Социальный капитал как фактор формирования здоровья населения: аналитический обзор

Принятые в 2015 г. государствами-членами Организации Объединенных Наций цели устойчивого развития, достичь которые предполагается к 2030 г., так или иначе связаны со здоровьем населения. Причем большинство из них ориентировано на противодействие социальным факторам риска здоровью и предполагает сокращение доли населения с низким социально-экономическим статусом, определяющим неблагоприятные жилищные условия, ограничения питания и доступ к питьевой воде, повышение приверженности здоровому образу жизни и рациональному потреблению, развитие инфраструктуры для занятий физической культурой и рекреации и пр. [1]. О значимости социальных факторов в формировании здоровья современного человека эксперты Все- мирной организации здравоохранения говорили в 2011 г. на Всемирной конференции по социальным детерминантам здоровья, подчеркивая необходимость улучшения условий повседневной жизни людей и обеспечения равного доступа к ресурсам здоровьесбережения [2].

Ведущая роль социально-экономических (низкого уровня дохода и образования) и поведенческих (курения, злоупотребления алкоголем, недостаточной двигательной активности, нарушений питания, небезопасного сексуального поведения) факторов в детерминации индивидуального здоровья обсуждается в научных публикациях начиная с 70-х гг. XX в. [3–8]. Кроме того, неоднократно указывалось на роль макросоциальных контекстов (уровня технологического развития страны, типа политического ре-

жима, интенсивности миграционных процессов и пр.) в формировании более близких социально обусловленных причин заболеваний [9, 10]. С конца 1990-х гг. в дискурс о социальной детерминированности здоровья интегрируется новый концепт – «социальный капитал». С одной стороны, это объясняется популяризацией теории социального капитала в опубликованных в это время работах Дж. Коулмана [11] и Р. Патнэма [12], с другой – необходимостью поиска новых ответов со стороны системы здравоохранения в развитых странах мира на вызовы сохраняющегося неравенства в сфере здоровья.

Несмотря на почти тридцатилетнюю историю изучения связи социального капитала и здоровья, данный вопрос остается дискуссионным в силу того, что отсутствует единый взгляд на сущность и структурные компоненты социального капитала. Это связано, в первую очередь, с его интерпретацией либо как атрибута индивида (подход, берущий начало в работах П. Бурдье [13]), либо – социальной группы (трактовка Р. Патнэма [14]).

Индивидуальный социальный капитал выражается через способность индивида извлекать выгоды из принадлежности к различным социальным сетям [15]. Предполагается, что индивиды «инвестируют» в социальные сети с целью получения «отдачи в инструментальных действиях» [16]. Посредством сильных и слабых связей в социальных сетях индивиды имеют возможность в случае необходимости мобилизовать имеющиеся в сети ресурсы (деньги, репутацию, власть, информацию, поддержку и пр.), в которые конвертируются отношения между участниками социального взаимодействия [17], либо с их помощью более эффективно использовать собственные ресурсы [18]. Размер индивидуального социального капитала определяется социальным статусом индивида, его положением в социальной сети и целью взаимодействия (инструментальной или экспрессивной) [19], а возможности его накопления – интериоризированными нормами, высоким уровнем социальной солидарности или ориентацией на реципрокность [15].

Социальный капитал как характеристика группы или общества в целом означает, что в случае высокого уровня коллективного социального капитала (high social capital) сообщества (территории, региона, страны) даже индивиды с низким уровнем индивидуального социального капитала могут получать определенные выгоды («быть бенефициарами») [20]. Социальный капитал на групповом уровне имеет два измерения – структурное (социальные сети различной степени формализованности) и культурное (разделяемые членами социальных сетей нормы, обеспечивающие доверие участников взаимодействия друг другу) [21]. Сформированные внутри групп нормы (в том числе взаимности) генерализуются и переносятся на все общество, способствуя его сплочению и повышению солидарности [14]. Значимой мерой социального капитала на уровне сообщества выступает доверие – обобщенное межличностное («людям вообще») и институциональное [22]. На результатах измерения доверия базируется значительное число эмпирических исследований социального капитала [23–26].

Как связан социальный капитал с индивидуальным и общественным здоровьем? На индивидуальном уровне может быть предложено несколько объяснений. Первое – вовлеченность в социальные сети (родственные, дружеские, профессиональные, конфессиональные и пр.) обеспечивает индивида различными формами социальной поддержки (эмоциональной, инструментальной, оценочной и информационной) [27], которая способна выступать в качестве «буфера», минимизируя негативное воздействия стрессовых факторов [28]. Механизмом действия «буфера» является «переоценка» стресса, снижение значимости стрессового фактора, увеличение границ диапазона способов решения проблем, усиление копинг-стратегий, изменение настроения индивида и пр. [29, 30]. Именно в высоком уровне внутригрупповой поддержки заключается классический «эффект Розето», объясняющий существенно более низкие показатели смертности от сердечнососудистых заболеваний в американо-итальянском городе Розето по сравнению с соседним Бангором (штат Пенсильвания, США) в 1935–1965 гг. [31]. Второе – включенность в социальные сети дает возможность индивиду использовать материальные и организационные ресурсы данной сети [32]. Наглядно это можно представить на примере задействования индивидами в случае проблем со здоровьем «цепей социальных отношений» [33] при поиске учреждений и специалистов в сфере медицины в советское и постсоветское время. Третье объяснение связано с взаимозависимостью социального капитала и социального статуса индивида, где обладание первым приводит к повышению второго, что, в свою очередь, определяет доступ к качественному питанию, инфраструктуре спорта и рекреации, безопасному жилью и квалифицированным медицинским услугам [34]. Кроме того, высокий статус формирует «позитивное ощущение избранности» и влияет на снижение стресса [35].

