Состояние почек и мочеточников у женщин с цистоцеле

Сondition of the kidneys and ureters in women with cystocele A.N. Nechiporenko, N.A. Nechiporenko, G.V. Yutsevich

Introduction: Uterine or vaginal prolapse (III-IV degree genital prolapse (GP)) in most cases is associated with dysfunction of the urinary tract. However, the publications which address the influence of GP with cystocele on condition of upper urinary tract and renal function are few.

Aim of this study was to analyze the results of examination of women with GP and manifest cystocele in order to assess the anatomical condition of upper urinary tract and renal function before and after surgery to restore urinary bladder position with vaginal extraperi-toneal colpopexy using synthetic graft.

Materials and methods: we assessed the condition of upper urinary tract and renal function in 44 women with III grade cystocele and 49 women with IV grade cystocele using ultrasound examination, intravenous pyelography and renoradiography.

Results: among patients with III grade cystocele 21 (47,8%) were diagnosed with unilateral or bilateral hydroureteronephrosis of various degree and in 35 (79,5%) unilateral or bilateral renal dysfunction was found. Among patients with IV grade cystocele unilateral or bilateral hydroureteronephrosis and renal dysfunction were found in 43 (87,7%) and 46 (93,9%) subjects, respectively. All women underwent surgical treatment of cystocele using vaginal extraperitoneal colpopexy with synthetic graft using the Prolift anterior principle. At 6-8 months after the surgery upper urinary tract and renal function were evaluated in patients who had hydroureteronephrosis preop-eratively, and patients who had impaired renal function. Among 21 patients with grade III cystocele complicated by unilateral or bilateral hydroureteronephrosis, urine passage was completely restored in 17 (80,9%) patients. Among 35 patients with impaired renal function at baseline, after surgery renal function recovered in 29 (82,8%) patients. Among 43 patients with grade IV cystocele complicated by unilateral or bilateral hydroureteronephrosis, urine passage was restored in 34 (79,1%) patients, and in 46 patients with impaired renal function prior to surgery it recovered in 26 (56,5%).

Conclusion: surgical management of grade III-IV cystocele complicated by hydroureteronephrosis and / or renal dysfunction allows to restore urine passage and renal function in most cases.

B ыпадение матки или влагалища (генитальный пролапс (ГП) III–IV ст.) в большинстве случаев сопровождается нарушением функции органов мочевыводящей системы. Это вызвано тем, что при таких формах ГП опускается мочевой пузырь (формируется цистоцеле), что дает начало каскаду анатомических изменений и функциональных расстройств со стороны мочевыводящей системы [1-3].

Но только в отдельных публикациях обращается внимание на влияние ГП с цистоцеле на состояние верхних мочевыводящих путей и функцию почек [4-6].

Цель исследования – оценка анатомического состояния верхних мочевыводящих путей и функции почек до и после хирургического восстановления анатомического положения мочевого пузыря методом влагалищной внебрюшинной кольпопексии синтетическим протезом у женщин с ГП и цистоцеле.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В клинике урологии Гродненского государственного медицинского университета обследованы и перенесли хирургическое лечение 131 женщина, страдавшая ГП с формированием цистоцеле. Возраст пациенток колебался от 46 до 68 лет. По степени цистоцеле (классификация POP-Q) пациентки распределились следующим образом: цисто-целе I ст. – 11; II ст. – 27; III ст. – 44 и IV ст. – 49. Цистоцеле диагностировали методом цистографии на высоте пробы Вальсальвы в вертикальном положении [4]. Всем проведено обследование на предмет уточнения состояния верхних мочевыводящих путей и функции почек: биохимический анализ крови; посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам; ультразвуковое исследование (УЗИ) почек, экскреторная урография (ЭУ); ренорадиография (РРГ).

Все 93 пациентки с цистоцеле III и IV ст. оперированы. Восстановление физиологического положения передней стенки влагалища и мочевого пузыря проведено методом влагалищной внебрюшинной передней кольпопексии синтетическим протезом по принципу Prolift anterior.

Женщинам с ГП и цистоцеле III и IV ст., с выявленными до операции изменениями в верхних мочевыводящих путях и (или) нарушениями функции почек, через 10-12 месяцев после операции провели обследование на предмет оценки влияния восстановления положения мочевого пузыря на состояние верхних мочевыводящих путей и функцию почек.

РЕЗУЛЬТАТЫ

У женщин с цистоцеле I и II степени анатомическое состояние верхних мочевыводящих путей и функция почек по результатам проведенного обследования не страдали.

