Состояние липидного обмена и его связь с микроальбуминурией у детей и подростков с ожирением

Во всем мире ожирение является одной из самых актуальных проблем здравоохранения и независимым фактором риска развития и прогрессирования артериальной гипертонии, сердечно-сосудистых заболеваний и хронических заболеваний почек [7]. Близкое биофизиологическое взаимодействие между ожирением и хроническими забо- леваниями почек очевидно при рассмотрении сопутствующих патологических синдромов, включая инсулиноре-зистентность, гиперлипидемию, эндотелиальную дисфункцию и нарушения сна [8].

В работе проведен анализ липидного обмена и его возможной взаимосвязи с экскрецией альбумина с мочой у детей и подростков с избыточной массой тела и ожирением.

Материал и методы

Было обследовано 93 пациента, страдающих избыточной массой тела и ожирением, в возрасте от 8 до 17 лет, находившихся на стационарном лечении в эндокринологическом отделении Детской Республиканской клинической больницы МЗ РТ. Среди обследованных было 48 пациентов мужского и 45 – женского пола. В работе была использована классификация ожирения у детей, согласно которой масса тела в пределах 85–95 процентили ИМТ оценивалась как избыточная, свыше 95 процентили – как ожирение. ИМТ, превышающий 35, свидетельствовал о морбидном ожирении. В проведенном исследовании количество больных с избыточной массой тела составляло 10 человек, с ожирением – 63 пациента, с морбидным ожирением – 20. В качестве контрольной группы были обследованы 18 детей и подростков в возрасте от 10 до 18 лет, без патологии почек и избытка массы тела. Общеклиническое исследование включало в себя исследование биохимических показателей сыворотки крови (холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды) с последующим расчетом индекса атерогенности (ИА). Микроальбуминурия определялась в утренней моче полуколичественным методом с помощью визуальных тест-полосок на микроальбуминурию MICRAL-TEST II (Микраль-Тест 2) Roche

Таблица 1

Показатели жирового обмена у больных с ожирением в зависимости от степени ожирения

Исследуемые показатели	Контрольная группа (n=18)	Группа с избыточной массой тела (n=10)	Группа с ожирением (n=63)	Группа с морбидным ожирением (n=20)
Холестерин	3,99 (3,53; 4,31)	3,8 (3,31; 4,47); p1=0,12; p6=0,3	4,45 (3,7; 5,0); p2=0,04; p4=0,12	4,07 (3,84; 4,63); p3=0,38; p5=0,35
ЛПНП (ммоль/л)	2,21 (1,82; 2,27)	1,9 (1,5; 2,4); p1=0,07; p6=0,09	2,45 (1,92; 3,05); p2=0,053; p4=0,07	2,43 (1,93; 3,02); p3=0,046; p5=0,9
ЛПВП (ммоль/л)	1,29 (1,12; 1,48)	1,27 (1,1; 1,4); p1=0,7; p6=0,3	1,26 (1,06; 1,46); p2=0,4; p4=0,71	1,13 (0,96; 1,36); p3=0,046; p5=0,27
Триглицериды (ммоль/л)	0,88 (0,69; 1,1)	0,9 (0,72; 1,18); p1=0,9; p6=0,3	0,94 (0,69; 1,25); p2=0,5; p4=0,85	1,11 (0,89; 1,71); p3=0,1; p5=0,1
Индекс атерогенности (ммоль/л)	1,53 (1,32; 1,9)	1,65 (1,16; 2,02); p1=0,1; p6=0,08	2,08 (1,4; 2,67); p2=0,03; p4=0,1	2,34 (1,72; 2,51); p3=0,002; p5=0,6

Примечание: p1 – разница показателей между группой с избыточной массой тела и контрольной группой, p2 – разница показателей между группой с ожирением и контрольной группой; p3 – разница показателей между группой морбидного ожирения и контрольной группой; p4 – разница показателей между группами с избыточной массой тела и ожирением; p5 – разница показателей между группами с ожирением и морбидным ожирением; p6 – разница показателей между группой с избыточной массой тела и группой морбидного ожирения.

Таблица 2

Суточная экскреция альбумина с мочой у детей и подростков с ожирением в зависимости от степени ожирения

Исследуемые показатели	Контрольная группа (n=18)	Группа с избыточной массой тела (n=10)	Группа с ожирением (n=63)	Группа с морбидным ожирением (n=20)
МАУ (мг/л)	0,0 (0,0; 10,0)	20,0 (0,0; 50,0); p1=0,5; p6=0,6	20,0 (15,0;20,0); p2=0,000013; p4=0,52	20,0 (0,0; 100,0); p3=0,0005; p5=0,7

Примечание: p1 – разница показателей между группой с избыточной массой тела и контрольной группой; p2 – разница показателей между группой с ожирением и контрольной группой; p3 – разница показателей между группой морбидного ожирения и контрольной группой; p4 – разница показателей между группами с избыточной массой тела и ожирением; p5 – разница показателей между группы с ожирением и морбидным ожирением; p6 – разница показателей между группой с избыточной массой тела и группой морбидного ожирения.

Diagnostics.

Полученные данные подвергли статистической обработке при помощи пакета статистических программ STATISTICA 8,0. Учитывая, что большинство распределений медико-биологических показателей, особенно показателей в малых выборках, не являлись нормальными, для статистической обработки результатов были использованы непараметрические методы вариационной статистики (медиана и процентили) и критерий Манна–Уитни для сравнения независимых выборок. Статистическая значимость различий оценивалась при вероятности справедливости нулевой гипотезы менее 0,05% (p<0,05). Данные в тексте и таблицах представлены в виде Ме (25,75) (где Ме – медиана, 25 и 75 – интерквартальный размах в виде 25 и 75-й процентилей).

