Состояние парциальных функций почек у больных сахарным диабетом 1-го типа с различными видами анемии

Известными факторами прогрессирования диабетической нефропатии (ДН) при сахарном диабете (СД) являются гипергликемия, окислительный стресс, дислипидемия, гипергомоцистеинемия, артериальная гипертензия. В последнее время появились данные о том, что анемия также является фактором прогрессирования сосудистых осложнений, а именно ДН [3, 8, 6]. Среди самых распространенных заболеваний человека анемия занимает первое место [11]. В большинстве случаев анемия является не самостоятельной нозологической формой, а следствием нарушения питания, хронических кровопотерь или симптомом некоторых заболеваний. Причин, приводящих к возникновению анемии, множество. Наиболее часто в общей популяции населения встречаются анемии, связанные с дефицитом железа (60–80% [5, 12]). Второе место занимают анемии, связанные с хроническими заболеваниями, еще реже встречаются анемии, связанные с дефицитом витамина В12 или фолиевой кислоты (ме-галобластные), гемолитические и апластические. Часто анемия может иметь сложное происхождение, например, возможно сочетание железодефицитной и В12-дефицит-ной анемий. Причины, приводящие к анемическому синдрому при ДН у больных СД, в настоящее время активно изучаются. Получены результаты крупного исследования, в котором было четко показано, что анемия является независимым фактором прогрессирования хронической почечной недостаточности [ХПН] у больных СД 2-го типа [14]. При ДН анемия развивается раньше и чаще и протекает тяжелее, чем у больных с заболеваниями почек другой природы. Например, по данным эпидемиологического исследования NHANES III, частота анемии у больных хронической болезнью почек [ХБП] 3–4-й ст. и СД была в 2 раза выше, чем у больных с сопоставимым нарушением функции почек, не страдающих СД [1]. Также D. Bosman и соавт. сравнили распространенность анемии у больных хроническим гломерулонефритом и у больных СД 1-го типа с ДН. Анемия была выявлена почти у половины больных с диабетической нефропатией и отсутствовала у всех больных группы сравнения. [2]. С другой стороны, имеются исследования, при которых изучается роль воспаления при СД 1-го типа. В исследованиях, касающихся больных с многолетним стажем СД 1-го типа, было получено повышение уровня СРБ в крови [21]. При наличии воспаления вырабатываются провоспалительные цитокины, такие, как интерферон-γ, фактор некроза опу-холи-α, интерлейкины 1, 6, 10 вызывают изменения в гомеостазе железа, пролиферации эритроидных предшественников, продукции эритропоэтина и продолжительности жизни эритроцитов [22]. Множество исследований посвящено изучению влияния провоспалительных цитокинов на возникновение и прогрессирование сосудистых осложнений при СД [20]. Формирование диабетической нефропатии сопровождается развитием хронического низкоинтенсивного воспаления в почках, которое харак- теризуется провоспалительной активацией клеток клубочков и канальцев, миграцией в почки моноцитов/мак-рофагов, увеличением мочевой экскреции провоспали-тельных цитокинов, что приводит к ускорению процессов нефросклероза. В литературе мало данных о возможных причинах возникновения анемического синдрома у больных СД 1-го типа при отсутствии нарушения функции почек. Это послужило основанием для оценки клубочковых и канальцевых функций почек у больных СД 1-го типа при различных причинах развития анемии.

Материал и методы

Для оценки состояния парциальных функций почек у больных СД 1-го типа при различных причинах развития анемии было проведено лабораторное обследование парциальных функций почек у 141 человека, из них 93 – больные СД 1-го типа с анемией, возраст составил от 16 до 74 лет, длительность СД – от 1 до 44 лет, 28 мужчин и 65 женщин. Группу сравнения составили 32 пациента с СД 1-го типа без анемии, в возрасте от 18 до 59 лет, длительность СД – от 1 до 38 лет, 6 мужчин и 22 женщины. Контрольную группу составили 16 практически здоровых добровольцев в возрасте от 23 до 63 лет, 3 мужчин и 13 женщин. При обследовании у них не было выявлено СД, анемии или заболеваний почек. Больные СД 1-го типа с анемическим синдромом прошли полное обследование для определения причины анемического синдрома.

Для оценки степени поражения почек у больных СД 1-го типа была определена стадия ХБП [15, 16]. Больные с 5-й стадией ХБП в исследование не включались в связи с тем, что они получают заместительную терапию препаратами рЭПО и препаратами железа. Для оценки функции клубочкового аппарата почки определяли уровень концентрации креатинина в крови, высчитывали СКФ по формуле Кокрофта–Голта, уровень суточной экскреции микроальбумина с мочой.

О состоянии проксимального отдела канальцев судили по уровню канальцевой реабсорбции воды, суточной экскреции азота аминокислот. О состоянии дистального отдела канальцев судили по способности поддерживать кислотно-основное состояние: по уровню суточной экскреции аммиака с мочой.

