Состояние лабораторной диагностики патологии гемостаза в Российской Федерации

Введение. Установление точного диагноза геморрагического диатеза, определение лежащего в его основе механизма гемостатических нарушений необходимо для проведения адекватной этиопатогенетической терапии для подготовки больных перед плановыми оперативными вмешательствами и, наконец для решения ряда медико-социальных проблем, в том числе, и возможной генетической консультации, освобождения некоторых лиц от службы в армии [1]. Своевременная диагностика позволяет осуществить и диспансеризацию больных, которая содействует проведению профилактических мероприятий улучшению лечения больных в период геморрагических эксцессов,что нередко предотвращает летальные исходы [2, 3]. Изолированное или сочетанное изменение в реакци- ях одного или нескольких звеньев гемостаза может привести к развитию геморрагического диатеза (синдрома, характеризующегося повышенной кровоточивостью). Причина его может быть первично связанной с генетическими нарушениями или вторичной, т. е. обусловленной серьезными соматическими изменениями [1, 2]. Однако клинические проявления геморрагического диатеза при разных формах гемостазиопатий, особенно относящихся к патологии одного звена гемостаза бывают в некоторой степени сходными. Это затрудняетдиагностику, котораядолжнапро-водиться на основании анализа клинических признаков и данных лабораторных методов исследования [2, 3, 4].

Цель исследования . Оценить состояние лабораторной диагностики патологии гемостаза в Российской Федерации.

Материалы и методы исследования. Для определения состояния лабораторной диагностики геморрагических диатезов в учреж- дениях здравоохранения Российской Федерации был проведен анализ 521 анкеты-опросника лабораторий, осуществляющих диагностику патологии гемостаза, из 68 субъектов Российской Федерации.

Результаты исследования . На основе анализа представленных материалов уста-новлено,что оценка состояния гемостаза преимущественно проводится в клиникодиагностических лабораториях (91,18 %) реже в биохимических лабораториях (3,45 %), подразделениях гематологического профиля (0,57 %) и других (0,38 %). На долю лабораторий патологии гемостаза приходится всего лишь 0,38 %. Диагностика патологии гемостаза не осуществляется в 1,93 % опрошенных лабораториях, профиль подразделения не указан в 2,11 % (Таблица 1) .

Таблица 1.

Подразделения, осуществляющие диагностику патологии гемостаза (n = 521)

№ п/п	Наименование	n	%
1	Клинико-диагностическая лаборатория	475	91,18
2	Биохимическая лаборатория	18	3,45
3	Подразделения гематологического профиля	3	0,57
4	Лаборатория патологии гемостаза	2	0,38
5	Другие подразделения	2	0,38
6	Исследования не проводятся	10	1,93
7	Подразделение не указано	11	2,11

Распределение штатных единиц в подразделениях (Медиана, 95 % доверительный интервал) приведено в таблице 2 .

Таблица 2.

Штат лаборатории, осуществляющей диагностику патологии гемостаза

Сотрудники	Количество ставок (Ме, 95 % ДИ)	Нет ставок		Нет данных
		n	%	n	%
Общее количество штатных единиц (n = 485)	17 2,53–96,23	1	0,19	35	6,72
Врач клинической лабораторной диагностики (n = 470)	3 1,00–26,38	37	7,10	14	2,69
Биолог (n = 221)	2 1,00–14,25	286	54,89	14	2,69
Средний медицинский персонал (n = 496)	12 1,59–57,25	11	2,11	14	2,69

Отдельные штатные единицы для исследования системы гемостаза выделены в 15,16 % подразделений, в 79,66 % таковые отсутствовали, не представили сведения 5,18 % респондентов.

Специализацию по клинической гемоста-зиологии имеют лишь 18,04 % сотрудников не имеют — 77,16 %, не предоставили данные 4,80 % лабораторий.

Основными источниками финансирования в 89,83 % центров являются фонды обязательного медицинского страхования, добровольного медицинского страхования — в 12,67 %, 15,16 % лабораторий финансируются физическими лицами, в 8,45 % случаев из других источников, 5,76 % опрошенных не ответили на вопрос.

Исследования системы гемостаза 32,82 % опрошенных проводят на водяной бане, другие используют полуавтоматические и автоматические коагулометры в62,77 % и 28,79 % случаев соответственно.

Обеспеченность реактивами и расходными материалами оценили как достаточную 83,11 % респондентов, недостаточную — 10,36 % и не ответили на поставленный вопрос 6,53 % подразделений.