Результаты и обсуждение

Анализ липидного спектра крови у детей в зависимости от степени ожирения выявил повышение уровня холестерина, который достигал статистической значимости при сравнении контрольной группы с группой детей с ожирением (табл. 1). При этом повышался уровень ЛПНП и снижалось содержание ЛПВП (разница статистически значима в группе морбидного ожирения по сравнению с контролем – р=0,03). Индекс атерогенности вследствие этого постепенно повышался, в отличие от контрольной группы. В группе морбидного ожирения статистически значима разница индекса атерогенности в группах детей с ожирением [2,08 (1,4; 2,67), р2=0,03] и с морбидным ожирением [2,34 (1,72; 2,51) по сравнению с контролем 1,53 (1,32; 1,9), р2=0,03; р3=0,002 соответственно]. При анализе уровня триглицеридов статистически значимой разницы между группами не получено.

При оценке микроальбуминурии отмечалось статистически значимое повышение в группах с ожирением и с морбидным ожирением при сравнении с контрольной группой. По частоте выявления МАУ составила 0 случаев в контрольной группе, 3 (30%) – в группе избытка массы тела, 14 (22,2%) – в группе с ожирением и 4 (20%) в группе морбидного ожирения (табл. 2).

При сравнении показателей уровня триглицеридов и индекса атерогенности в группах с разным уровнем суточной экскреции альбумина с мочой (МАУ ≤ 20 мг/л и МАУ>20 мг/л в утренней моче) получены статистически значимые различия только в группе детей с ожирением. У детей с нормоальбуминурией уровень триглицеридов составил 0,83[(0,67; 1,12)] по сравнению с подгруппой с МАУ 1,26 [(0,88; 1,71)] (p=0,008), индекс атерогенности 1,99 [(1,25; 2,52)] по сравнению с 2,67 [(2,09; 3,13)] (p=0,017).

Уровень холестерина и ЛПНП имел тенденцию к повышению при наличии микроальбумина в моче, а уровень ЛПВП снижался в группе с МАУ, но данные различия были статистически незначимы. При делении всех испытуемых групп на подгруппы по СКФ (до 120 мл/мин и более 120 мл/мин) статистически значимая разница в показателях липидного обмена была получена только в группе с избыточной массой тела при сравнении содержания ЛПНП [в подгруппе с СКФ ≤ 120 – 1,52 (1,3; 2,2) и при СКФ>120 мл/мин – 2,72 (2,4; 3,29), р=0,01 и ИА 1,2 (0,9; 1,99) в подгруппе с СКФ ≤ 120 и 2,37 (2,01; 2,67) при

Таблица 3

Состояние липидного обмена в группе с ожирением в зависимости от наличия микроальбуминурии

СКФ>120 мл/мин, р=0,03].

Ожирение часто сопровождается изменением липидного спектра крови, нарушением толерантности к глюкозе и артериальной гипертонией [1]. Инсулинорезистен-тность и гиперинсулинемия играют основную роль в развитии ожирения, под их воздействием изменяется активность триглицеридлипазы, что замедляет катаболизм липопротеидов и ведет к гипертриглицеридемии и дислипидемии (табл. 3) [1].

Дислипидемия является известным фактором риска атеросклероза, а также часто встречается среди взрослых и детей, страдающих хроническими почечными заболеваниями. В одном из исследований (391 ребенок в возрасте от 1 до 16 лет) была выявлена взаимосвязь между дислипидемией и протеинурией [3]. Протеинурия и МАУ являются важными факторами поражения почек и, по данным последних исследований, все чаще встречаются у людей, страдающих избытком массы тела и ожирением, даже при отсутствии сахарного диабета. При изучении 20 828 взрослых пациентов с гипертонией была выявлена четкая взаимосвязь между объемом талии и наличием микроальбумина в моче, при этом не было найдено корреляции между ИМТ и МАУ, что указывает на более важную прогностическую значимость висцерального ожирения [2]. Несмотря на наличие противоречивых результатов исследований, клинические данные твердо указывают на потенциальныую роль адипонектина в развитии альбуминурии среди пациентов с ожирением [6]. Исследования на животных показали, что повышенное содержание лептина стимулирует пролиферацию эндотелиальных клеток гломерул, повышает образование коллагена IV типа, что в результате проводит к гломерулосклерозу и протеинурии [6].

Комбинация дислипидемии, повышения продукции и снижения катаболизма липидов может спровоцировать атеросклероз, гломерулосклероз и тубулоинтерстициальные поражения [4]. Повышение уровня свободных жирных кислот и дислипидемия при метаболическом синдроме могут вызвать эндотелиальную дисфункцию путем увеличения продукции свободных радикалов и угнетения синтеза NO через активацию протеинкиназы C [5].

В данном исследовании была получена четкая взаимосвязь между степенью ожирения и выраженностью дислипидемии у детей и подростков, которая выражалась повышением уровня холестерина, триглицеридов, ЛПНП, индекса атерогенности и в снижении ЛПВП. Отличительной особенностью явился тот факт, что дислипидемия у детей, страдающих избытком массы тела и ожирением, выражалась больше в изменении концентрации ЛПВП и ЛПНП, тогда как у взрослых пациентов в первую очередь отмечается гипертриглицеридемия.

Выводы

• 1.    При оценке липидного обмена у детей и подростков с ожирением отмечаются в большей степени изменения ЛПНП, ЛПВП и ИА, чем уровня триглицеридов.

• 2.    При прогрессировании ожирения у детей и подростков повышение уровня триглицеридов и ИА сопровождается повышением уровня микроальбуминурии.