Состояние прооксидантной и антиоксидантной систем у детей с атопическим дерматитом на фоне стандартного и комбинированного лечения с применением системной озонотерапии

По данным ряда эпидемиологических исследований, в различных регионах Российской Федерации от 15 до 25% детского населения страдают аллергическими заболеваниями, среди которых преобладают аллергодерматозы – 50–66,4%. Атопический дерматит (АД) является одним из наиболее распространенных и тяжело протекающих дерматозов у детей [1, 2]. Актуальность проблемы определяется не только неуклонным ростом этого заболевания, но и противоречивостью в оценке различных патогенетических механизмов его развития и, как следствие, не всегда эффективными, а подчас неудовлетворительными результатами лечения [10–13].

Считается общепризнанным, что АД – это хроническое заболевание, сопровождающееся кожным зудом и частым инфицированием, возникающее в результате готовности иммунной системы к развитию аллергической реакции, способной быть запущенной как атопическими, так и неатопическими механизмами. Однако независимо от степени участия иммунных и неиммунных механизмов у больных АД отмечается расстройство обще- го и местного кровообращения [6, 9]. Наличие длительного спазма артериол и венозного застоя приводит к выраженным нарушениям капиллярно-тканевой диффузии, накоплению недоокисленных продуктов в очагах поражения, способствуя поддержанию воспаления и хроническому течению заболевания. Нарушение микроциркуляции при АД приводит к недостаточной оксигенации тканей и в ряде случаев – к накоплению ПОЛ [5, 7].

Одним из способов лечения, купирующих резкое снижение энергетики клеток, активацию эндогенных протео- и липолитических ферментов, оптимизацию проок-сидантной и антиоксидантной систем, является озоноте-рапия, которая основана на использовании природного вещества и относится к натуропатическим методам лечения [11, 13]. Озонотерапия как метод лечения зарегистрирована Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения новых медицинских технологий МЗ РФ. Получены регистрационные удостоверения “Применение медицинского озона в акушерстве, гинекологии, неонатологии” (№ ФС-2007/014-у от 15.02.2007 г.) и “Применение кислородно-озоновой смеси в дерматологии и кос- метологии” (Методические рекомендации №2003/84, регистрационное удостоверение ФС-2005/058, 04.10.2005-04.10.2015). В отношении биоорганических объектов установлено селективное действие озона на соединения, содержащие двойные и тройные связи (белки, аминокислоты, ненасыщенные жирные кислоты, входящие в состав липопротеиновых комплексов плазмы и липидного бислоя клеточных мембран. Реакции с этими соединениями лежат в основе биологических эффектов озонотерапии и имеют саногенетическое значение при различных заболеваниях [4, 9].

Процесс свободно-радикального окисления является неспецифическим механизмом повреждения биомембран при многих патологических состояниях, в том числе при АД. Но данные отечественных исследователей, описывающих состояние ПОЛ у взрослого контингента больных, весьма противоречивы. Так, по данным О.А. Ивановой (1998), Т.А. Главинской, О.А. Биткиной (2003), у больных с нейродермитом отсутствовала исходная интенсификация ПОЛ (средний уровень первичных продуктов ПОЛ статистически значимо не отличался от показателей контрольной группы), а по данным Е.С. Шмельковой (2001), И.В. Кошелевой (2001), у 82,9–92,5% больных АД и экземой выявлена интенсификация процессов ПОЛ [4, 8].

С одной стороны, в детской практике данные по оценке состояния ПОЛ при АД малочисленны и до конца не изучены. Так, по данным Ю.П. Часовских (2001), Т.В. Лариной, А.М. Ожегова (2003), О.Д. Куликовой, Н.Г. Романцова (2007), у детей с АД процессы ПОЛ протекают значительно интенсивнее, чем у здоровых детей [4, 5]. С другой стороны, окислительные свойства озона требуют учета баланса про- и антиоксидантных систем [9, 14].

Цель работы: изучение состояния липопероксидаци-оного статуса и антиоксидантной защиты у детей с АД, оценка их динамики при использовании стандартного и комбинированного лечения с применением системной озонотерапии.

Материал и методы

Данное исследование проводилось на основании решения этического комитета ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России (выписка из протокола заседания №22/к от 08.11.2006 г.) и письменного информированного согласия родителей пациентов с АД. Динамическое наблюдение за пациентами проводилось на базе детских отделений (детское нефрологическое, отделение острых респираторных инфекций) ГБУЗ “Кемеровская областная клиническая больница” и МБУЗ “Городская клиническая больница №2 – Детская поликлиника”, Кемерово. Работа выполнена в дизайне открытого рандомизированного контролируемого исследования в параллельных группах. Тип исследования – проспективное, продольное за период 2006–2009 гг. Данный этап исследования соответствует уровню В категорий доказательств для обоснования в применении клинических рекомендаций.

