Соотношение депрессии как нозологии и психологических особенностей депрессивной личности

Депрессия является первым по распространенности психическим заболеванием в Европе [1], ей страдает около 30 % всех людей обращающихся в медицинские учреждения [2]. По данным ВОЗ, за 2018 год депрессией во всём мире страдает около 264 миллионов человек. Это второе по распространенности заболевание после сердечно-сосудистых [3]. При этом как ВОЗ, так и ряд исследователей, прогнозируют, что к 2030 году ситуация ухудшится и депрессия станет основной причиной инвалидизации [4].

Для эффективного изучения феномена депрессии необходимо рассматривать различные подходы, при этом, анализируя работы разных авторов. Психологическая помощь пациентам с депрессией развивает навыки самопомощи, совладания со стрессорами, что позволяет, несмотря на аффективные расстройства, адаптироваться к окружающей среде [5, 6].

Депрессия в различных вариациях изучалась на протяжении многих лет в работах А. Бека, М.Е. Бурно, К. Изарда, А.Б. Смуле-вича, Д. Холла, Р. Шпица.

Согласно определению ВОЗ, депрессия – это психическое расстройство, для которого характерны уныние, потеря интереса или радости, чувство вины и низкая самооценка [7], нарушения сна или аппетита, вялость [8] и плохая концентрация внимания. Депрессия нарушает нормальную жизнедеятельность человека, при этом вызывая ещё большую депрессию.

Когнитивные нарушения, наблюдающиеся при депрессии, по мнению некоторых авторов, связаны с нарушениями мотивационной сферы у больных депрессией [9]. Взгляды на взаимосвязь клинической выраженности депрессии и когнитивных нарушений не однозначны. Часть авторов считает, что эти феномены независимы [10], другие утверждают, что выраженность когнитивных нарушений зависит от повторяемости депрессивных эпизодов [11]. Виды нарушений при разных подтипах депрессии разные. Когнитивные нарушения, возникающие при депрессии, влияют на семейную жизнь, работоспособность и обучаемость человека [12].

Основные проявления депрессии: тоска в сочетании с идеаторной и моторной заторможенностью, снижение витального тонуса, нарушение распознавания эмоций, разнообразные неприятные телесные ощущения и вегетативные дисфункции [13]. Депрессия имеет высокую коморбидность с соматическими заболеваниями, по разным данным от 20 до 60 % [14]. Депрессия часто сопровождается болевыми ощущениями различных видов: абдоминальная, головная, боль в спине, в груди, и при невралгии лицевого нерва [15].

При депрессии часто наблюдается патологически выраженный перфекционизм [16]. В отличие от нормального перфекционизма, в рамках которого стремление к успеху всегда конструктивно [17], при патологическом перфекционизме люди испытывают потребность избегания неудач [18]. Даже при хорошо сделанной работе они не могут испытывать удовлетворение результатом [19]. Слишком высокая мотивация к избеганию неудачи приводит к откладыванию дел на потом [20].

Биполярное расстройство имеет не до конца изученную взаимосвязь с шизофренией. У родственников первой степени пациентов, страдающих шизофренией или биполярным расстройством, повышается вероятность обоих этих заболеваний [21]. Данные молекулярно-генетических исследований демонстрируют, что одной из возможных причин данного феномена является схожесть вариантов нуклеотидного полиморфизма ДНК при шизофрении и биполярном расстройстве [22].

В последние годы наблюдается тенденция к пересмотру классических подходов к де- прессии как чистого явления и как компонента других расстройств. В том числе предполагается, что личностные факторы играют ключевую роль в формировании и течении депрессии [23]. При этом учёт личностных особенностей повышает эффективность лечения депрессии.

В своей теории Э. Крепелин рассматривал маниакально-депрессивный психоз и шизофрению как две фундаментально отличающиеся друг от друга патологии [24]. Однако в последние годы наблюдается тенденция к отходу от данной дихотомической теории [25]. Как при помощи анализа внешних проявлений данных заболеваний, так и при помощи генетики, показывается, что шизофрения и биполярное аффективное расстройство не являются взаимоисключающими [21, 26]. Такие выводы говорят о том, что необходимо пересмотреть место депрессии в ряду психических заболеваний.

