Социетальные детерминанты как факторы риска распространения ВИЧ-инфекции в регионах России

Распространение социально опасных заболеваний, как и здоровье в целом, обусловлено воздействием неравенств, конструируемых на всех уровнях социальной организации: институциональных факторов, материальной среды, культурных, поведенческих, индивидуальных социальнопсихологических и статусных детерминант, из которых наибольшее влияние на положение индивида в обществе оказывают доход, образование и трудовая занятость. Статусные различия обеспечивают доступ к жизненно важным ресурсам поддержания здоровья и приводят к формированию неравенств в здоровье и неравномерному распределению в обществе рисков заболеваемости и преждевременной смертности [1].

В зарубежных теоретических обзорах выделяют два основных подхода к изучению социальных неравенств в здоровье: 1) объективистский, разрабатываемый преимущественно в рамках социальной эпидемиологии и социальных наук, предполагающий, что именно среда, ее материальные, культурные и институциональные характеристики предопределяют различия в здоровье людей, а не их индивидуальные психологические и поведенческие особенности; 2) субъективистский, основанный на взглядах представителей медицинских и психологических наук, утверждающий наличие различий в психологических и поведенческих реакциях и резистентности, позволяющих человеку успешно справляться со стрессами и болезнями, используя индивидуальные психологические ресурсы и поддержку социального окружения. В рамках этих подходов разработаны объяснительные теоретические модели, дающие возможность анализировать влияние на здоровье факторов материальной среды, культурноповеденческих, индивидуальных социально-психологических характеристик, отдельных измерений социального статуса, механизмы формирования и

воспроизводства неравенств в здоровье как в кросс-секционном измерении в отдельных социальных группах, так и в лонгитюдном, на протяжении жизненного пути человека [2].

Гипотеза, высказываемая представителями этих подходов, основанная на накопленных знаниях о роли биологических (генетических), инвайронменталь-ных, социально-структурных и индивидуальных факторов в распространении заболеваний в различных социальных группах, неоднократно подтверждалась в социально-эпидемиологических исследованиях, посвященных анализу факторов окружающей материальной, культурной среды; социальных процессов, создающих условия формирования неравенств в здоровье; и факторов экономического (не) благополучия (в первую очередь бедности и безработицы и связанной с этим проблемой доступа к медицинской помощи), условий жизни, питания, негативных психологических влияний и связанных с ними форм поведения в отношении здоровья. Представляя убедительные доказательства зависимости различий в здоровье от обозначенных причин, социально-эпидемиологический подход, в рамках которого были разработаны теория социального продуцирования болезней и многоуровневая экосоциальная теория, доминировал в исследовании неравенств в здоровье примерно до конца 1990-х – начала 2000-х гг.1 [1, 3–6] и не утратил актуальности в наши дни.

Многоуровневая методология, применяемая современными исследователями, позволяет оценивать влияние на здоровье детерминант и индивидуального, и структурного, и контекстуального уровней. В эмпирических исследованиях неоднократно подтверждалось, что различия в заболеваемости и смертности обусловлены не столько индивидуальными психологическими и поведенческими особенностями, сколько материальными, культурными и институциональными характеристиками среды [7]. При этом большинство работ, опубликованных западными учеными в течение последних 15 лет, посвящено изучению социально-структурных и поведенческих факторов. Влияние факторов социального контекста остается менее изученным, хотя именно оно является наиболее значимым для понимания социальных механизмов возникновения болезней и их обусловленности глобальными социальными процессами2.

Несмотря на неоспоримую значимость проблемы социальных неравенств в здоровье, в России тематика социальной обусловленности здоровья параметрами макроконтекста также является мало- изученной, что позволяет поставить вопрос о необходимости выявления факторов, оказывающих наибольшее влияние на распространение социально опасных болезней.

По данным статистики Министерства здравоохранения РФ, Министерства труда и Росстата на протяжении последних десятилетий в России в числе социально опасных заболеваний чаще других регистрируется болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)3. Формируемый в ходе регистрации индикатор – число зарегистрированных больных на конец года за вычетом умерших – отражает степень распространенности болезни в отдельных регионах и является важным аналитическим показателем, позволяющим производить сравнительную оценку территориальных особенностей распространения болезни.