Критерии включения в исследование: возраст 2 мес. – 16 лет; наличие АД, верифицированного на основании международных критериев; информированное письмен- ное согласие пациента и/или его родителей об участии в исследовании. Критерии исключения из исследования: дети младше 2 мес. и старше 16 лет; наличие у ребенка признаков вторичной бактериальной, вирусной и грибковой инфекции кожных покровов; наличие у ребенка острых инфекционных и обострения хронических заболеваний; любые декомпенсированные заболевания, которые могли влиять на участие и результаты исследования; несогласие пациента и/или его родителей участвовать в исследовании.

В исследование включен 71 ребенок (34 мальчика и 37 девочек) в возрасте от 1 года до 16 лет (средний возраст – 7,3±5,4 года), из них 33 человека с АД составили основную группу; 38 человек составили контрольную группу (средний возраст – 8,4±4,2 года), в анамнезе их отсутствовали указания на аллергические проявления и наследственную отягощенность по атопическим заболеваниям.

Диагноз АД верифицирован в соответствии с диагностическими критериями, предложенными J.M. Hanifin, G. Rajka (1980), дополненными J.M. Hanifin, K.D. Cooper (1986), признанными международными Британской группой специалистов на рабочем совещании по атопическому дерматиту в Великобритании (The U.K. Working Party’s diagnostic criteria for atopic dermatitis, 1994), а также в соответствии с критериями Американской академии дерматологии на согласительной конференции по атопическому дерматиту у детей (Consensus Conference on Pediatric Atopic Dermatitis, 2003) [9, 13, 15]. Чувствительность данного набора критериев составляет 85%, а специфичность – 96%. Для объективной оценки степени тяжести клинических симптомов АД использовалась шкала SCORAD (Scoring of Atopic Dermatitis), разработанная и утвержденная Европейской международной группой экспертов по проблемам АД в Женеве (1994).

Все обследуемые с АД методом стратифицированной рандомизации были разделены на две группы. Первая группа: n=15, средний возраст – 5,0±4,5 лет, мальчики – 33,3% (5/15), девочки – 61,1% (10/15) – получали стандартное лечение, регламентированное приказами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 746 от 11.12.2007 г. “Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с атопическим дерматитом” (при оказании амбулаторно-поликлинической помощи) и №432 от 30.05.2006 г. “Стандарт медицинской помощи больным атопическим дерматитом” (при оказании стационарной помощи), рекомендациями научно-практической программы Союза педиатров России “Атопический дерматит: диагностика, лечение, профилактика” (2000), Международным согласительным документом ЕААСI/AAAAI/PRACTALL (2006). Стандартное лечение предполагало включение антигистаминных препаратов 1 и/или 2-го поколения, гипосенсибилизирующих средств (препараты кальция, тиосульфат натрия), препаратов для улучшения толерантности кишечника – сорбенты, эубиотики; в наружной терапии использование противовоспалительных средств, в том числе топических кортикостероидов II–III класса по потребности, а также нестероидных препаратов, эмолентов [1, 15]. Вторая группа: n=18, средний возраст – 5,0±4,5 лет, мальчи- ки – 38,9% (7/18), девочки – 61,1% (11/18) – находились на комбинированном лечении, включающем помимо стандартного системную озонотерапию в виде ректальных инсуффляций озоно-кислородной смеси. Следует подчеркнуть, что стандартное лечение в обеих группах не отличалось по медикаментозному составу, дозировке и длительности применения используемых препаратов. Ректальные инсуффляции озоно-кислородной смеси проводили в соответствии с протоколом Madrid Declaration on ozone therapy (2010) Международной ассоциации окислительной и озоновой медицины (FIOOT), “Руководством по озонотерапии” (2008) Ассоциации Российских озонотерапевтов, методическими рекомендациями, утвержденными Минздравом РФ “Техника озонотерапии” (1996). Озоно-кислородную смесь синтезировали на аппарате для газовой озонотерапии с деструктором озона АГОД “Квазар” (конструкторское бюро измерительных приборов “Квазар”, Нижний Новгород; сертификат соответствия РОСС RU.АЯ74.В34055, регистрационное удостоверение №ФСР 2010/08320). Поток кислорода составлял 1л/мин, концентрация озона на выходе из озонатора – 15 мг/л, доза озона на инсуффляцию – 75 мкг/кг веса пациента. Рассчитанный объем озоно-кислородной смеси (мл) набирался в шприц Жане и вводился пациенту, лежащему на левом боку с согнутыми в коленях ногами, посредством одноразового стерильного ректального катетера (Apexmed, размер СН 10, сертификат соответствия РОСС NL.ИМ15.В01583, регистрационное удостоверение №ФСЗ 2008/02867). Системная озонотерапия проводилась через день в количестве 8 процедур.