Изменения в верхних мочевыводящих путях и (или) нарушение функции почек были отмечены у женщин с цистоцеле III и, особенно, IV степени. За счет опущения задней стенки мочевого пузыря, включая область интрамуральных отделов мочеточников, у ряда пациенток на ЭУ отмечалось сужение дистальных отделов мочеточников и смещение их к срединной линии, что сопровождалось одно- или двусторонней дилятацией мочеточников и лоханок и нарушением функции почек по данным РРГ.

Так, среди 44 пациенток с ГП и цистоцеле III ст. по данным УЗИ и ЭУ одно- или двусторонняя дилятация мочеточников и лоханок почек выявлена у 21 (47,8±7,5%), а по данным РРГ одно- или двустороннее нарушение секреторной и экскреторной функции почек отмечено у 35 (79,5±6,0%) пациенток (рис. 1).

Рис. 1. Экскреторная урограмма и РРГ пациентки с опущением матки III ст. и цистоцеле III ст.

а – экскреторная урограмма с нисходящей цистограммой - цистоцеле III степени, дилятация средней трети правого мочеточника;

б – РРГ – умеренное замедление эвакуации радиофармпрепарата из левой почки. (Т½ – 14 мин.), из правой почки препарат в течение 15 мин. не выделился Fig. 1. Excretory urogram and x-ray radiography of a patient with prolapse of the uterus III st.. and cystocele III art.

a - excretory urogram with a descending cystogram - cystocele of the III st., dilatation of the middle third of the right ureter;

b - x-ray radiography - moderate slowdown of the evacuation of the radiopharmaceutical from the left kidney. (T½ - 14 min.), From the right kidney, the drug for 15 minutes. didn't stand out.

Среди 49 женщин с цистоцеле IV ст. методом УЗИ и ЭУ одно- или двусторонняя дилятация верхних мочевыводящих путей диагностирована у 43 (87,7±4,7%), а по данным РРГ одно- или двустороннее нарушение функции почек имело место у 46 (93,9±3,4%) (рис. 2).

На фоне нарушения оттока мочи из почек у женщин с цистоцеле развивалась инфекция мочевыводящих путей в виде хронического цистита и хронического пиелонефрита. Отмечена зависимость частоты развития инфекции мочевыводящих путей от степени опущения мочевого пузыря. Среди 38 пациенток с цистоцеле I и II ст. бактериурия (≥104 КОЕ в 1 мл) выявлена у 8 (21,0±6,6%), лейкоцитурия (> 2000 в 1 мл мочи) – у 17 (44,7±8,1%), среди 93 женщин с цистоцеле III и IV ст. бактериурия диагностирована у 61 (65,6±4,9%) (χ2=9,89, р<0,0017), лейкоцитурия – у 70 женщин (75,3±4,5%) (χ2=25,32, р<0,0000).

Прогрессирование двустороннего уретерогидро-нефроза и хронического пиелонефрита привело к развитию хронической болезни почек. Среди 21 пациентки с цистоцеле IV ст. и двусторонним уретерогидронефро-зом хроническая болезнь почек III ст. была диагностирована у 3 (14,3±7,6%) (мочевина крови 9-11 ммоль/л, креатинин крови – 125-140 мкмоль/л).

а                        б

Рис. 2. Экскреторная урограмма и РРГ пациентки с полным выпадением матки и цистоцеле IV ст.

а – экскреторная урограмма – двусторонний гидроуретеронефроз. Дистальный отдел левого мочеточника сужен, область устья мочеточника находится ниже нижнего края лонного сочленения;

б – РРГ – замедление эвакуации радиофармпрепарата из правой почки (rd) (Т½ > 20 мин.), из левой почки (rs) препарат не выделился в течение 30 мин.

Fig. 2. Excretory urogram and x-ray radiography of a patient with complete prolapse of the uterus and cystocele IV Art.

a - excretory urogram - bilateral hydroureteronephrosis. The distal part of the left ureter is narrowed, the area of the mouth of the ureter is below the lower edge of the pubic joint;

b - x-ray radiography - slowing the evacuation of the radiopharmaceutical from the right kidney (rd) (T½> 20 min.), the drug did not stand out from the left kidney (rs) for 30 minutes

Всем пациенткам с цистоцеле III и IV ст. проведено хирургическое восстановление положения мочевого пузыря синтетическим протезом.

Через 10-12 месяцев после операции у 64 пациенток, с выявленой до операции дилятацией мочеточников и лоханок почек, изучили состояние верхних мочевыводящих путей методом УЗИ или ЭУ, у 81 пациентки с одно- или двусторонним нарушением функции почек методом РРГ изучили функциональное состояние почек.