Высокий уровень индивидуального социального капитала часто сочетается с высоким социальноэкономическим статусом и здоровьем [36], что объясняется с помощью категорий-медиаторов «здоровый стиль жизни» и «самосохранительное поведение». Так, исследования в Великобритании и Швеции показали, что индивиды с высоким социальноэкономическим статусом и «сильным» социальным капиталом, как правило, придерживаются принципов здорового питания, употребляют много овощей и фруктов [37, 38]. Авторы исследований, посвященных анализу связи уровня социально-экономического благополучия микрорайонов (neighborhood socioeconomic status), социального капитала и здоровья приходят к выводу, что в благополучных рай- онах у жителей (очевидно, уже обладающих определенным социальным статусом) больше возможностей инвестировать в развитие социальных сетей [39]. «Богатые» районы безопасней, следовательно, люди (особенно дети и пожилые) могут чаще встречаться и заниматься совместной деятельностью, как следствие, у них больше возможностей накапливать социальный капитал и использовать его для укрепления здоровья [40]. В то же время исследования бедных районов показали, что их жители также могут быть включены в социальные сети с высоким уровнем доверия, сплоченности и готовности к взаимопомощи, то есть обладать определенным социальным капиталом, несмотря на свой низкий социально-экономический статус [41].

Различные типы индивидуального социального капитала неодинаково вовлечены в продуцирование эффектов для здоровья. Поскольку на индивидуальном уровне социальный капитал есть отражение включенности в социальные сети, его принято разделять на «сплачивающий» (bonding), описывающий связи между близкими «своими людьми» (семья, друзья), «наводящий мосты» (bridging), касающийся сетей с более слабыми связями (коллеги, соседи) [42] и «соединяющий» (linking) [43], затрагивающий вертикальные связи между людьми из различных социальных слоев. Обладание сплачивающим социальным капиталом позволяет получать социальную поддержку, тогда как «наводящий мосты» или «соединяющий» капитал дают доступ к информационным или организационным ресурсам.

Рассматривая социальный капитал в качестве коллективной характеристики, можно выделить два способа его влияния на здоровье. Первый связан с воздействием социальных групп с сильными внутренними связями на индивидуальное поведение в сфере здоровья. Подобные группы, обладающие ясными разделяемыми нормами взаимности (взаимопомощи) и высоким уровнем доверия, задают (диктуют) своим членам определенные стандарты и модели поведения, в том числе в сфере здоровья. Многочисленные эмпирические исследования профессора Гарвардского университета И. Кавачи показали, что люди, проживающие в локальных сообществах (neighborhoods), обладающих высокой степенью социальной интеграции, в значительной мере склонны следовать декларируемым лидерами и одобряемым членами сообщества нормам самосохрани-тельного поведения, в частности, они охотнее посещают лечащего врача с профилактической целью, чаще отдыхают в парках и скверах [44]. Кроме того, высокий уровень групповой сплоченности позволяет эффективно использовать неформальные санкции в случае реализации членами группы девиантного поведения [45], снижая тем самым и индивидуальные, и социальные риски здоровью. Наконец, в группах с высоким уровнем социального капитала быстрее распространяется информация, касающаяся здоровья – об опасностях, связан- ных с загрязнением окружающей среды, о возможностях и инновациях в сфере сохранения и укрепления здоровья и пр.

Важно отметить негативные эффекты социального капитала, проявляющиеся, например, в группах с высоким уровнем сплоченности и негативными (противоречащими общепринятым) групповыми нормами. В таких сообществах при помощи группового давления могут распространяться рискогенные практики (курение, злоупотребление алкоголем, незащищенные сексуальные контакты) и навязываться определенный стиль жизни [46].

Второй способ влияния группового социального капитала на здоровье связан с гражданской включенностью, часто называемой индикатором социального капитала [47, 48]. Группы с более высоким уровнем социального капитала скорее являются социально активными, готовыми вовлекаться в принятие решений в сфере здоровья. Они с большей вероятностью будут проявлять инициативу, участвовать в локальных проектах, направленных на сохранение и укрепление здоровья сообщества (community) [49]. На страновом уровне данная связь проявляется через развитую систему общественного контроля и публичного управления [50]: чем выше уровень межличностного доверия и социальной солидарности в обществе, тем более эффективны институты гражданского контроля, как следствие – тем более социально ориентированным, заботящемся о безопасности и благополучии граждан является государство.