Исходные средние значения индекса SCORAD (баллы) детей на стандартной терапии и с дополнительным применением системной озонотерапии составили 35,8±16,1 и 41,1±16,3 баллов соответственно по группам (р=0,78). В целом, по ведущим показателям (гендерные, возраст, степень тяжести клинических симптомов согласно индексу SCORAD), влияющим на анализируемые клинико-метаболические параметры, представленные группы были однородны и сопоставимы, что в рамках методов доказательной медицины отражает корректность проводимого исследования.

Протокол лабораторного исследования состояния процессов свободно-радикального окисления в плазме и антиоксидантной системы защиты включал оценку следующих показателей: первичные (гидроперекиси липидов – ГПЛ) и вторичные (малоновый диальдегид – МДА) продукты липопероксидации, общая оксидантная активность плазмы (ООА плазмы) и антиоксидантная активность эритроцитов (АОА эритроцитов).

Количество ГПЛ определяли модифицированным методом (Гаврилов В.Б., Мешкорудная М.И., 1983), основанным на интенсивном поглощении конъюгированных структур ГПЛ в области 232–234 нм с предварительной экстракцией непредельных жирных кислот смесью геп-тан-изопропанол (Чевари С. и соавт., 1991); результаты выражали в условных единицах поглощения (у.е.). Согласно регламенту лаборатории, выполнявшей исследования, за референсные значения ГПЛ были приняты 1,5–3,5 у.е.

Определение концентрации МДА проводили по методу Л.И. Андреевой, Л.А. Кожемякина с соавт. (1988), в котором МДА образует с тиобарбитуровой кислотой окрашенный комплекс, интенсивность которого пропорциональна концентрации МДА; результат выражается в нмоль/мл.

ООА плазмы определяли по степени накопления в модельной системе конечного продукта ПОЛ с использованием субстрата твин-80; результат выражали в процентах (%).

АОА эритроцитов определяли по степени ингибирования аскорбат- и ферроиндуцированного окисления твина-80 до МДА; результат выражали в процентах (%).

Результаты исследования оценивались по динамике средних значений индекса SCORAD, первичных и вторичных продуктов ПОЛ и неферментативного звена АОС после стандартного лечения и с применением системной озонотерапии у детей с АД через 30 дней лечения.

Cтатистическая обработка данных проводилась с использованием программ Microsoft Office Excel 2003 (лицензионное соглашение 74017-640-0000106-57177) и STATISTICA 6.1 (лицензионное соглашение BXXR006B092218FAN11). При оценке наличия взаимосвязи двух признаков, имеющих ненормальное распределение, применяли методы непараметрической статистики: для зависимых выборок – критерий Вилкоксона (Т), для независимых выборок – критерий Манна–Уитни (U), а также дисперсионный анализ Краскела–Уоллиса. Количественные данные представлены в виде медианы (Ме) и интерквартильного размаха (LQ; UQ) – 25–75-й процентили и М±Std, где M – средне-арифметическое, Std – ошибка среднего.

Результаты и обсуждение

Клиническая оценка результатов лечения (рис. 1) показала, что как в 1-й (стандартное лечение), так и во 2-й группах (комбинированное лечение с использованием системной озонотерапии) через 30 дней терапии средние значения индекса SCORAD в сравнении с исходными данными статистически значимо уменьшились на 34,4% (12,3±2,2 баллов; р=0,0000) и 56,9% (23,4±6,7 баллов; р=0,0000) соответственно. При этом положительная

Рис. 1. Динамика средних значений индекса SCORAD детей с атопическим дерматитом на стандартной терапии (1-я группа) и системной озонотерапии (2-я группа). Статистически значимое различие р<0,05 в сравнении с исходными данными в исследуемой группе (непараметрический Т-критерий Вилкок-сона для зависимых выборок)

Таблица

Динамика средних значений показателей липопероксидационного статуса у детей с АД на стандартной (1-я группа) и системной озонотерапии (2-я группа), М±Std, Ме [Q1-Q3]

