Состояние, перспективы развития и совершенствования онкологической помощи населению самарской области

РМЖ, второе – тела матки (РТМ), третье – яичников (РЯ) и четвертое место – рак шейки матки (РШМ) [6, 7]. При этом среди всех впервые выявленных случаев ЗНО более 2/3 приходится на возрастные группы старше 60 лет, составляя у мужчин в среднем 66,7%, у женщин – 63,1%. По сравнению с заболеваемостью ЗНО всего населения региона, заболеваемость в старшей возрастной группе выше в 3,5-3,6 раза [14].

Цель работы: для разработки стратегии совершенствования региональной системы онкологической службы Самарской области проведена оценка качества медицинской помощи больных ЗНО и определены основные направления ее деятельности.

Материал и методы. Объектом настоящего исследования были больные, страдающие ЗНО и проживающие в Самарской области, сведения о которых включены в базу данных Самарского популяционного ракового регистра в период 2003-2013 гг. Для оценки качества диагностики ЗНО использовались показатели заболеваемости, активного выявления, ранней диагностики, запущенности, смертности. Для оценки качества уточняющей диагностики и специального лечения анализировались показатели объемов медицинской помощи, оказанной в ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер» (ГБУЗ СОКОД) (число посещений, госпитализаций, операций, реабилитационных услуг), а также показатели наблюдаемой, скорректированной и относительной выживаемости.

Исходными материалами исследования послужили первичные учетные документы за период 2009-2013 гг. (извещения о больном с впервые выявленным ЗНО, ф-090у), на основании которых была сформирована БД ПРР. При расчете показателей выживаемости был использован динамический (актуриальный) метод, основанный на построении таблиц дожития [12, 13]. Расчет показателей выполнялся с помощью информационно-аналитической системы «Автоматизированная система оценки качества диагностики, лечения злокачественных опухолей и диспансерного наблюдения онкологических больных» (лицензия № 2010612497 от 09.04.2010г.), интегрированной с базой данных Самарского популяционного ракового регистра.

Результаты и обсуждение. Стратегией деятельности онкологической службы Самарской области на протяжении последних лет является развитие и совершенствование системы активного выявления рака. Основными методами активного выявления являются клинические онкоосмотры, «онкологические» скрининги и диспансерные осмотры больных с фоновыми и предраковыми заболеваниями [2, 3, 7, 15]. Приказом МЗ и СР СО №10 от 13.01.2012г. «Об организации оплаты случаев активного выявления на ранних стадиях онкологических заболеваний в учреждениях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь» был регламентирован порядок учета и экспертизы активно выявленных онкобольных. На первом этапе , в учреждения здравоохранения, специалист в амбулаторной карте оформляет два дневника. При этом в первом дневнике указывается дата первичного осмотра пациента, когда заподозрена опухоль; описываются организационная тактика проявления специалистом его «онкологической настороженности», позволившие выявить заболевание активно, т.е. без жалоб, и «status localis» регистрируемой опухоли. Во втором дневнике содержится информация о посещении врача-онколога, подтвердившего диагноз ЗНО, дата гистологического (цитологического) исследования опухоли и её морфологический тип. Также специалист оформляет лист уточненных диагнозов, лист онкоосмотра и аналитическую карту активно выявленного онкобольного. Далее амбулаторные карты активно выявленных онкобольных, а также копии вышеуказанных документов (титульный лист амбулаторной карты, лист уточненных диагнозов, лист онкоосмотра и два дневника) направляются в организационнометодический отдел ГБУЗ СОКОД.

На втором этапе в ГБУЗ СОКОД проводятся медицинская экспертиза случаев активного выявления ЗНО, регистрация больных в БД ПРР; формирование и направление в ЛПУ списков активно выявленных онкобольных для проставления id-sluch, ЕНП, кода страховой медицинской организации; конвертация уточненных списков из ЛПУ в базу данных популяционного ракового регистра; формирование списков ак- тивно выявленных онкобольных из БД ПРР для ТФОМС в соответствии с требованиями Приказа №10; формирование пакета документов по каждому ЛПУ для ТФОМС.

