Социальный статус, клинико-рентгенологические проявления впервые выявленного туберкулеза легких у больных молодого возраста с лекарственной устойчивостью микобактерий

Постепенное снижение заболеваемости туберкулезом в 70–80-е гг. ХХ в. до 34,0 на 100 тыс. населения сменилось значительным (в 2,7 раза) ростом, что составило в 1991–2000 гг. 90,7 случаев на 100 тыс. Данные, приводимые в литературе в последние годы, отражают стабильность эпидемиологического неблагополучия по туберкулезу в стране в целом. Так, в последнее десятилетие показатель заболеваемости сохраняется на высоком уровне и колеблется в пределах 82–85 на 100 тыс. населения [1, 10]. Еще одним значимым моментом явился отрицательный патоморфоз туберкулеза, который выразился в появлении большого количества неблагоприятно текущих форм заболевания, характеризующихся значительной распространенностью поражения и недостаточной эффективностью лечения [2–7]. Среди таковых высок удельный вес туберкулеза легких с лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза (МБТ) [8, 9, 11]. Все это позволяет предполагать сохранение высокого уровня распространения болезни и далее [1, 2, 10]. Кроме того, сообщается, что максимум заболеваемости регистрируется у мужчин в возрасте 25–45 лет и у женщин – в возрасте 25–34 лет соответственно, т.е. в молодом, наиболее экономически активном периоде жизни. Следовательно, проблема туберкулеза требует особого внимания в данной возрастной категории.

Цель исследования: изучить социальный портрет, клинические и лабораторные проявления, распространенность туберкулезного процесса и степень выраженности деструкции в легких у больных молодого возраста с впервые выявленным туберкулезом легких, вызванного лекарственно-резистентными микобактериями

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ 270 историй болезни пациентов с впервые выявленным туберкулезом легких в возрасте 18–34 лет, находившихся на лечении в Смоленском областном противотуберкулезном клиническом диспансере с 2000 по 2009 гг. Критериями включения в исследование служили возраст, наличие впервые выявленного туберкулеза легких с бактериовыделением. Больных разделили на две группы. В 1-ю группу вошли 137 пациентов с установленной первичной лекарственной устойчивостью (ЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ). Во 2-ю группу включено 133 пациента с сохраненной лекарственной чувствительностью (ЛЧ) МБТ к противотуберкулезным препаратам. Всем пациентам проводилось общеклиническое обследование, включавшее рентгенографию с линейной томографией, а при необходимости – с компьютерной томографией органов грудной клетки, а также бактериоскопическое исследование мокроты на МБТ люминесцентной микроскопией и посевом для определения лекарственной чувствительности.

Статистическая обработка полученных данных выполнялась программой SPSS, версия 13.0. Распределение двух выборок по возрасту при анализе с помощью теста Колмогорова–Смирнова не показало значительного от- клонения от нормального распределения. Количественные признаки представлены как среднее значение (М)±стандартная ошибка среднего значения (m), качественные – как доли и стандартная ошибка доли. Это позволило переменные двух независимых выборок, относящиеся к интервальной шкале, сравнивать с помощью t-теста Стьюдента, а соотношение долей оценивалось таблицами сопряженности с использованием критерия χ2. Статистически значимыми различия признавались при вероятности >95% (p<0,05).

Результаты и обсуждение

В 1-й группе, включавшей 137 больных туберкулезом легких с ЛУ МБТ, мужчин насчитывалось 89 человек (65,0%), женщин – 48 (35,0%) соответственно. Во 2-й группе, состоявшей из 133 человек с ЛЧ МБТ, доля мужчин составила 64,7% (86), доля женщин – 35,3% (47 чел.), р>0,05. При анализе эпидемиологической ситуации всех пациентов разделили по возрастным категориям – 18– 24 года и 25–34 года. Пациенты в возрасте 18–24 года в 1-й группе составили 24,8% (34 чел.), во 2-й гр. – 35,3% (47 чел.); в возрасте 25–34 года в 1-й группе было 103 человека (75,2%), а во 2-й – 86 пациентов (64,7%). Таким образом, в обеих группах преобладали мужчины и пациенты более старшей возрастной группы – 25–34 лет. При этом статистически значимых различий по половозрастной характеристике между группами не установлено.