Проверка основных гипотез, высказываемых в рамках социально-эпидемиологического подхода в отношении особенностей территориального распределения ВИЧ, позволяет обозначить общие закономерности в распространении заболевания в Российской Федерации, высказать предположения о причинах существующих региональных различий, что может служить основанием для дальнейшей разработки целевых мер социальной политики, направленных на оптимизацию региональной эпидемической ситуации.

Материалы и методы. Возможности проведения анализа, соответствующего поставленным задачам, были ограничены имеющимися статистическими данными, отражающими интересующие характеристики макроконтекста регионов России. Поэтому нами было проведено исследование показателей 2017 г., наиболее полно представленных в российской базе Федеральной службы государственной статистики.

На протяжении последних 15 лет эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции в Российской Федерации продолжает ухудшаться [8]. По состоянию на 31 декабря 2017 г. кумулятивное количество зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции среди граждан Российской Федерации составило 1 220 659 чело-век4. В конце 2017 г. в стране проживало более 943 999 россиян с диагнозом ВИЧ-инфекции, исключая 276 660 умерших больных. Показатель заболеваемости в 2017 г. составил 71,1 на 100 тысяч населения (в 2016 г. – 69,6). В число регионов, где превышено среднероссийское значение, лидировавших по показателю заболеваемости в Российской

Федерации, вошли: Кемеровская область (зарегистрировано 203,0 новых случаев ВИЧ-инфекции на 100 тысяч населения), Иркутская (160,7), Свердловская (157,2), Челябинская (154,0), Новосибирская (142,8) области, Пермский край (140,8), Тюменская (138,7), Томская (128,2), Курганская (117,3), Оренбургская (114,7) области, Красноярский край (114,1), Ханты-Мансийский автономный округ (109,2), Самарская (105,0), Омская (103,9) области, Алтайский край (101,5), Ульяновская область (93,9), Республика Крым (88,1), Удмуртская Республика (87,4), Республика Хакасия (84,4), г. Севастополь (73,5), Московская (73,4) и Нижегородская (72,3) области.

Предварительный анализ дескриптивной статистики по всем регионам России за 2017 г. позволяет зафиксировать наличие выраженных территориальных различий в распространении ВИЧ-инфекции (рис. 1).

Обзор публикаций, посвященных объяснению различий в заболеваемости населения социально значимыми болезнями в разных странах мира, позволяет обозначить ряд ключевых детерминант макроуровня, воздействующих на распространение социально значимых болезней. Это демографические факторы, факторы социально-экономического развития – ВВП (валовой внутренний продукт) и коэффициент Джини (отражает доходные неравенства), показатели состояния рынка труда; социальнополитические характеристики общества и функционирования страны – социальная политика в образовательной сфере и здравоохранении, расходы на систему здравоохранения и обеспеченность медицинской помощью; факторы социальной структуры общества – характеристики уровня дохода, образования и профессионального статуса; культурно- ненности деструктивных по отношению к здоровью форм поведения, уровень преступности и т.п.

Эти и ряд других показателей могут использоваться для оценки причин распространения социально опасных болезней в регионах Российской Федерации, изучения региональных различий [9].

Для реализации поставленной задачи из источников официальной статистики были извлечены данные, характеризующие 85 регионов России. При создании базы данных были отобраны следующие группы показателей: демографические (численность населения в регионе, соотношение мужчин и женщин, удельный вес городского и сельского населения в общей численности населения, население в трудоспособном возрасте, население старше трудоспособного возраста, коэффициент миграционного прироста); социально-экономические (коэффициент Джини, валовой региональный продукт на душу населения, общая площадь жилых помещений, приходящаяся в среднем на одного жителя, число собственных легковых автомобилей на 1000 человек, численность безработных в возрасте 15–72 лет, уровень безработицы); социально-политические (доступность медицинской помощи (число больничных коек на 10 тысяч человек, численность населения на одну больничную койку, мощность амбулаторнополиклинических организаций, численность врачей всех специальностей)); социально-структурные (численность населения с денежными доходами ниже величины прожиточного минимума, число выпуска специалистов образовательных организаций, осуществляющих образовательную деятельность по образовательным программам высшего образования в 2017 г.); культурно-поведенческие (число зареги-

Рис. 1. Распределение регионов РФ по численности пациентов с впервые в жизни установленным диагнозом ВИЧ

число зарегистрированных преступлений несовершеннолетних на 100 тысяч человек, численность пациентов с впервые в жизни установленным диагнозом, взятых под диспансерное наблюдение с синдромом зависимости от наркотических веществ на 100 тысяч человек).