В таблице 1 приводится анатомическое состояние верхних мочевыводящих путей и данные функции почек у пациенток с цистоцеле III и IV ст. до и через 1012 месяцев после восстановления анатомического положения мочевого пузыря методом влагалищной кольпопексии синтетическим протезом. У пациенток с цистоцеле III ст. и IV ст. с дилятацией мочеточников и лоханок до операции через 10-12 месяцев после коррекции цистоцеле состояние верхних мочевыводящих путей нормализовалось, соответственно, в 80,9% и в 79,1% случаев. У 4 женщин после коррекции цистоцеле III ст. и у 9 после коррекции цистоцеле IV ст. дилятация верхних мочевыводящих путей сохранялась на доопе-рационном уровне.

У пациенток с цистоцеле III ст. при одно- или двусторонних нарушениях функции почек через 10-12 месяцев после операции по данным РРГ функция почек полностью нормализовалась в 82,8%. Среди пациенток с цистоцеле IV ст. с нарушениями функции почек в эти же строки после операции функция почек полностью восстановилась у 56,5% пациенток.

Среди 3 женщин с цистоцеле IV ст., у которых до операции имел место двусторонний уретерогидронеф-роз и была диагностирована хроническая болезнь почек III ст. через 12 месяцев после операции у 1 признаков нарушения оттока мочи из верхних мочевыводящих путей нет, концентрация мочевины в крови нормализовалось. И у 2-х – сохранялась атония обоих мочеточников и лоханок, но концентрация мочевины в крови была в пределах нормы.

Таблица 1. Состояние верхних мочевыводящих путей и функция почек у женщин с цистоцеле III, IV ст. до и после кольпопексии синтетическим протезом

Table 1. The state of the upper urinary tract and renal function in women with cystocele III, IV st. before and after colpopexy with a synthetic prosthesis

Стадия цистоцеле и количество оперированных пациенток Stage of cystocele and number of patients operated	Состояние верхних мочевыводящих путей и функция почек Upper urinary tract and kidney function
	До операции Before surgery                    После операции After operation

Цистоцеле III ст. (n=44) Cystocele III st. (n = 44)	Дилятация мочеточников и лоханок II ст. – 21 (47,8±7,5%) Ureteral and pelvic dilation II st. - 21 (47.8 ± 7.5%)	Дилятация мочеточников и лоханок устранена Dilation of the ureters and pelvis eliminated – 17 (80,9±8,6%) (χ2=12,0, р <0,0005)
	Нарушение функции почек по РРГ – 35 (79,5±6,0%) Renal dysfunction by x-ray radiography - 35 (79.5 ± 6.0%)	Функция почек нормализовалась Renal function returned to normal 29 (82,8±6,4%) (χ2=0,27, р>0,05)
Цистоцеле IV ст. (n=49)	Дилятация мочеточников и лоханок II ст. – 43 (87,7±4,7%) Ureteral and pelvic dilation II st. - 43 (87.7 ± 4.7%)	Дилятация лоханок и мочеточников устранена Dilation of the pelvis and ureter eliminated 34 (79,1±6,2%) (χ2=0,27, р>0,05)
Cystocele IV st. (n = 49)	Нарушение функции почек по РРГ – 46 (93,9±3,4%) Renal dysfunction by x-ray radiography - 46 (93.9 ± 3.4%)	Функция почек нормализовалась Kidney function returned to normal – 26 (56,5±7,3%) (χ2=11,13, р<0,0009)

ОБСУЖДЕНИЕ

При опущении и выпадении матки и стенок влагалища с формированием цистоцеле у 50 – 85% пациенток наблюдается гидроуретеронефроз различной степени в силу развития сужения или перегибов юкставезикаль-ных отделов мочеточников и почти у 20% пациенток развивается клиника острого повреждения почек или хронической болезни почек [2,7,8,9].

Как показывают наши наблюдения, по результатам экскреторной урографии у 47,8% пациенток с цистоцеле III ст. и у 87,7% с цистоцеле IV ст. отмечается сужение мочеточников на уровне дистальных отделов с развитием одно- или двустороннего гидроуретеронефроза, а одно- или двустороннее нарушение функции почек по результатам РРГ отмечено соответственно у 79,5 и 93,9% пациенток.

Только хирургическая коррекция ГП с ликвидацией цистоцеле позволяет надеяться на нормализацию функции почек и верхних мочевыводящих путей. Через 4-6 месяцев после восстановления положения матки и стенок влагалища с восстановлением положения мочевого пузыря функция почек и верхних мочевыводящих путей восстанавливается у 95,1% пациенток [9].