При анализе социального статуса больных впервые выявленным туберкулезом легких с ЛУ и ЛЧ МБТ установлено, что в обеих группах преобладали неработающие лица. Обращало внимание, что в 1-й группе таких лиц было статистически значимо больше – 106 (77,4%) против 83 (62,4%) во 2-й (р<0,05). Соответственно, число работающих лиц в 1-й группе составило 23 (16,8%), во 2-й – 34 (25,6%). Учащихся в 1-й группе было 8 человек (5,8%), а во 2-й группе – 16 человек (12%), р>0,05.

Вредные привычки регистрировались у большинства пациентов обеих групп (79,6 и 71,4% соответственно), но структура их отличалась. Так, у больных 1-й группы статистически значимо чаще встречалось сочетание злоупотребления алкоголем и курение – 72 (52,6%) против 49 (36,8%) во 2-й группе (р<0,05). Во 2-й группе, напротив, пациенты чаще только курили – 30 (22,6%) человек против 17 (12,5%) в 1-й группе (р<0,05). Злоупотребление алкоголем встречалось с одинаковой частотой в обеих группах – у 10,9 и 12,0% больных соответственно; сочетание алкоголя и наркотиков имело место у 1 (0,7%) и алкоголя, наркотиков и курения – у 4 (2,9%) пациентов только 1-й группы (р>0,05). Таким образом, не имели вредных привычек только 20,4% (28) пациентов 1-й группы и 28,6% (38) – 2-й.

Среди пациентов 1-й группы больных с очаговым туберкулезом не зарегистрировано. В то же время наибольшее число пациентов имело инфильтративную форму туберкулеза – 44,5%. Остальные клинические формы распределились следующим образом: диссеминированная – 30,7%, казеозная пневмония – 19,0%, фиброзно-кавернозная – 3,6% и туберкулема – 2,2%. Во 2-й группе также преобладали пациенты с инфильтративной формой тубер- кулеза легких – 63,2% случаев. Это оказалось статистически значимо чаще, чем в 1-й группе (р<0,005). Далее следовали диссеминированный туберкулез – 24,8% и казеозная пневмония – 5,3%, хотя и реже, чем у больных с лекарственно устойчивой формой туберкулеза (р<0,001). Остальные клинические формы встречались в небольшом проценте случаев: очаговая форма диагностирована у 3,0% пациентов, фиброзно-кавернозная – у 2,3% и туберкулема – в 1,5% случаев. Следовательно, у больных 1-й группы, с лекарственно резистентными МБТ, чаще наблюдалась наиболее тяжелая клиническая форма заболевания – казеозная пневмония, тогда как у пациентов с лекарственно чувствительными МБТ – инфильтративный туберкулез.

Общее состояние пациентов, выраженность симптомов интоксикации, температурная реакция при поступлении в стационар отражены в таблице 1.

Общее состояние пациентов 1-й группы значимо чаще расценивалось как средней тяжести (50,4%) и тяжелое (16%), p<0,05 и p<0,001, тогда как во 2-й группе у 61,7% больных преобладало удовлетворительное состояние. Симптомы интоксикации (потливость, слабость, повышение температуры, потеря веса) присутствовали у всех пациентов обеих групп. Однако выраженная интоксикация отмечалась у бульшего числа больных 1-й группы (28,5 против 9,0%, р<0,001), тогда как незначительно выраженная чаще присутствовала у больных 2-й группы (42,9 против 24,8%, р<0,005). Умеренно выраженные признаки интоксикации в обеих группах встречались с одинаковой частотой. Температурная реакция с подъемом до фебрильных цифр также оказалась более частым явле- нием среди больных 1-й группы (51,9 против 32,3%, р<0,005). Напротив, во 2-й группе чаще регистрировалась нормальная температура (30,8 против 18,2%, р<0,05). Субфебрильная температура встречалась примерно с одинаковой частотой у пациентов обеих групп. В 1-й группе токсическое воздействие МБТ на сердечно-сосудистую систему в виде тахикардии и снижения артериального давления диагностировано у 53,3 и 56,9% пациентов против 21,8 и 36,1% соответственно во 2-й группе (р<0,001).