Определение всех скрининговых тестов коагулограммы, таких как активированное парциальное тромбопластиновое, протромбиновое и тромбиновое время и концентрация фибриногена, проводится в 248 (47,60 %) центрах. Количество проведенных исследований представлено в таблице 3.

Таблица 3.

Тест	Количество в месяц (Ме, 95 % ДИ)	Не определяют		Количество не указано		Нет данных
		n	%	n	%	n	%
АПТВ (n = 425)	300 10,00–5452,00	75	14,97	24	5,65	18	3,46
Протромбиновое время (n = 490)	500 16,70–7929,50	16	3,07	35	7,14	15	2,88
Тромбиновое время (n = 248)	200 8,00–5173,13	258	49,52	21	8,47	15	2,88
Концентрация фибриногена (n = 452)	350 10,00–5850,00	54	10,36	31	6,86	15	2,88

Скрининговые тесты коагулограммы

Исследование активности фактора VIII проводят всего лишь в 54 (10,36 %) лабораториях, что в среднем в месяц составляет 12 (1,00–237,50) определений, а оценка ингибитора к фактору VIII осуществляется в 28 (5,37 %) центрах, в среднем 6,5 (1,00–49,78) тестов. В 47 (9,02 %) подразделениях проводится определение активности фактора IX в среднем 5 (1,00–54,79) определений в месяц, а ингибитор к фактору IX — в 23 (4,42 %) лабораториях по 2 (1,00–18,00) теста.

Индуцированную агрегацию тромбоцитов исследуют в 73 (14,01 %) лабораториях. Сред- няя нагрузка в месяц составляет 50 (2,00– 950,00) определений.

Ристоцетин-кофакорную активность фактора Виллебранда определяют в 38 (7,29 %) лабораториях, в среднем в месяц 12 (0,89– 84,50) исследований.

В подразделениях, осуществляющих диагностику патологии гемостаза, также проводят диагностику коагулопатий. Распределение определений активности отдельных факторов свертывания крови представлено ниже (Таблица 4).

Таблица 4.

Тест	Количество в месяц (Ме, 95 % ДИ)	Не определяют		Количество не указано		Нет данных
		n	%	n	%	n	%
Активность фактора VII (n = 17)	3 1,35–29,95	489	93,86	2	11,76	15	2,88
Активность фактора V (n = 16)	3 1,00–48,10	490	94,05	1	6,25	15	2,88
Активность фактора X (n = 16)	4 2,00–25,60	490	94,05	1	6,25	15	2,88
Активность фактора XI (n = 14)	2 1,30–37,00	192	94,43	1	7,14	158	2,88
Активность фактора XII (n = 15)	3,5 1,00–38,05	491	94,24	1	6,67	15	2,88

Определение активности отдельных факторов свертывания крови

Причины, по которым не проводится диагностика патологии гемостаза, были следующие: отсутствие запроса от врачей в 23,03 % оборудования — 19,96 %, реактивов — 9,98 %, обученного персонала — 7,87 % и нерентабельность исследований в 11,90 % случаев.

Выбор оборудования и реагентов предоставляется только 59,89 % респондентов.

Работа в лабораториях, которые проводят исследования гемостаза, осуществляется согласно протоколам лаборатории (26,87 %) национальным (57,77 %) и международным (29,84 %) стандартам, но лишь 36,66 % опрошенных имеют доступ к последним.

В системе оценки внутреннего контроля качества участвуют 85,99 % подразделений внешнего — 70,83 %, и лишь 6,14 % респондентов знают о наличии референтной лаборатории в регионе.

Анализ проведенного анкетирования 521 учреждения из 68 субъектов Российской Фе- дерации, осуществляющих диагностику патологии гемостаза,позволяет сделать заключение, прежде всего, об отсутствии достаточного числа квалифицированных кадров,совре-менного оборудования для исследования гемостаза и бесперебойной поставки реактивов.

В связи с этим основными предложениями высказанными респондентами по улучшению диагностики патологии гемостаза были: выделение отдельных штатных единиц для исследования системы гемостаза, приобретение нового современного оборудования получение сотрудниками специализации по клинической гемостазиологии, бесперебойные поставки реактивов и расходных ма-териалов,внедрение новых методов исследования системы гемостаза, улучшение финансирования подразделения, осуществляющего диагностику нарушений гемостаза и участие сотрудников в специализированных конференциях.