Методы исследования

Поиск источников для статьи велся несколькими путями. Поиск диссертаций и авторефератов осуществлялся в электронных базах и библиотеках. Также использовали ресурсы библиотек Elibrary, Cyberleninka, Sci-hub и др. для отбора статей, находящихся в открытом доступе. Поиск велся на языках доступных авторам: русский, английский. Источники группировались по схожести позиций, высказанных авторами статьи, и подвергались теоретическому анализу.

Соотношение биологических и социальных факторов депрессии как нозологии и психологических особенностей депрессивной личности Согласно этой модели, существуют некие факторы вызывающие депрессию и влияющие на развитие личности, в том числе на формирование расстройств личности. Депрессия и личностные изменения не связаны напрямую, но из-за единого источника часто встречаются вместе. Высокую коморбид-ность депрессия имеет с личностными расстройствами тревожного спектра, при этом единого свойственного людям с депрессией типа личности нет. При тяжёлом течении депрессии личностные расстройства встречаются чаще [27].

Однако некоторые типы проявляются чаще: пограничные, зависимые, избегающие и обсессивно-компульсивные расстройства личности [28]. Это вызвано тем, что обстоятельства провоцирующие развитие депрессии оказывают неблагоприятное влияние на развитие личности человека. Соответственно, помимо формирования нозологии происходят личностные изменения, согласующиеся с происшедшими травматическими событиями или неблагоприятными психологическими условиями. При этом изначальные индивидуальные особенности, уже приобретенные личностные черты и обстоятельства получения травмы различаются, что, соответственно, приводит и к различиям в сформированных личностных расстройствах.

Л. Бенжамин выдвинул теорию структурного анализа социального поведения. Согласно данной теории существуют два фактора, которые вызывают как депрессию, так и изменения личности: беспомощность и са-мокритицизм [29]. Данные качества могут сформироваться в связи с недостатком взаимосвязи с родителем или родителями как в форме отсутствия реального контакта, так и форме отсутствия внимания к потребностям ребенка и уважения к нему. Доминантность, критика и агрессия со стороны родителей или значимых других также может способствовать развитию как депрессии, так и личностных расстройств [23].

Согласно К. Клонинджеру (1987), существуют особенности темперамента, способствующие поведению, которое влияет одновременно на аффективную сферу и личность, причем вызывает как депрессивные, так и тревожные проявления [30]. Чертами темперамента, базирующимися на особенностях нейробиоло-гической системы, являются: 1) поиск новизны (приводит к желанию нового и низкой направленности на единообразную деятельность); 2) избегание вредностей (ведет к уходу от опасностей и высокой утомляемости под воздействием неблагоприятных внешних факторов, аффективная и поведенческая сфера отличаются недостаточной стабильностью и сильно зависят от внешних условий); 3) зависимость от награждения (приводит к поиску любви и привязанности, к поведению направленному на получение «наград» от других людей, причем «награды» имеют эмоциональный и личностный, а не прагматический характер). Аффективные расстройства будут чаще наблюдаться в случае, если в структуре личности отсутствуют буферы против зависимости от подкреп- лений со стороны других людей. Такова структура личности при зависимом, пассивноагрессивном, дистимном и гистрионном типах личности [23].

Депрессивные свойства личности как предикторы депрессии

Депрессивная личность или же депрессивный темперамент рассматривались как начало заболевания или как менее выраженная форма заболевания. При этом депрессивные личностные черты со временем могут усиливаться, вслед за усилением тяжести заболевания. По Э. Крепелину, депрессивный темперамент - это менее выраженный (рудиментарный), но по структуре близкий депрессии феномен [24]. Депрессивные свойства личности выражены в сниженном фоне настроения, пессимистических взглядах на будущее, повышенном уровне тревоги, выраженном чувстве вины и принижают собственные возможности. Шнайдер К. дополнил описание депрессивных личностей [31]. Согласно его исследованиям, депрессивные люди также плохо присваивают результаты своего труда и удовлетворение от них, скептичны, не умеют расслабляться, имеют негативную оценку будущего и в целом с трудом получают удовольствие от жизни.