Статистическая обработка материала проведена с использованием стандартного пакета STATISTICA, версия 8.0 с использованием описательной статистики. Оценка нормальности распределения проводилась графическим методом и расчетом критерия Шапиро–Уилка. Учитывая, что большинство распределений медико-биологических показателей, особенно показателей в малых выборках, не являются нормальными, для статистической обработки результатов были использованы непараметрические методы вариационной статистики: критерий Манна–Уитни (U) для сравнения двух независимых выборок; критерий ANOVA Крускала–Уолиса (H) для сравнения нескольких независимых выборок; критерий χ2 – хи-квадрат для сравнения относительных показателей, расчет коэффициента ранговой корреляции Спирмена (r). Статистическая значимость различий оценивалась при вероятности справедливости нулевой гипотезы менее 0,05% (p<0,05). Данные в тексте и таблицах представлены в виде Ме [25;75] (где Ме – медиана, 25 и 75 – интерквартальный размах в виде 25-й и 75-й процентилей).

Результаты и обсуждение

Проведенный сравнительный анализ основных показателей функции почек среди больных СД с различными видами анемии с больными без анемии показал, что уровень СКФ у больных АХЗ значимо ниже, чем у больных с ЖДА и СД 1-го типа без анемии (р=0,04; р=0,001 соответственно; табл. 2). Уровень МАУ у больных СД с АХЗ и ЖДА статистически не различался (Me [25, 75] группа без анемии 77,1 [12,5; 107]; АХЗ 38,0 [18,7; 101,5]; ЖДА 102,0 [42,0; 103,0], р=0,17).

Больные СД 1-го типа с дефицитом фолиевой кислоты (ДФК) и дефицитом витамина В12 (ДВитВ12) и без анемии статистически не различались по уровню МАУ и СКФ (табл. 1).

Так как различия в уровне СКФ у больных СД 1-го типа были выявлены только у пациентов с АХЗ и ЖДА, то было проведено более подробное обследование состояния функции клубочков и канальцев почек у этих больных. При анализе уровня канальцевой реабсорбции воды у больных СД 1-го типа с анемиями и без анемии по сравнению с группой здорового контроля снижен уровень СКФ и канальцевой реабсорбции воды (табл. 2). Сравнение больных СД с АХЗ, с ЖДА и без анемии между собой показало отсутствие статистически значимой разницы в уровне канальцевой реабсорбции воды. Уровень СКФ у больных СД с АХЗ ниже, чем у больных с ЖДА (р=0,04) и больных СД без анемии (p=0,001), что возможно показывает связь АХЗ с поражением почек (табл. 2).

Сравнение уровня экскреции аминного азота у больных СД с АХЗ, с ЖДА и без анемии по сравнению с группой контроля (табл. 3) показало, что у больных СД без анемии имеется значимое увеличение уровня суточной экскреции аминного азота и имеется умеренная прямая корреляционная связь уровня аминного азота с СКФ (r=0,65; p=0,01).

Уровень суточной экскреции аминного азота отражает максимальную реабсорбционную способность аминокислот канальцевым аппаратом почек. Повышается уровень экскреции аминокислот в случае, если превышено пороговое количество аминокислот, способных реабсорбироваться в проксимальных канальцах, что возникает при гиперфильтрации и при дефекте люминальной мембраны клеток канальцев, когда возрастает ее проницаемость для аминокислот и становится возможным их отток из цитоплазмы в канальцевую жидкость и последующее выделение с мочой. Так как у больных СД без анемии имеется корреляционная связь повышенного уровня экскреции аминного азота с мочой, следовательно, это повышение связано с повышением СКФ, т.е. гиперфильтрацией, возникающей у больных СД на ранних стадиях поражения почек. У больных СД с ЖДА отсутствуют повышение уровня экскреции аминного азота и корреляционная связь этого показателя с СКФ (r=0,22; p=0,42). У больных СД с АХЗ имеется повышение уровня экскреции аминного азота, при этом корреляционная связь с уровнем СКФ отсутствует (r=0,26; p=0,45); таблица 3. Таким образом, у больных СД с АХЗ повышение уровня амин-

Таблица 1

Показатели функции почек у больных СД с различными видами анемии

Показатели	Экскреция альбумина с мочой, МАУ мг/л Me [25; 75]	СКФ мл/мин, Me [25; 75]
ДФК, n=33	94,6 [41,7; 102,0]	82,0 [63,0; 96,0]
ДВитВ12, n=4	101,5 [58,1; 104,0]	62,9 [17,7; 106,7]
р2	0,67	0,41

Примечание: р2 – достоверность различий групп больных СД ДФК, ДВитВ12 и без анемии методом ANOVA Крускала–Уолиса.