На третьем этапе в ТФОМС проводится финансово-экономическая экспертиза и перечисление специалистам учреждений здравоохранения области 1500 руб. за каждый случай активного выявления злокачественной опухоли в 1-2 ст. процесса.

Для совершенствования мероприятий в системе активного выявления рака специалистами ГБУЗ СОКОД регулярно, в рамках выездных мероприятий, а также в рамках постоянно действующего семинара по онкологии проводятся обучающие мероприятия со специалистами учреждений здравоохранения области. В период

2009-2013 гг. обучено около 4 000 специалистов различных профилей. Онкоосмотры в 2013 г. были выполнены 2181615 жителям Самарской области, или 77,9% от общего числа взрослого населения. По результатам их выполнения в онкокабинеты было направлено 80220 пациентов (3,7% от числа осмотренных), после дообследования которых у 1931 из них (2,4%) были выявлены ЗНО. Показатель выявляемости рака от числа осмотренных составил 0,09%. На начало 2013 г. на диспансерном учете состояло 157436 больных с фоновыми и предраковыми заболеваниями, из которых 149783 было осмотрено, или 95,1%. В ходе диспансеризации удалось выявить 160 случаев ЗНО. Показатель выявляемости рака от числа осмотренных диспансерных больных – 0,11%.

Таблица 1. Результаты выполнения профилактических маммографических, цитологических и иммуноферментных исследований с целью активного выявления ЗНО в Самарской области в 2009-2013 гг.

Показатель	2009	2010	2011	2012	2013
маммограф	ический скрининг
охват МГ-скринингом от ч. жен.ст. 40 лет	13,3	10,1	8,2	13,5	18,5
общая выявляемость от числа обследованных	3,3	4,4	4,8	6,4	4,9
выявляемость РМЖ от числа обследованных	0,03	0,03	0,04	0,04	0,03
выяв-ть от числа впервые заре-гистр.ЗНО мол. железы	1,0	2,1	2,4	2,6	3,2
цитологический скрининг
охват цитол. скринингом жен.ст. 18 лет	59,7	60,1	58,2	62,9	68,9
общая выявляемость от числа обследованных	0,44	0,70	0,77	0,63	0,65
выявляем-ть РШМ от числа об-следо-ванных	0,7	2,8	5,0	1,3	1,2
выяв-ть ЗНО и c-r in situ от впервые зарегист. ЗНО шейки матки	11,3	8,2	11,1	14,7	12,8
PSA-скрининг
охват мужчин ст.40 л. PSA-скринингом	3,8	7,0	7,2	9,6	14,6
общая выявляемость	3,3	3,7	3,5	5,4	4,4
выявляемость рака	0,03	0,04	0,04	0,05	0,06
выяв-ть от числа впервые заре-гистр.ЗНО предстат. железы	2,2	2,1	5,8	3,2	4,9

В 2013 г. флюорографические исследования были выполнены 2088203 жителям, выявлено 67 случаев рака легкого; маммографические исследования проведены 171718 женщинам (18,5% от общего числа женщин ст.40 лет), выявлено 47 случаев РМЖ; цитологические исследования шейки матки выполнены 1022365 женщинам (68,9% от общего числа взрослого женского населения), выявлено 4 случая РШМ и 6592 дисплазий; PSA исследованиями было охвачено 93990 мужчин (14,6% от общей численности мужского населения ст.40 лет), выявлено 52 случая РПЖ. Как следует из табл. 1, в период с 2009 по 2013 гг. в Самарской области охват женщин маммографическим скринингом возрос с 13,3% до 18,5%. При этом общая выявляемость очаговой патологии возросла с 3,3% до 4,9%, выявляемость РМЖ – существенно не изменилась, а удельный вес ЗНО молочной железы, выявленных при маммографическом скрининге, возрос с 1,0% до 3,2% от общего числа впервые выявленных. Охват женщин цитологическим скринингом возрос с 59,7% до 68,9%. При этом общая выявляемость дисплазий и РШМ возросла с 0,44% до 0,65%, выявляемость РШМ – с 0,7% до 1,2%, а удельный вес c-r in situ шейки матки и РШМ, выявленных при цитологическом скрининге, возрос с 11,3% до 12,8% от общего числа впервые зарегистрированных.