В своем труде Г. Телленбах (1961), описал меланхолический тип личности [32]. Такие люди отличаются направленностью на работу, любовью к порядку, ответственностью, честностью. В отношениях с другими людьми зависимы, ищут поддержки и одобрения, боятся остаться одни. Этот тип личности считается наиболее частым преморбид-ным состоянием личности перед монополяр-ной рекуррентной депрессией [33].

В рамках американской школы получили развитие идеи немецких конституционалистов. Х. Акискал выдвинул концепцию суб-аффектвиных расстройств. Согласно ей, аффективные нарушения сочетаются с личностными изменениями [34]. Вместе со своими коллегами Акискал выделил три группы субаффективных состояний.

• 1.    У людей с субаффективными дистимическими расстройствами уже к 20–25 годам формируются две группы признаков: депрессивная психопатия и меланхолические проявления. Автор предполагает биологические предпосылки такого состояния, что подтверждается семейным анамнезом, реакцией

• 2.    Субаффективное циклотимическое расстройство характеризуется бурными взаимоотношениями, нестойкостью профессиональной деятельности и нестойкостью эмоциональной сферы. Периоды веселья, сменяющиеся периодами печали, самообвинения с чувством раздражительности, которое может возникать в любую из фаз. Манифестирует в раннем или среднем подросткового возрасте, сопровождается повышенной склонностью к употреблению алкоголя и наркотиков.

• 3.    Субаффективные пограничные расстройства выражаются в сочетании пограничных расстройств и монополярных аффективных расстройств [16]. Депрессия у таких людей проявляется в виде ощущения внутренней пустоты, негативной самооценки и амбивалентными взаимоотношениями с близкими людьми в виде одновременной ненависти и зависимости. Предполагается, что биологические предпосылки схожи с субаффективными дистимическими расстройствами, однако, негативные, в особенности дестабилизирующие личность жизненные события, добавляют таким пациентам пограничные проявления. Серьезные негативные эмоциональные переживания в детстве способствуют нарушению развития Эго и способности общаться с окружающими.

больных на трициклические антидепрессанты или литий, а также изменениями REM фазы сна. Критерии сформулированные Акискалом легли в основу диагностики «депрессивного личностного расстройства». По сравнению с другими монополярными расстройствами течение заболевания у таких больных характеризуется более мягким течением. Устойчивость данного личностного диагноза сравнима с другими личностными расстройствами [35].

Впоследствии Х. Акискал дополнил свою теорию положением о том, что темперамент влияет на тяжесть депрессии и, соответственно, если у человека с депрессивным темпераментом развивается депрессия, она будет протекать более тяжело.

Психологические особенности депрессивной личности как предикторы депрессии, а депрессия как биопсихосоциальный фактор депрессивной личности

Предполагается, что предиспозиционные качества человека влияют на то, как проживает те или иные ситуации и, как следствие, повышают вероятность определенных исходов.

• З.    Фрейд в своей работе «Печаль и меланхолия» описал основные на его взгляд универсальные для формирования депрессии черты, а именно, это – ранняя утрата привязанности или разочарование в объекте привязанности; видение в другом себя, а не отдельного человека, при сильной к другому привязанности; воображаемая или реальная утрата; направление агрессии на собственное Я, в особенности, если агрессия испытывается к ин-троецированному объекту [36]. Впоследствии Фрейд добавил положение о «неудовлетворительном катексисе», то есть восприятие некоего объекта как желаемого, но недоступного. Желания могут касаться разных сфер и быть разной степени адекватности, выражаясь в следующих формах: невозможность удовлетворить примитивные потребности и выразить базовые эмоции зрелым способом; желание привязанности в континууме от здоровых взаимоотношений до фантазий о симбиотической связи, подобной связи матери и младенца. Потребность в самореализации может гипертрофироваться и проявляться в виде бреда всемогущества. В целом именно депрессии соответствуют гипертрофированные желания и неумения удовлетворять потребности или же реальная бедность (в плане возможностей и ресурсов) окружающей среды.