Хирургическое восстановление положения мочевого пузыря у женщин с цистоцеле III ст. при дилятации мочеточников и нарушениями функции почек позволило нам в 80% случаев полностью восстановить проходимость мочеточников и функцию почек через 2-3 месяца после операции. У женщин с цистоцеле IV ст. с гидроуретеронефрозом и нарушениями функции почек через 4-5 месяцев после хирургического восстановления положения мочевого пузыря отмечена нормализация анатомического состояния верхних мочевыводящих путей у 79,1% оперированных, а функцию почек у 56,5% оперированных.

Таким образом, одно- или двусторонняя дилятация мочеточников или нарушение функции почек по результатам РРГ у женщин с ГП и цистоцеле III-IV ст. требует восстановления анатомического положения мочевого пузыря, что у большинства пациенток позволяет восстановить анатомическое состояние верхних мочевыводящих путей и функцию почек.

Частота анатомических изменений со стороны верхних мочевыводящих путей и нарушений функции почек у женщин с ГП подтверждают необходимость обследования на предмет уточнения состояния верхних мочевыводящих путей и функции почек.

После операции необходимо динамическое наблюдение за состоянием почек и верхних мочевыводящих путей, что, с одной стороны, позволит оценить эффект вмешательства, а с другой – наметить, при необходимости, план дальнейшего ведения пациентки в случае сохраняющихся изменений со стороны верхних мочевыводящих путей и(или) нарушений функции почек.

Таким образом, одно- или двусторонняя дилятация мочеточников или нарушение функции почек по результатам РРГ у женщин с ГП и цистоцеле III-IV ст. требует восстановления анатомического положения мочевого пузыря, что у большинства пациенток позволяет нормализовать анатомическое состояние верхних мочевыводящих путей и функцию почек.

Приводим клиническое наблюдение.

Пациентка Т., 59 лет поступила в клинику с жалобами на выпячивание из влагалища округлого образования и затрудненное мочеиспускание, болеет 5 лет.

При осмотре: опущение матки III ст., выпадение передней стенки влагалища IV ст. Кашлевая проба отрицательная.

При лабораторном обследовании: Общий анализ крови без патологических изменений, мочевина крови 5,6 ммоль/л, в анализе мочи 35 лейкоцитов в п/з. Микробное число – 104 КОЕ/мл.

УЗИ почек: расширение чашечно-лоханочной системы левой почки, диаметр левого мочеточника 1 см до уровня входа в таз, атония чашечно-лоханочной системы правой почки.

Экскреторная урограмма: 2 функционирующие поч-ки, чашечно-лоханочная система левой почки расширена до 5 см, левый мочеточник диаметром до 8 мм.

На нисходящей цистограмме, выполненной в вертикальном положении, нижний контур мочевого пузыря опустился ниже нижнего края лонного сочленения на 5 см (рис. 3).

Рис. 3. Нисходящая цистограмма пациентки Т. (цистоцеле IV ст.)

Fig. 3. The descending cystogram of patient T. (cystocele IV art.)

Ренорадиограмма (рис. 4а): умеренное замедление эвакуации радиофармпрепарата из правой почки (Т½ – 9 мин.), из левой почки препарат не выделился в течение 30 минут.

Рис. 4. РРГ пациентки Т., 59 лет а – до операции, – резкое нарушение функции левой почки;

б – через 10 месяцев после передней кольпопексии синтетическим протезом

– восстановление экскреторной функции левой почки.

Fig. 4. x-ray radiography of patient T., 59 years old a - before surgery, - a sharp violation of the function of the left kidney;

b - 10 months after anterior colpopexy with a synthetic prosthesis - restoration of excretory function of the left kidney

Диагноз: опущение матки III ст., выпадение передней стенки влагалища с цистоцеле IV ст., гидроуретеро-нефроз слева II ст., хронический цистит.

Операция: влагалищная внебрюшинная передняя кольпопексия синтетическим сетчатым протезом.

Послеоперационный период протекал гладко. Выписана из клиники на 6 сутки после операции.

Осмотрена через 10 месяцев после операции. Положение матки и передней стенки влагалища соответствует опущению I ст. При УЗИ признаков нарушения оттока мочи из почек нет. Ренорадиограмма: функция почек нормализовалась (рис. 4б).

ВЫВОДЫ

• 1.    Цистоцеле III и IV ст. соответственно у 47,8 и 87,7% пациенток вызывает одно- или двустороннюю дилятацию верхних мочевыводящих путей, а нарушение функции почек отмечается соответственно в 79,5% и 93,9% случаев.

• 2.    Восстановление положения мочевого пузыря синтетическим сетчатым протезом позволяет устранить дилятацию верхних мочевыводящих путей у 80,9 и 79,1% оперированных пациенток с цистоцеле III и IV ст. и восстановить нарушенную функцию почек соответственно в 82,8 и 56,5% случаев.