Охват мужчин PSA исследованиями возрос с 3,8% до 14,6%. При этом показатель выяв-ляемости рака предстательной железы от числа обследованных возрос с 0,03% до 0,06%, а от числа впервые выявленных – с 2,2% до 4,9%. Таким образом, в 2013 г. в Самарской области активно выявлено 2091 ЗНО. При этом у 74,2% из них заболевание было выявлено при онкоосмотре, у 8,1% при проведении скринингового обследования и у 7,7% - в ходе диспансерного наблюдения больных с фоновыми и предраковыми заболеваниями.

Практическое внедрение представленной выше модели активного выявления ЗНО обеспечило положительные тенденции в проводимых в регионе скрининговых обследованиях для раннего и своевременного выявления ЗНО. Общий показатель активной выявленных ЗНО в период с 2009 по 2013 гг. в регионе возрос с 13,6% до 15,6%. В результате, показатель ранней диагностики возрос с 54,2% до 59,6%, показатель запущенности по наружным локализациям снизился с 19,3% до 17,3%, а 1-годичной летальности – с 29,5% до 27,6%. Кроме того, с 47,7% до 51,3% возрос удельный вес онкобольных, состоявших на учете 5 и более лет.

Головным учреждением онкологической службы региона является ГБУЗ СОКОД в состав которого входят: онкополиклиника на 600 посещений в смену; диагностическая служба, включающая рентгенодиагностическое отделение, КТ, МРТ, радионуклидную лабораторию, эндоскопическое отделение, отделение ультразвуковой диагностики, отдел лабораторной диагностики; стационар на 675 коек. Кроме традиционных хирургических, лучевых и химиотерапевтических методов лечения в ГУЗ СОКОД широко используются новые современные технологии лечения онкологических больных: рентгенохирургические операции, стереотаксическая лучевая терапия, радиочастотная и лазерная аблация, видеоассистированная эндоскопическая хирургия. Отделение лучевой терапии оснащено пятью современными линейными ускорителями.

Деятельность поликлиники и стационара ГУЗ СОКОД объединена единой компьютерной сетью, создана и на каждого больного ведется электронная история болезни. В актуальном состоянии поддерживается единая персонифицированная база данных диспансерных онкологических больных Самарской области, содержащая информацию о методах специального лечения, активного выявления и причинах запущенности ЗНО. В ГБУЗ СОКОД в 2013 г. зарегистрировано 79766 пациентов, им было выполнено 1773629 услуг. В стационаре было пролечено 19579 больных. Показатель работы койки составил 343,0 средний койко-день – 12,0, а летальность – всего 0,3%. В хирургических отделениях было выполнено 13233 операций, из них 400 высокотехнологичных (в 2012 г – 360) в рамках государственной услуги «Оказание высокотехнологичных видов медицинской помощи по профилю онкология» за счет средств областного и федерального бюджетов. Кроме того, 2468 высокотехнологичных операций выполнено в рамках ОМС (в 2012 г. – 2332). В целом в период с 2011-2013 гг. число выполненных высокотехнологичных операций выросло с 2245 до 2798 или на 27,7%.

В стандартах лечения онкобольных широко используется высокотехнологичные методики лучевой терапии. В 2012 г. морально и физически устаревшее оборудование для лучевой терапии заменено на новое. В настоящее время функционирует 3 современных линейных ускорителя, возможности которых позволят исполнять современные стандарты лечения больных раком. Использование высокотехнологичной химиотерапии стало традицией в деятельности химиотерапевтических отделений ГБУЗ СО-КОД, однако в связи с недостатком финансирования не весь арсенал необходимых лекарственных средств использовался в проводимых алгоритмах специального лечения. В настоящее время в регионе идет подготовка целевой онкологической программы, предполагающей ежегодное дополнительное финансирование для исполнения высокотехнологичных современных стандартов лекарственного лечения больных раком, основанных на сочетании традиционной химиотерапии с таргетной терапией.

