного периода с завершением проявлений САР. Оно весьма широко распространено в странах Северной Европы с октября по март и протекает с субклинической депрессивной симптоматикой. Возможно, у наших суицидентов имело место наслоение собственно аффективных нарушений и САР. Длительное снижение настроения, стертость клинической картины при сохранности волевых функций и пессимистическом мироощущении могли привести к постепенному формированию суицидального замысла и его осуществлению на «излете» САР.

Личностные характеристики. Помимо клинической составляющей следует отметить личностные характеристики. Чем богаче структура личности, ее ценностные образования, убеждения, тем более она толерантна к кризисным ситуациям, тем большим ресурсом обладает при разрешении жизненных проблем (в нашем случае при депрессивных расстройствах). Относительно суицидальных мыслей и действий такая личность формирует антисуицидальный барьер. При обедненности личностной структуры антисуицидальный барьер размыт, соответственно, суицидальный риск увеличивается.

Проблема ценностей, вернее, их обедненность, вообще характерна для суицидентов. Вопросы личностного роста, профессионализма, взаимоотношений с ближайшим окружением не были развиты и значимы у исследуемых пациентов. Как правило, они имели невысокий социальный статус, нетворческие профессии (15% – безработные, 28% – учащиеся, 9% – пенсионеры, 39% – были заняты физическим трудом).

Кризисные ситуации возникали преимущественно в семье, и суициды были ей адресованы, а суицидальные попытки происходили в домашней обстановке, чаще в присутствии членов семьи (81% пациентов имели свою семью или жили в семье родителей). Не только сами су-ициденты, но и члены их семей не обращали должного внимания на изменение психического состояния своего родственника. Экзистенциальные, духовные ценности были слабо представлены в личностной структуре исследуемых пациентов. Среднее и среднее специальное образование имели 87% исследуемых (высшее – только 11%). 87% пациентов не имели увлечений, занимались решением только бытовых и хозяйственных проблем.

Экономические факторы. Особенности экономической структуры Республики Карелия характеризуют-

Рис. 5. Количество суицидальных попыток в зависимости от месяца года

ся весьма низким уровнем доходов населения, ограниченностью экономических возможностей, трудностями с профессиональным трудоустройством, необеспеченностью качественного отдыха. Ценности материального порядка не могли быть реализованы в жизни суицидентов. В нашей выборке уровень доходов был преимущественно низким (54%), редко средним (46%), высокого достатка не имел никто. Бедность ценностного пространства и бедность внутреннего мира были теми объединяющими критериями, которые имели место практически у всех пациентов.

Таким образом, удалось проанализировать клинические особенности и выделить стержневые симптомы, повлекшие за собой попытку суицида. Это был аффективный симптомоком-плекс, а именно: тревога, либо депрессия, либо их сочетание. Если воспользоваться весьма точным определением А. Лэнгле, депрессия – это «утрата способности переживать ценность жизни». Тревога – субъективно плохо переносимое чувство беспокойства и напряжения. Как изолированно, так и в сочетании друг с другом, тревога и депрессия резко снижают ценностное переживание жизни во всем ее многообразии и проблематичности. Даже мягкие, субклинические формы аффективной патологии способствовали реализации суицидального поведения.

Несомненно, что значительное влияние оказывала социальная среда, в которой жили пациенты: невысокий достаток, отсутствие крепких семейных взаимоотношений, скудность личностных интересов. Во многом это было определено сложной социальноэкономической ситуацией, в которой человек не чувствовал себя востребованным, нужным обществу и окружающим.

В процессе математической обработки подтвердились клинические наблюдения, а именно: суицидальные попытки совершались лицами, личностно незрелыми, чему свидетельствуют бедность ценностных установок, нетворческие профессии, неумение выстраивать эмоционально стабильные взаимодействия с окружающими, крайне ограниченный диапазон реагирования в ситуациях кризиса.

Для того, чтобы понизить уровень суицидов, должна проводиться серьезная, комплексная работа. Начальные проявления аффективных расстройств прежде всего могут увидеть родственники пациентов и врачи общей практики, следовательно:

• ■    необходимо обучение врачей общей практики выявлению суицидоопасных аффективных расстройств, а для этого целесообразно введение в стандарт обследования диагностических опросников депрессии и тревоги. Определение на

ранних этапах расстройств настроения могло бы способствовать своевременному направлению пациентов к специалистам.

• ■    Кризисные ситуации в основ -ном возникали в семейном окружении; психотерапевтическая работа с семьями, равно как и популяризация семейных ценностей, могут стать основой профилактической работы как с потенциальными, так и с реальными суицидентами.

• ■    Требуется принятие специальных мер по улучшению социальноэкономического положения представителей групп суицидального риска: сокращение уровня безработицы, профессиональная ориентация и трудовая мотивация, создание специализированных психологических центров.