Жалобы на одышку, кашель, боли в грудной клетке присутствовали у пациентов обеих групп (табл. 2). При этом одышка значительно чаще отмечалась у больных 1-й группы (61,3 против 40,6%, р<0,001), в том числе в покое – 21,2 против 6,8% (р<0,001). А вот значимых различий в частоте встречаемости кашля и его характере между группами не установлено, как и различий в частоте жалоб на боли в грудной клетке, связанные с дыханием и кашлем. Последние имели место у 29,2% пациентов 1-й группы и у 25,6% – во 2-й группе (р<0,05).

Проявления грудных симптомов при физикальном исследовании (изменение перкуторного звука и дыхания, хрипы) зарегистрированы у 131 больного (95,6%) 1-й группы и у 111 (83,5%) больных 2-й группы (р<0,005). У большинства пациентов обеих групп при перкуссии отмечался легочный звук и везикулярное дыхание. Однако у больных с ЛУ МБТ в 2 раза чаще имело место укорочение перкуторного звука (15,4 против 7,5%, р<0,05), бронхиальное дыхание выслушивалось почти в 3 раза чаще (10,2 против 3,0%, р<0,05), хрипы в легких при аускультации – более чем в 2 раза (35,7 против 15,8%, р<0,001), в

Таблица 1

Общее состояние и выраженность симптомов интоксикации у впервые выявленных больных туберкулезом легких с лекарственно-устойчивыми и лекарственно-чувствительными МБТ (M±m)

Признаки		1-я группа		2-я группа		р
		n=137	%	n=133	%
Общее состояние	Тяжелое	22	16,0±3,1	4	3,0±1,4	р<0,001
	Средней тяжести	69	50,4±4,2	47	35,3±4,1	р<0,05
	Удовлетворительное	46	33,6±4,0	82	61,7±4,2	р<0,001
Интоксикация	Выраженная	39	28,5±3,8	12	9,0±2,4	р<0,001
	Умеренная	64	46,7±4,2	64	48,1±4,3	p>0,05
	Незначительная	34	24,8±3,6	57	42,9±4,2	р<0,005
Температура	Фебрильная	71	51,9±4,2	43	32,3±4,0	р<0,005
	Субфебрильная	41	29,9±3,9	49	36,9±4,1	p>0,05
	Hорма	25	18,2±3,2	41	30,8±4,0	р<0,05

Таблица 2

Наличие и характер жалоб у впервые выявленных больных туберкулезом с лекарственно-устойчивыми и лекарственночувствительными МБТ (M±m)

Признаки		1-я группа		2-я группа		р
		n=137	%	n=133	%
Одышка	Нет	53	38,7±4,1	79	59,4±4,2	р<0,001
	В покое	29	21,2±3,4	9	6,8±2,1	р<0,001
	При нагрузке	55	40,1±4,1	45	33,8±4,1	p>0,05
Кашель	Нет	12	8,8±2,4	22	16,5±3,2	p>0,05
	Сухой	10	7,3±2,2	9	6,8±2,1	p>0,05
	Влажный	115	83,9±3,1	102	76,7±3,6	p>0,05
Боли в груди	Есть	40	29,2±3,8	34	25,6±3,7	p>0,05

Таблица 3

Грудные симптомы при объективном исследовании у впервые выявленных больных с лекарственно-устойчивыми и лекарственно-чувствительными МБТ (M±m)

Признаки		1-я группа		2-я группа		p
		n=137	100%	n=133	100%
Перкуссия	Легочный звук	108	78,8±3,4	119	89,5±2,6	р<0,05
	Укорочение	21	15,4±3,0	10	7,5±2,2	р<0,05
	Коробочный	8	5,8±1,9	4	3,0±1,4	р>0,05
Дыхание	Везикулярное	44	32,1±3,9	57	42,9±4,2	p>0,05
	Ослабленное	79	57,7±4,2	72	54,1±4,3	р>0,05
	Бронхиальное	14	10,2±2,5	4	3,0±1,4	р<0,05
Хрипы	Отсутствуют	88	64,3±4,1	112	84,2±3,1	р<0,001
	Влажные	16	11,7±2,7	9	6,8±2,1	р>0,05
	Сухие	17	12,4±2,8	9	6,8±2,1	р>0,05
	Сухие+влажные	16	11,7±2,7	3	2,2±1,2	р<0,005

том числе сочетание сухих и влажных – почти в 5 раз (11,7 против 2,2%, р<0,005), чем во 2-й группе (табл. 3).