После окончания радикального лечения больные направляются в отделение реабилитации ГБУЗ СОКОД, где выполняются различные программы восстановительного лечения, включающие психотерапию, ЛФК, АРТ-терапию. Всего в 2013 г. в отделении было пролечено 5824 онкобольных, которым оказано 136468 различных реабилитационных услуг. Среди них: 3442 консультаций врача, 93360 физиотерапевтических процедур, 18579 ЛФК, 7821 сеансов массажа, 1604 – психокорректирующих занятий и 1841 консультаций гастроэнтеролога. Таким образом, разработанная и внедренная в практическое здравоохранение региона система организации специализированной медицинской помощи больным, страдающим ЗНО, позволила в Самарской области в период 2003-2012 гг. значительно улучшить показатели выживаемости [8]. Так, среди больных ЗНО, взятых на учет в период с 2003 по 2007 гг., кумулятивная 1летняя наблюдаемая выживаемость составила 65,2±0,2%, а в период с 2008 по 2012 гг -68,2±0,2% (прирост показателя составил 3,0%);

3-летняя - 49,0±0,2% и 54,3±0,2% (прирост 5,3%); 5-летняя - 41,8±0,2% и 50,5±0,2% (прирост 8,7%) [8]. Прирост 1-, 3-, 5-летней скорректированной выживаемости составил 3,0%, 6,1%, 11,1%, а относительной - 3,2%, 6,8% и 10,9%, соответственно. Аналогичная тенденция отмечалась, как среди мужчин, так и среди женщин (табл. 2).

Таблица 2. Кумулятивная 1-, 3-, 5-летняя выживаемость онкологических больных в Самарской области за периоды 2003-2007 гг. и 2008-2012 гг., % (Р±т)

Показатель	1-летняя		3-летняя		5-летняя
	2003-2007	2008-2012	2003-2007	2008-2012	2003-2007	2008-2012
наблюдаемая
оба пола	65,2±0,2	68,2±0,2	49,0±0,2	54,3±0,2	41,8±0,2	50,5±0,2
мужчины	56,0±0,3	59,9±0,3	37,9±0,3	44,4±0,3	30,8±0,3	40,7±0,3
женщины	73,1±0,2	75,2±0,2	58,6±0,3	62,7±0,3	51,2±0,3	58,9±0,3
скорректированная
оба пола	69,7±0,3	71,8±0,2	57,0±0,4	60,5±0,3	52,3±0,4	58,1±0,3
мужчины	61,0±0,5	63,9±0,4	46,4±0,7	51,2±0,6	41,9±0,7	48,7±0,6
женщины	77,1±0,3	78,5±0,3	65,9±0,4	68,4±0,4	61,0±0,5	65,9±0,4
относительная
оба пола	72,2±0,2	74,5±0,2	60,3±0,2	64,4±0,2	56,8±0,3	63,0±0,2
мужчины	61,4±0,3	64,7±0,3	46,2±0,3	52,1±0,3	41,1±0,4	49,7±0,3
женщины	81,7±0,3	83,1±	72,6±0,3	74,9±0,3	70,6±0,4	74,3±0,3

В период с 2003-2012 гг. показатели 1-, 3,5-, 7-летней наблюдаемой выживаемости достоверно возросли на 10,5%, z=13,8; 12,2%, z=11,5; 10,1%, z=6,6; 10,2%, z=5,9 [8]; а показатели относительной выживаемости - на 6,4%, z=6,8; 0,5%, z=6,9; 5,0%, z=2,3 и 7,6%, z=4,9, соответственно. У мужчин прирост 1-, 3-, 5-, 7-летней наблюдаемой выживаемости составил 15,5%, z=10,8; 19,4%, z=9,1; 13,2%, z=4,7; 13,1%, z=3,5 [8]; а относительной - 8,9%, z=7,0; 14,5 %, z=6,7; 6,8%, z=2,3 и 12,0%, z=3,5, соответственно. У женщин, больных раком, 1-, 3-, 5-, 7-летняя наблюдаемая выживаемость возросла на 7,1%, z=8,0; 7,2%, z=6,2; 7,0%, z=3,9; 7,0%, z=3,7 [8]; а относительная - на 8,9%, z=7,0; 14,5 %, z=6,7; 6,8%, z=2,3 и 12,0%, z=3,5, соответственно.