На этапе статистической обработки данные рассчитаны методом множественной линейной регрессии по формуле

Y =Ро + P1X1 + ... + P nXn + e, где у - зависимая переменная «численность выявленных пациентов с впервые в жизни установленным диагнозом ВИЧ на 100 тысяч населения»; р0 -константа (интерсепт); X1...Xn – независимые переменные – характеристики регионов, оказывающие, вероятно, влияние на заболеваемость ВИЧ-инфекцией в регионах; е – необъясненные регрессионные остатки. Был проведен анализ связи распространенности ВИЧ-инфекции и демографических, социально-экономических, социально-политических, социально-структурных и культурно-поведенческих показателей регионов Российской Федерации. Построена серия регрессионных моделей с проверкой влияния каждой группы характеристик регионов, из которых отобраны наиболее значимые факторы, включенные в общую регрессионную модель. Логика регрессионного анализа предполагала поэтапную проверку воздействия разных групп факторов на распространенность ВИЧ-инфекции в регионах и построение обобщающей модели. Для анализа все переменные были стандартизированы (переведены в Z-score) для обеспечения корректности дальнейшего сравнения регрессионных коэффициентов между собой. Такой способ анализа данных позволяет произвести отбор факторов, сильнее других связан- ных с распространением болезни, и выявить ключевые характеристики регионов, определяющие неравенства в здоровье их населения.

Результаты и их обсуждение. В табл. 1 приведены минимальные, максимальные, средние значения и стандартное отклонение для характеристик региона, оказавшихся статистически значимыми в регрессионном анализе. Значения дескриптивной статистики тех факторов, влияние которых проверялось в регрессионном анализе, но оказалось незначимым, в таблицу не включены⁵. Численность выявленных пациентов с впервые в жизни установленным диагнозом ВИЧ на 100 тысяч населения в 2017 г. варьируется по регионам: от 5,4 до 172,3 человека на 100 тысяч населения. Этот показатель выступает в качестве зависимой переменной. Доля городских жителей варьируется от 29 до 100 %. Например, населенные пункты федерального значения (Санкт-Петербург, Москва, Севастополь) и северные регионы (Магаданская область, Мурманская область) имеют наибольшую долю городского. Минимальный процент городского населения отмечается в таких регионах, как Республика Алтай, Чеченская Республика, Карачаево-Черкесская Республика. Численность безработных в возрасте 15–72 лет варьируется от 1000 до 163 тысяч человек. Меньше всего безработных в Чукотском автономном округе, Ненецком автономном округе, Магаданской области. Больше всего безработного населения в Республике Дагестан, Московской области, Краснодарском крае. По числу зарегистрированных преступлений несовершеннолетних на 100 тысяч человек в худшую сторону отличаются следующие регионы: Иркутская область, Челябинская область, Свердловская область. К регионам с наименьшим числом зарегистрированных преступлений несовершеннолетних на 100 тысяч человек можно отнести Республику

Таблица 1

Значения дескриптивной статистики для переменных, характеризующих регионы России

Показатель	Минимальное значение	Максимальное значение	Среднее значение	Ст. отклонение
Численность пациентов с впервые в жизни установленным диагнозом ВИЧ за 2017 г., на 100 тысяч человек	5,4	172,3	52,8	39,1
Доля городского населения в регионе в 2017 г., %	29,0	100,0	70,5	13,2
Число безработных в возрасте 15–72 лет, тысяч человек	1,0	163,0	46,6	35,3
Число зарегистрированных преступлений несовершеннолетних, на 100 тысяч человек	14,0	2107,0	530,1	428,7
Обеспеченность амбулаторно-поликлиническими учреждениями, на 10 тысяч человек	124,9	507,6	277,0	54,2