Сопутствующая патология чаще присутствовала у пациентов 1-й группы – 89,1% (122 чел.) против 72,2% (96 чел.) – во 2-й (р<0,001). В структуре заболеваний в обеих группах преобладали болезни желудочно-кишечного тракта (52,5 и 46,9%), дыхательной системы (22,9 и 29,9%), глаз (15,6 и 27,1%) и мочеполовой системы (15,6 и 25,0% соответственно). Реже встречались поражения центральной нервной (13,9 и 11,5%) и сердечно-сосудистой систем (9,8 и 15,6%), ЛОР-органов (11,5 и 10,4%), периферической нервной системы (10,7 и 7,3%) и кожи (4,1 и 5,2%), алкоголизм и наркомания (4,1 и 3,1%) соответственно. Еще реже отмечены заболевания, передающиеся половым путем (0,8 и 3,1%), болезни костной системы (2,5 и 2,1%), ВИЧ-инфекция (1,6 и 1,0%), патология эндокринной системы (0,8 и 2,1%), заболевания крови зарегистрированы только у 1 пациента 2-й группы.

Следует отметить, что у 30,7% больных 1-й и у 23,3% – 2-й группы, в дополнение к основному процессу, диагностирована внелегочная локализация туберкулеза. В 1-й группе больных чаще всего – у 50,0% – выявлялся плеврит туберкулезной этиологии; туберкулез гортани, трахеи и бронхов установлен у 42,9% наблюдавшихся. Поражения уха, кишечника и почек диагностировались с одинаковой частотой – по 4,8%. Наиболее редкими локализациями туберкулеза были поражение костей, суставов и внутригрудных лимфоузлов – по 2,4%. Во 2-й группе наиболее часто регистрировались поражение гортани, трахеи и бронхов – у 61,3% больных; реже – плеврит туберкулезной этиологии – у 32,3% пациентов; самыми редкими были туберкулезный бронхоаденит и менингоэнцефалит – по 3,2%. В 1-й группе больных в большинстве случаев – 90,5% – туберкулезу легких сопутствовала одна внелегочная локализация процесса, в 7,1% – две и в 2,4% случаев – три. В то же время во 2-й группе в 100% случаев установлена только одна внелегочная локализация процесса.

У 86,9% больных 1-й группы и у 66,2% 2-й основное заболевание протекало с различными осложнениями, которые значимо чаще имели место при ЛУ МБТ (р<0,001). Осложнения были представлены дыхательной недостаточностью разной степени выраженности (87,4 и 88,6%), анемией (47,1 и 39,8%), кахексией (33,6 и 21,6%), кровохарканием (15,9 и 10,2%), почечной недостаточностью (4,2 и 4,5%), легочно-сердечной недостаточностью (5,0 и 3,4%), пневмотораксом (5,0 и 1,1% соответственно). Эмпиема плевры с лимфобронхиальными и бронхоторакальными свищами имела место только у пациентов с ЛУ туберкулезом в 6,7% случаев.

Поражение 1–2 долей легочной ткани в обеих группах встречалось примерно в равных соотношениях – 32,8 и 36,8% соответственно. Однако у большинства пациентов 1-й группы (44,5%) изменения в легочной ткани захватывали 3 и более доли легкого в 1,7 раза чаще, чем во 2-й группе (25,6%, р<0,005). Напротив, у больных 2-й группы в 37,6% случаев инфильтрация занимала только 1–2 сегмента против 22,6% 1-й группы (р<0,05). То есть, формы туберкулеза с резистентными МБТ сопровождались большей распространенностью процесса в легких, а поражение при лекарственно чувствительных МБТ, как правило, не превышало 1–2 сегментов.