Таблица 2

Показатели парциальных функций почек у больных СД-го типа с АХЗ и ЖДА по сравнению с контрольной группой

Показатели	СКФ, мл/мин, Me [25; 75]	Канальцевая реабсорбция, %, Me [25;75]
Контроль	115 [101; 130]	99,1 [98,8; 99,3]
СД без анемии	92,6 [73,3; 102,3], р1=0,008	98,7 [97,9; 99,0], р1=0,0007
СД с ЖДА	81,2 [55,5; 97,7], р2<0,0001	98,56 [98,00; 98,93], р2<0,0001
СД с АХЗ	68,0 [45,1; 85,7], р3<0,0001	97,91 [94,47; 98,81], р3=0,001
p4	<0,0001	0,007
p5	0,06	0,15

Примечание: р1 – достоверность различий групп контроля и групп СД без анемии (критерий Манна–Уитни); р2 – достоверность различий группы контроля и группы СД с ЖДА (критерий Манна–Уитни) р3 –достовер-ность различий группы контроля и группы СД с АХЗ (критерий Манна–Уитни); р4 – достоверность различий всех групп методом ANOVA Крускала–Уолиса; р5 – достоверность разницы групп СД с ЖДА, СД с АХЗ и СД без анемии методом ANOVA Крускала–Уолиса.

ного азота связано, вероятно, с дефектом люминальной мембраны клеток канальцев, когда возрастает ее проницаемость для аминокислот и становится возможным их отток из цитоплазмы в канальцевую жидкость и последующее выделение с мочой.

Уровень экскреции аммиака с мочой повышен по сравнению с группой контроля в группе больных СД с АХЗ, ЖДА и без анемии; также во всех этих группах имеется прямая корреляционная связь уровня экскреции аммиака с уровнем экскреции аминного азота. У больных СД без анемии сильная (r=0,89; p<0,0001), у больных СД с АХЗ и ЖДА умеренная (r=0,70; p=0,02; r=0,68; p=0,004 соответственно).

Очевидно, что основной причиной возникновения АХЗ у больных СД 1-го типа является диабетическое поражение почек. По полученным результатам, у больных СД 1-го типа с АХЗ имеются

Таблица 3

Показатели суточной экскреции аминного азота и аммиака с мочой у больных СД 1-го типа с АХЗ и ЖДА по сравнению с группой контроля

Показатели	Суточная экскреция аминного азота с мочой, мг/сут, Me [25; 75]	Суточная экскреция аммиак с мочой, мг/сут, Me [25; 75]
Контроль	246,0 [144,0; 386,0]	428,4 [342,5; 630,0]
СД без анемии	664,6 [336,4; 1408,9], р1=0,007	1630,6 [702,0; 3678,7], р1<0,0001
СД с ЖДА	339,2 [254,2; 642,6], р2=0,22	775,2 [496,4; 1019,1], р2=0,009
СД с АХЗ	530,5 [254,6; 877,4], р3=0,03	1439,5 [616,4; 2132,0], р3=0,004
p4	0,13	0,08
р5	0,007	0,0002

Примечание: р1– достоверность различий групп контроля и групп СД без анемии (критерий Манна–Уитни); р2 – достоверность различий групп контроля и групп СД с ЖДА (критерий Манна–Уитни) р3 – достоверность различий групп контроля и групп СД с АХЗ (критерий Манна–Уитни); р4 – достоверность различий групп СД с ЖДА, СД с АХЗ и СД без анемии методом ANOVA Крускала–Уолиса р5 – достоверность разницы всех групп методом ANOVA Крускала–Уолиса.

признаки большей степени поражения клубочков почек, а также признаки дефекта мембраны клеток проксимального отдела канальцев почек, чем у больных СД 1-го типа без анемии и больных СД с ЖДА. Но при этом 27% больных СД с АХЗ не имеют признаков поражения почек, и 32% имеют начальные признаки поражения почек, т.е. причиной анемии не может быть дефицит эритропоэтина. В то же время в работах И.А. Бондарь и В.В. Климонто-ва развитие ДН с доклинической стадией характеризуется качественными и количественными изменениями состава коллагена в клубочках и в интерстиции почек, усилением синтеза фиброгенных факторов роста (ТФР- β , ИФР-1, ФРЭС), окислительной модификацией белков, что может влиять на снижение выработки ЭПО еще до появления признаков ДН. Также формирование ДН сопровождается развитием хронического низкоинтенсивного воспаления в почках, которое характеризуется провоспали-тельной активацией клеток клубочков и канальцев, миграцией в почки моноцитов/макрофагов, ростом содержания sICAM-1 в крови, увеличением мочевой экскреции провоспалительных цитокинов (IL-1 β , MCP-1, RANTES) [23]. А хроническое воспаление и выработка цитокинов, могут приводить к возникновению анемии.

Заключение

Таким образом, у больных АХЗ имеется поражение клубочкового аппарата почек, проявляющееся более низкими показателями СКФ, чем у больных СД без анемии и больных СД с ЖДА. Также у больных СД с АХЗ имеются признаки дефекта люминальной мембраны клеток проксимального отдела канальцев почек, которые отсутствуют у больных СД без анемии и с ЖДА.