5 Это следующие характеристики для 2017 г.: соотношение мужчин и женщин (оценка на конец года; на 1000 мужчин приходится женщин) в регионе, процент населения в трудоспособном возрасте; численность населения с доходом ниже величины прожиточного минимума; коэффициент Джини; валовый региональный продукт на душу населения, обеспеченность населения врачами на 10 тысяч населения; численность населения на одного врача; число больничных коек на 10 тысяч человек; коэффициент миграционного прироста; число зарегистрированных преступлений на 100 тысяч человек; число собственных легковых автомобилей на 1000 человек; число с синдромом зависимости от наркотических веществ на 100 тысяч соответствующего населения.

Таблица 2

Связь численности пациентов с впервые в жизни установленным диагнозом ВИЧ на 100 тысяч населения за 2017 г. с региональными показателями

Показатель	Демографические факторы. Модель 1	Экономические факторы. Модель 2	Доступность медицины. Модель 3	Культурноповеденческие факторы. Модель 4
Константа (интерсепт)	5,285E-16 (0,104)	2,025E-16 (105)	-3,725E-16 (107)	5,5031E-16 (0,088) ***
Удельный вес городского населения в общей численности населения	0,31 (0,104) ***	–	–	–
Численность безработных в возрасте 15–72 лет	–	0,27 (0,106) *	–	–
Обеспеченность амбулаторно-поликлиническими учреждениями, на 10 тысяч населения	–	–	0,21 (0,108)	–
Число зарегистрированных преступлений несовершеннолетних, на 100 тысяч человек	–	–	–	0,59 (0,088) ***
R 2	0,096	0,071	0,041	0,352
Adjusted R Square	0,085	0,06	0,029	0,344
F	8,846***	6,379*	3,51.	45,11***

П р и м е ч а н и е : *** – p < 0,001; ** – p < 0,01; * – p < 0,05; . – p < 0,1. В таблице для каждого фактора приведены β (SE).

Ингушетия, Чеченскую Республику, Чукотский автономный округ. Минимальное значение показателя – 14 человек, а максимальное – 2107 человек на 100 тысяч населения. По показателю обеспеченности амбулаторно-поликлиническими учреждениями на 10 тысяч человек в числе наиболее благополучных регионов оказались Чукотский автономный округ, Магаданская область, Республика Коми. Меньше всего амбулаторно-поликлиническими учреждениями обеспечены жители Чеченской Республики, Республики Ингушетия, Республики Дагестан.

Результаты первого этапа регрессионного анализа представлены в табл. 2.

В модели 1 проверялось предположение о влиянии демографических характеристик регионов на количество выявленных пациентов с впервые в жизни установленным диагнозом ВИЧ на 100 тысяч населения (рис. 2).

Рис. 2. Связь численности выявленных пациентов с впервые в жизни установленным диагнозом ВИЧ с удельным весом городского населения в общей численности населения

В качестве независимых переменных рассматривались: удельный вес городских жителей в общей численности населения, соотношение мужчин и женщин в регионе (оценка на конец года), процент населения в трудоспособном возрасте, коэффициент миграционного прироста. Значимая положительная связь была выявлена только с удельным весом городского населения в регионе (0,31; p < 0,001), что свидетельствует о том, что ВИЧ-инфекция преимущественно распространяется среди населения, проживающего в городах.

В модели 2 проверялась связь показателей доступности медицинской помощи в регионах и численности пациентов с впервые установленным диагнозом ВИЧ-инфекции. Для проверки влияния доступности медицинской помощи в регионах на зависимую переменную использовались следующие характеристики региональных систем здравоохранения: обеспеченность амбулаторно-поликлиническими учреждениями на 10 тысяч человек, обеспеченность населения врачами на 10 тысяч человек, численность населения на одного врача; число больничных коек на 10 тысяч человек. Обнаружено, что с показателями распространенности ВИЧ статистически значимо связано число амбулаторнополиклинических учреждений (0,21; p < 0,1) (рис. 3).