• О.    Фенихелл, рассматривая депрессивную личность, делал акцент на патологической зависимости, постоянной жажде направленной на внешний мир [37]. Фенихел говорит о том, что у таких людей произошла деформация системы самооценки, в связи с чем мнение других людей стало определяющим в формировании того, что человек о себе думает.

Психоаналитики также рассматривают взаимосвязь агрессии и депрессии [38]. Агрессия, направленная на объекты, процессы и ценности своей жизни, приводит к тому, что у человека в жизни не остается чего-то ценного. Реальный обесцененный мир сравнивается с идеализированным фантазийным миром. Агрессия на других людей разрушает взаимоотношения, снижает возможность получать удовлетворение от социальных связей и доступ к социальным ресурсам. Критика, направленная на себя мешает функционированию Я и снижает развитие способностей.

Рассматривая психологический уровень депрессии, А. Бек выдвинул положение о том, что ключ к состоянию пациентов с депрессией находится в их сознании, а именно в ког- нитивном восприятии и переработке информации [39]. Человек фокусирует свое внимание в основном на негативных аспектах жизни и себя, что приводит к систематическому негативному отклонению. Данный поверхностный уровень когнитивных процессов базируется на более глубоком уровне, выражающемся в системе убеждений и способов совладания человека [40].

Система убеждений человека определяет восприятие поступающей информации и как следствие выработку стратегий решения проблем. Данную теорию активно развивают и дополняют и по сей день. Одним из наиболее значимых факторов при формировании убеждений являются детские впечатления и семейные ценности. Бек сформулировал два основных пункта, определяющих убеждения депрессивных людей. Ощущение своей несостоятельности и невозможности определять своими действиями свою жизнь и отсутствие ощущения того, что их могут любить. В ходе своих исследований, Бек еще раз сделал наблюдение о том, что люди, пережившие в детстве тяжелую утрату склонны к более тяжелой депрессии [41].

Таким образом, соотношение депрессии как нозологии и психологических особенностей депрессивной личности, обусловлены факторами и предикторами, которые описываются в теоретических подходах, которые исследуют проблему депрессии как психологического феномена. В результате все исследования можно условно разделить на три группы, где в одних исследованиях рассматривается соотношение биологических и социальных факторов депрессии как нозологии и психологических особенностей депрессивной личности. В другой группе исследований внимание обращается на депрессивные свойства личности как предикторы депрессии. В третьей группе раскрываются психологиче- ские особенности депрессивной личности как предикторы депрессии, а депрессия – как биопсихосоциальный фактор депрессивной личности.

Заключение

Исходя из проанализированных работ, становится видно, что в научной среде существует несколько точек зрения на соотношение депрессии как нозологии и депрессивных свойств личности. На наш взгляд, необходимы дополнительные исследования, позволяющие установить являются ли данные группы взглядов именно разными подходами, с акцентами на различных аспектах одних и тех же явлений или же на самом деле существуют различные формы соотношения депрессии и депрессивных свойств личности.

Анализ соотношения факторов и предикторов депрессии как нозологии и психологических особенностей депрессивной личности дает нам возможность сформулировать новую гипотезу о том, что эти два феномена в контексте соотношения и взаимообусловливания друг друга позволяют выделить третий элемент системы – это спектр депрессивности различной интенсивности.

Для решения вопроса, поставленного в данной статье, на наш взгляд, необходимо целостное изучение личностных особенностей пациентов с депрессией различной степени тяжести. При этом необходим классический в изучении депрессии типологический подход для выявления качественных свойств депрессивной личности. Однако необходимо и использование постепенно всё чаще используемого многомерного подхода для выявления степени выраженности различных свойств депрессивной личности. К тому же такая информация позволит понять динамику изменения личности при депрессии различной степени тяжести.