Каверны в легких диагностированы у 129 пациентов в 1-й группе и у 120 – во 2-й. Мелкие каверны – диаметром до 2 см – выявлены у 55,8% пациентов 2-й группы, тогда как у больных 1-й группы – только в 36,4% случаев (р<0,005). Средние каверны – диаметром от 2 до 4 см, – напротив, были более характерны для больных с лекарственно-устойчивыми МБТ (41,9 против 28,3%, р<0,05). Крупные и гигантские каверны – диаметром более 4 см – чаще обнаруживались у больных 1-й группы (21,7%), реже – 15,8% – во 2-й группе, но статистически значимых различий не установлено. В 1-й группе множественные каверны выявлены у 41,9% обследованных против 25,8% во 2-й группе (р<0,05) и наиболее характерны были для больных казеозной пневмонией. Единичные каверны, напротив, диагностированы у 89 пациентов (74,2%) 2-й группы, тогда как при ЛУ МБТ доля таких пациентов составила 58,1% (р<0,05).

При сопоставлении результатов микробиологического исследования мокроты у больных с впервые выявленным туберкулезом легких 1-й и 2-й групп установлены определенные закономерности, связанные с массивностью бактериовыделения при микроскопии мазка мокроты и посеве на питательные среды. Так, среди пациентов с лекарственно-резистентными МБТ бактериовыделение у 62,0% выявлялось уже методом бактериоскопии, тогда как метод посева установил бактериовыделение только у 38,0% (52) пациентов. Во 2-й группе эти показатели, напротив, составили 48,1 и 51,9% соответственно, и это статистически значимо отличалось от таковых в 1-й группе. Скудное бактериовыделение по данным бактериологического метода преобладало во 2-й группе (39,9 против 27,0%, р<0,05), умеренное отмечено примерно в равных долях в обеих группах (11,0 и 10,5% соответственно), а массивное зарегистрировано только во 2-й группе и только в 1,5% случаев, т.е. для больных туберкулезом легких с лекарственной резистентностью МБТ характерно более массивное бактериовыделение, определяемое методом бактериоскопии.

Подробно был изучен характер первичной лекарственной устойчивости МБТ у больных 1-й группы. Результаты показали, что у 66 (48,2%) больных преобладала полирезистентность, реже встречалась монорезистентность – у 52 пациентов (37,9%). Монорезистентность установлена к таким препаратам первого ряда, как стрептомицин – 21 (41,2%), этамбутол – 8 (15,7%), рифампицин – 8 (15,7%), изониазид – 6 (11,8%). Среди препаратов второго ряда монорезистентными к протионамиду оказались 8 больных (15,7%) и к канамицину – 1 (1,9%). Самый неблагоприятный вариант резистентности (множественная резистентность, т.е. устойчивость одновременно как минимум к изониазиду и рифампицину) установлен только у 19 (13,9%) пациентов.

Заключение

Наши исследования социального портрета и клинических проявлений впервые выявленного туберкулеза легких у лиц молодого возраста с ЛУ МБТ определили ряд особенностей. Установлено, что у пациентов с ЛУ МБТ статистически значимо чаще отсутствовала постоянная работа, имели место вредные привычки, преимущественно в виде сочетания злоупотребления алкоголем и курением. В этой группе больных чаще диагностировались сопутствующая патология других органов и систем, осложнения основного заболевания и одна или несколько внелегочных локализаций туберкулезного процесса. Анализ клинических проявлений у больных с ЛУ МБТ указывал на более тяжелое течение заболевания – с выраженной интоксикацией, фебрильной лихорадкой, одышкой в покое. Физикальное обследование чаще выявляло укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, сочетание сухих и влажных хрипов. Рентгенологически преобладали диссеминированный туберкулез, казеозная пневмония и фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Процесс в легких распространялся на 3 доли и более, со- провождался образованием каверн от 2 до 4 см, нередко множественных. Бактериовыделение чаще было массивным и определялось уже при микроскопии. В структуре ЛУ МБТ почти у 1/2 больных наблюдалась полирезистентность. При этом монорезистентность составила 37,9% и множественная лекарственная устойчивость определена у 13,9% обследованных. Таким образом, выявленные особенности социального портрета, клинических проявлений и течения впервые выявленного туберкулеза легких у лиц молодого возраста позволяют заподозрить наличие лекарственной устойчивости МБТ еще до получения результатов посева мокроты и определения лекарственной чувствительности.