В третьей модели представлены результаты анализа связи экономических факторов и распространенности ВИЧ-инфекции. Проверялась связь распространенности инфекции с численностью безработного населения в возрасте от 15 до 72 лет, численностью населения с доходом ниже величины прожиточного минимума, коэффициентом Джини, валовым региональным продуктом на душу населения, числом собственных легковых автомобилей на 1000 человек, общей площадью жилых помещений, приходящейся в среднем на одного жителя. Выясне- но, что распространенность инфекции в регионах статистически связана с численностью безработных в возрасте 15–72 лет (0,27; p < 0,05) (рис. 4).

При проверке связей между степенью распространенности ВИЧ и культурно-поведенческими факторами в анализ были включены следующие

Рис. 3. Связь численности пациентов с впервые в жизни установленным диагнозом ВИЧ с показателем доступности медицинской помощи в регионах РФ

Рис. 4. Связь численности пациентов с впервые в жизни установленным диагнозом ВИЧ с численностью безработных в возрасте 15–72 лет

Рис. 5. Связь численности пациентов с впервые в жизни установленным диагнозом ВИЧ с числом зарегистрированных преступлений несовершеннолетних переменные: число выпуска специалистов образовательных организаций, осуществляющих образовательную деятельность по программам высшего образования, число зарегистрированных преступлений на 100 тысяч человек, число зарегистрированных преступлений несовершеннолетних на 100 тысяч человек, число пациентов с впервые в жизни установленным диагнозом, взятых под диспансерное наблюдение с синдромом зависимости от наркотических веществ, на 100 тысяч человек. Выявлено, что число больных с синдромом зависимости от наркотических веществ коррелирует с количеством инфицированных ВИЧ. Однако этот фактор теряет свою значимость при его включении в регрессию наряду с показателем безработицы. Это позволяет предположить, что безработица может являться причиной распространения ВИЧ и роста числа больных с синдромом зависимости от наркотических веществ. В результате построения модели значимым остается только число зарегистрированных преступлений несовершеннолетних (0,59; p < 0,001) (рис. 5).

Число зарегистрированных преступлений несовершеннолетних играет важную роль в распространенности ВИЧ-инфекции в регионе. В анализе включение этой характеристики в обобщающую регрессионную модель одновременно с другими факторами (долей городского населения, количеством безработных, количеством амбулаторий) приводит к возникновению мультиколлинеарности. Проблема возникает в силу того, что существует сильная связь преступности несовершеннолетних с численностью безработных в возрасте 15–72 лет (коэффициент корреляции двух характеристик 0,685; p < 0,001). Для решения проблемы мультиколлинеарности было проведено построение двух моделей, одна из которых включала показатель безработицы, а другая – показатель преступности несовершеннолетних (табл. 3).

В обобщающую модель 1 вошли такие характеристики регионов, как: удельный вес городского населения в общей численности населения (0,24; p < 0,05), численность безработных в возрасте 15–72 лет (0,36; p < 0,001), обеспеченность амбулаторно-поликлиническими учреждениями (0,25; p < 0,05). Все они значимо связаны с зависимой переменной: в регионах с большей долей городского населения, уровнем безработицы и числом амбулаторно-поликлинических учреждений наблюдается и большее число выявляемых случаев заражения ВИЧ-инфекцией. Именно этими факторами объясняется 22,0 % вариации между регионами в численности пациентов с впервые в жизни установленным диагнозом ВИЧ.

В обобщающую модель 2 был включен только показатель преступности несовершеннолетних (число зарегистрированных преступлений несовершеннолетних на 100 тысяч человек). Доля объясненной дисперсии показателя численности пациентов с впервые в жизни установленным диагнозом ВИЧ в данной модели составила 35,2 %.

Таблица 3

Показатель	Обобщающая модель 1	Обобщающая модель 2
Константа (интерсепт)	9,6514E-17 (0,098)	5,5031E-16***
Удельный вес городского населения в общей численности населения	0,24* (0,104)	–
Численность безработных в возрасте 15–72 лет	0,36*** (0,105)	–
Обеспеченность амбулаторно-поликлиническими учреждениями, на 10 тысяч человек	0,25* (0,111)	–
Число зарегистрированных преступлений несовершеннолетних, на 100 тысяч человек	–	0,59 (0,088) ***
R 2	0,22	0,352
Adjusted R Square	0,19	0,344
F	7,58***	45,11***

П р и м е ч а н и е : *** – p < 0,001; ** – p < 0,01; * – p < 0,05; . – p < 0,1. В таблице для каждого фактора приведены β (SE).