Социальный капитал на уровне сообщества принято разделять на структурный, отражающий разнообразие социальных связей и взаимодействий, и когнитивный, описывающий качество этих связей через уровень доверия и «социальной гармонии» [51], выражающейся в готовности оказывать поддержку, делиться ресурсами [52]. В исследовании на основе базы данных Европейского социального исследования 2008–2009 гг. о состоянии здоровья жителей 28 европейских стран и их уровня структурного и когнитивного социального капитала было показано, что в странах постмодерна влияние доверия на общественное здоровье является высоким, тогда как в менее развитых странах более значимыми оказываются систематические контакты с близким окружением. Это объясняется тем, что в постмодернистских странах активная социальная политика сочетается с развитостью общественных структур, поэтому люди не склонны искать поддержку только в близком окружении и, наоборот, при высоком уровнем доверии стараются вступать в различные ассоциации, что в последующем повышает их уровень здоровья [53].

Принципиальным вопросом является то, какой вид социального капитала оказывает на здоровье наибольшее воздействие. Специалисты национального НИИ общественного здоровья РАМН в 2013 г. описали связь здоровья и социального капитала по данным исследования глобального старения и здо- ровья населения России за 2007–2010 гг. (объем выборочной совокупности 4355 человек) [54]. Здоровье характеризовалось на основе самооценки по 5-балльной шкале, которая в последующем была сгруппирована в три категории: «очень хорошее и хорошее», «удовлетворительное», «плохое и очень плохое». Социальный капитал был измерен через межличностное доверие и социальную активность. Производилось сравнение показателей в разных социально-демографических группах. Достоверность различий оценивалась с помощью t-критерия Стьюдента. Было установлено, что уровень обобщенного доверия влияет на чувство безопасности индивида и самооценку здоровья, равно как и межличностное доверие – если в близком окружении нет хотя бы одного человека, которому индивид безоговорочно доверяет, то это повышает для него вероятность низкой самооценки здоровья. В итоге авторы пришли к выводу, что непосредственные контакты более значимы для здоровья индивида, нежели общая атмосфера в социуме и участие в общественных организациях, так как последняя в значительной степени зависит от психотипа личности.

Сравнительное исследование влияния когнитивного социального капитала на самооценку здоровья и вероятность развития симптомов депрессии у мужчин и женщин в Швеции и Украине, проведенное в 2015 г., показало, что связь когнитивного социального капитала и самооценки здоровья в Швеции проявляется более отчетливо, притом, что уровень капитала там также выше [55]. Статистически значимая зависимость самооценки здоровья от уровня институционального доверия и вероятности симптомов депрессии от недостаточного чувства безопасности была обнаружена как для шведских мужчин, так и для женщин, тогда как на Украине подобные связи справедливы только для женщин.

В исследовании британских специалистов показано, что при одновременном включении в анализ обеих форм социального капитала, индивидуального и коллективного, последний не оказывает значимого влияния на здоровье [37], тогда как данные норвежских исследователей демонстрируют одинаковую важность капитала как на индивидуальном, так и на коллективном уровнях [56]. В Докладе Европейско- го регионального бюро ВОЗ на основе анализа данных Европейского социального исследования (European Social Survey), проведенного в 2002 и 2004 г. в 21 стране, делается вывод о том, что индивидуальный социальный капитал способен выступать значимым факторов формирования здоровья индивида только в случае его включенности в группы, характеризующиеся высоким уровне коллективного социального капитала [57].

Выводы. Обращение к категории социального капитала при анализе способов сохранения и укрепления здоровья населения в современном мире может оказаться в значительной степени продуктивным. Развитие местных сообществ, повышение их социальной активности, вовлеченности в решение локальных проблем, содействие становлению некоммерческих организаций и привлечение к их деятельности представителей самых разных социальных групп будет способствовать улучшению здоровья жителей территорий именно посредством накопления коллективного социального капитала.

Через реализацию мероприятий, направленных на укрепление социальных связей между соседями или сотрудниками одной организации, может быть повышена эффективность риск-коммуникации в сфере здоровья, увеличена скорость распространения значимой информации.

Понимание вклада коллективного социального капитала в детерминацию здоровья определяет необходимость разработки новых подходов к развитию современных городов, в которых неизбежные процессы атомизации индивидов должны замедляться путем создания условий для «сильных сообществ», способных за счет социальных связей, доверия и норм взаимопомощи создать среду, максимально благоприятствующую сохранению здоровья граждан.

Финансирование. Статья подготовлена при финансовой поддержке гранта Президента Российской Федерации для государственной поддержки молодых российских ученых – докторов наук (проект МД-281.2017.6).