Несмотря на достоверный рост всех видов показателей выживаемости, анализ показателя наблюдаемой выживаемости с учетом стадии заболевания показал, что положительные тенденции имели место лишь при ранних стадиях заболевания. Так, 1-летняя выживаемость при 1й ст. процесса возросла на 3,6%, а при 2-й стадии - на 3,5%; 3-летняя - на 5,1% и 2,0%, а 5-летняя - на 8,0% и 5,0%, соответственно [8].

Выводы: в Самарской области на фоне стабильно высокой заболеваемости ЗНО пока не преодолены негативные тенденции роста смертности. Разработанные и внедренные в практическое здравоохранение модель активного выявления рака и модель высокотехнологичной специализированной медицинской помощи онкологическим больным позволили добиться положительных тенденций в показателях качества диагностики ЗНО и обеспечили достоверные тенденции роста в во всех видах показателей выживаемости.

Приоритетным направлением деятельности онкологической службы региона должен быть комплекс мероприятий, направленных на раннее и своевременное выявление ЗНО. В ближайшие годы в рамках реализации целевой программы «Развитие здравоохранение Самарской области на 2014-2020гг» предусмотрен целый ряд мер, направленных на совершенствование качества диагностики ЗНО [2].

Для повышения качества диагностики РМЖ в учреждениях здравоохранения области осуществляется оцифровка имеющихся маммографов и организация на базе ГБУЗ СОКОД Маммологического центра, связанного с маммографическими кабинетами учреждений здравоохранения области телекоммуникационными связями. Специалисты Центра удаленно осуществляют чтение и расшифровку скрининговых исследований, проводят их архивирование для последующего динамического наблюдения больных, относящихся к группам риска развития злокачественных опухолей.

В учреждения здравоохранения региона внедряется новый метод «автоматизированной жидкостной цитологии», который позволит снизить количество неинформативного цитологического материала, стандартизировать процедуру взятия клеточного материала и приготовления монослойных цитологических препаратов, а также, из одной емкости с клеточной суспензией, дополнительно проводить ИЦХ-исследо-вания, морфометрию, цитогенетические и молекулярно-генетические анализы. Разрабатывается программа скрининга колоректального рака с использованием ИГХ теста на скрытую кровь.

Проводятся мероприятия, направленные на совершенствование онкологического компонента диспансеризации, предусматривающие широкое использование в алгоритмах обследования больных, страдающих фоновыми и предраковыми заболеваниями высокотехнологичных методик, позволяющих выявлять ранние, в том числе доклинические формы рака. Среди них УЗИ и маммографии с пункциями, гистероскопии с прицельным диагностическим выскабливанием, видегастроскопии с использованием серии уточняющих методик для прицельного исследования участков, подозрительных на рак.

Совершенствуется и развивается система информирования населения по вопросам профилактики и раннего выявления новообразований с использованием неформальных методов санитарно-просветительской работы. Планируется организация Центра первичной профилактики рака, координирующего онкологический компонент работы кабинетов профилактики и Центров здоровья учреждений здравоохранения области.

Основными направлениями концепции совершенствования региональной системы медицинской помощи онкологическим больным являются внедрение новых инновационных организационных решений, предложенных и уже апробированных в ряде развитых стран. Интеграция новейших методик ранней диагностики и лечения с инновационными организационными решениями позволит обеспечить финансовое исполнение самых современных стандартов диагностики и лечения при основных локализациях рака, что приведет к улучшению показателей выживаемости и качества жизни онкобольных.