Обобщающие регрессионные модели

Проведенный регрессионный анализ показал, что количество ВИЧ-инфицированных, регистрируемых в регионах России, связано с количеством городского населения в регионе, обеспеченностью амбулаторно-поликлиническими учреждениями, числом безработных и числом зарегистрированных преступлений несовершеннолетних (показатели перечислены в порядке возрастания силы связи). Последние две характеристики (безработица и число зарегистрированных преступлений несовершеннолетних) связаны между собой, что позволяет предположить, что и распространение ВИЧ-инфекции и рост молодежной преступности могут являться последствиями неблагоприятной ситуации на региональных рынках труда.

Проводимые кросс-секционные исследования связей макроэкономических факторов и распространения ВИЧ-инфекции приводят к противоречивым результатам, в первую очередь в силу разнообразия изучаемых экономических параметров и непрерывной их динамики; все это характеризует обремененность территорий ВИЧ-инфекцией (распространенность, заболеваемость, летальность). В частности, в отдельных работах подтверждается положительное влияние среднедушевого дохода на заболеваемость ВИЧ-инфекцией – увеличение дохода приводит к снижению уровня заболеваемости ВИЧ [10]. В других исследованиях доказывается наличие обратной связи: авторы говорят о том, что с увеличением валового регионального продукта на душу населения, снижением уровня безработицы и числа людей с доходами ниже прожиточного минимума возрастает число новых случаев ВИЧ. В то же время наблюдается положительная связь между выявлением больных ВИЧ и уровнем преступности. Авторы объясняют это экономической спецификой рынка сбыта наркотиков – богатством региона, наличием налаженных сетей сбыта и индивидуальных экономических ресурсов потребителей, что приводит к увеличению числа соответствующих видов преступлений [11].

Экономическое развитие региона, наличие адекватно оплачиваемой работы и социальных гарантий в случае безработицы оказывают влияние на индивидуальные трудовые стратегии, выстраиваемые экономически активными группами. Смещение начала трудовой карьеры в более ранние возрастные группы и вынужденная миграция молодежи в крупные города приводят к повышению вынужденных девиантных и делинквентных практик, опосредующих рост распространения ВИЧ-инфекции в соответствующих демографических группах.

Современные исследования подтверждают, что инфицированные ВИЧ чаще являются жителями городов, что может объясняться доказанной связью распространения заболевания с показателем обеспеченности амбулаторно-поликлиническими учреждениями, наличием доступа к ресурсам системы здравоохранения и, соответственно, бо́льшим числом выявляемых случаев заболевания [12, 13].

В то же время эта тенденция может объясняться происходящими демографическими процессами, трудовой миграцией представителей возрастных и гендерных групп, в которых наиболее часто регистрируется ВИЧ, из сельских поселений в города [10], хотя в нашем исследовании статистически значимых связей с коэффициентом миграционного прироста обнаружить не удалось. Как подтверждают результаты работ, посвященных изучению социально-структурных характеристик трудовой миграции, подавляющее большинство трудовых мигрантов в малых городах России, как правило, мужчины в возрасте от 25 до 50 лет [14–16]. К этим же демографическим группам относится и большинство инфицированных ВИЧ. В последние годы происходит увеличение числа больных в возрасте старше 25 лет. В 2000 г. 86,7 % ВИЧ-инфицированных получили диагноз в возрасте 15–29 лет, к 2010 г. их доля снизилась до 44,3 %. В первом полугодии 2019 г. 84,5 % были впервые выявлены в возрасте старше 30 лет. В 2019 г. ВИЧ-инфекция преимущественно диагностировалась у россиян в возрасте 30–49 лет (71,5 % новых случаев). Во всех возрастных группах доля инфицированных мужчин 4 существенно превышает долю женщин .

Обнаруженная в ходе проведения исследования сильная связь между распространенностью ВИЧ и подростковой преступностью, которая, в свою очередь, связана с количеством безработных в регионе, может объясняться тенденциями, наблюдаемыми криминалистами в сфере незаконного оборота наркотических средств. Общее число зарегистрированных преступлений несовершеннолетних, связанных с незаконным оборотом наркотиков, за период с 2010 по 2015 г. увеличилось на 28,6 % [17]. Отчасти это обусловлено ограничениями рынка труда и сложностью трудоустройства, особенно в экономически неблагополучных регионах. В условиях отсутствия барьеров для входа в дилерские сети и наличия налаженных внутри- и межрегиональных связей между организованными группами, участвующими в распространении наркотических средств, молодые люди пополняют число лиц, совершающих преступления в сфере производства, хранения, распространения и употребления наркотиков. Молодежь активно участвует не только в сбыте и изготовлении синтетических препаратов, но и в их употреблении: доля молодежи в возрасте от 14 до 30 лет среди наркопотребителей составляет 76 %; растет число молодых людей, практикующих инъекционное введение наркотических препаратов, что увеличивает риски заболевания ВИЧ [18–21].

Результаты проведенного исследования позволяют согласиться с авторами, констатирующими, что среди больных ВИЧ велика доля мужчин до 35 лет, проживающих в городах, в том числе временно занятых или не работающих, употребляющих наркотические средства, нарушающих законы страны и склонных к рискованному поведению по отношению к здоровью.

Современная ситуация, характеризующаяся ростом числа инфицированных ВИЧ в регионах Российской Федерации, и ее взаимосвязь с факторами социального контекста обсуждаются в работах социальных эпидемиологов, социологов, демографов. Отчасти проблема распространения ВИЧ-инфекции объясняется ростом числа представителей уязвимых групп населения и их поведенческими особенностями. Проводимые исследования подтверждают, что основной группой риска являются потребители инъекционных наркотиков, гомосексуалисты и работники коммерческого секса [22]. В то же время современные социально-эпидемиологические тренды распространения ВИЧ свидетельствуют, что в последние годы инфекция вышла за пределы уязвимых групп населения и активно распространяется в общей популяции6 [23]. Этому способствуют не только культурно-поведенческие особенности отдельных социальных групп, рискованное половое поведение работников коммерческого секса и потребителей наркотиков [24], но и специ- фика экономических характеристик регионов и протекающих в них демографических процессов.

Выводы. Существующие региональные тренды распространения ВИЧ в Российской Федерации характеризуются выраженными различиями по многим параметрам макроконтекста – демографическим, социально-экономическим, социально-политическим (показателям доступности здравоохранения) и культурно-поведенческим. Значимое влияние на распространение заболевания оказывают последствия урбанизации, сопровождающейся увеличением доли городского населения, нестабильностью рынка труда и ростом потребностей в бесплатной медицинской помощи. Построение регрессионной модели, в которую были включены соответствующие характеристики регионов (удельный вес городского населения в общей численности населения, численность безработных в возрасте 15–72 лет, обеспеченность амбулаторно-поликлиническими учреждениями на 10 тысяч человек), позволило выявить, что именно эти факторы объясняют 22,0 % региональных различий в численности пациентов с впервые в жизни установленным диагнозом ВИЧ.

Вместе с тем урбанизация и интенсификация миграционных процессов приводят к изменению индивидуальных культурно-поведенческих стратегий, в том числе преступных, и практик, деструктивных по отношению к здоровью. Наибольшее число преступлений, совершаемых молодежью, регистрируется в городах, что связано с трудовой маятниковой миграцией, популяризацией бесконтактных схем распространения наркотиков и их употреблением. В результате построения регрессионной модели, включавшей в себя число зарегистрированных преступлений несовершеннолетних на 100 тысяч человек, выявлено, что этот фактор объясняет 35,2 % различий в численности пациентов с впервые в жизни установленным диагнозом ВИЧ.

Полученные результаты позволяют предположить, что распространение ВИЧ-инфекции в регионах России обусловлено, в первую очередь, демографическими и социально-экономическими явлениями и процессами, провоцирующими развитие специфических культурно-поведенческих детерминант болезни. Комплексное воздействие обозначенных факторов приводит к возникновению выраженных региональных неравенств в здоровье и способствует сохранению проблемы инфекционной заболеваемости населения России.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.