Показатели липопероксидационного статуса		Группы сравнения				Контрольная группа (n=38)
		1-я группа (n=15)		2-я группа (n=18)
		До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
ГПЛ, у.е.	М±Std	3,0±1,0	3,7±2,7	2,9±1,0	4,6±3,9*#	3,2±1,0
	Me [Q1-Q3]	3,1 [2,1–3,8]	3,2 [2,2–3,8]	3,1 [2,1–3,8]	2,7 [2,4–5,5]	3,3 [2,4–4,2]
МДА, нмоль/мл	М±Std	10,0±3,6	9,8±4,4	9,0±4,0	6,1±4,9 *#	9,5±2,4
	Me [Q1-Q3]	8,8 [7,7–12,7]	8,5 [7,2–13,1]	8,5 [6,2–11,2]	6,1 [1,3–11,3]	8,7 [7,6–11,7]
ООА плазмы, %	М±Std	3,3±0,9	3,3±0,9	3,5±1,0	3,6±2,3	3,4±0,8
	Me [Q1-Q3]	3,4 [2,6–3,6]	3,4 [2,7–3,6]	3,4 [2,7–3,7]	3,6 [2,0–5,0-]	3,5 [2,6–3,8]
АОА эритроцитов, %	M±Std	6,9±1,3	7,7±2,6	7,2±1,4	8,7±3,1*#	7,2±1,1
	Me [Q1-Q3]	6,9 [6,2–7,7]	7,5 [6,6–8,5]	7,2 [6,5–8,5]	8,2 [6,6–11,7]	7,2 [6,5–8,2]

Примечание: * – статистическая значимость различий р<0,05 в сравнении с исходными данными (непараметрический Т-критерий Вилкоксона); # – статистическая значимость различий р<0,05 в сравнении с контрольной группой (непараметрический U-критерий Манна–Уитни); жирным – статистическая значимость различий р<0,05 в сравнении с 1-й группой (непараметрический U-критерий Манна–Уитни).

динамика индекса SCORAD на фоне системной озоноте-рапии превосходила в 1,7 раз таковую детей, получающих стандартную терапию.

Исходное значение показателей прооксидантной (ГПЛ, МДА, ООА пл) и антиоксидантной (АОА эр) систем у детей с АД (1 и 2-я группы) в сравнении с контрольной группой, согласно дисперсионному анализу Краскела– Уоллиса, не имели статистически значимых различий (р>0,05), таблица.

Анализ динамики показателей липопероксидацион-ного статуса показал, что стандартная терапия (1-я группа) не оказала статистически значимого влияния ни на один из его показателей, включенных в протокол лабораторного исследования, в то время как на фоне системной озонотерапии регистрировалась достоверная динамика показателей ПОЛ (ГПЛ, МДА, АОА эр).

Так, уровень ГПЛ, первичного продукта липоперокси-дации, во 2-й группе (с применением инсуффляций озонокислородной смеси) достоверно вырос на 37,0% (на 1,7±2,9 у.е.; df=32; p=0,04) в сравнении с исходными данными и на 30,4% (1,4±2,9 у.е.; df=51; p=0,03) – в сравнении с группой контроля. На фоне стандартного лечения уровень ГПЛ увеличился без статистической значимости на 18,9% (0,7±1,7 у.е.; р>0,05) и на 13,5% (0,5±1,7 у.е.; р>0,05) в сравнении с исходным уровнем и уровнем контрольной группы соответственно.

Средние значения МДА до начала лечения в обеих группах не имели статистически значимых различий, однако на фоне лечения с применением системной озо-нотерапии (2-я группа) данный показатель уменьшился на 32,2% (2,9±0,9 нмоль/мл; df=32; p=0,02) и был достоверно ниже такового 1-й группы на 37,8% (3,7±0,5 нмоль/мл; df=24; p=0,03) и группы контроля на 35,8% (6,1±4,9 против 9,5±2,4 нмоль/мл; df=52; p=0,000). Стандартная терапия не оказала статистически значимого влияния на динамику уровня МДА (0,2±0,5 нмоль/мл; р=0,4).

Согласно представленным в таблице результатам, средние значения ООА плазмы на фоне стандартного лечения (1-я группа) и системной озонотерапии (2-я группа) практически не изменились (р=0,5 и р=0,4 соответственно), что указывает на отсутствие достоверного влияния традиционного лечения и системной озоноте-рапии на величину ООА плазмы у детей при лечении АД.

Оценка антиоксидантной системы показала, что на фоне проводимой системной озонотерапии средний уровень АОА эритроцитов статистически значимо увеличился в сравнении с исходными данными на 20,8% (1,5±1,7; df=32; p=0,04) и показателями контрольной группы на 20,8% (1,5±2,0%; df=52; p=0,006). В результате стандартного лечения средний уровень АОА эритроцитов увеличился лишь на 11,6% (0,8±1,3%) и на 6,9% (0,5±1,5%) в сравнении с исходными показателями и данными контрольной группы соответственно (р>0,05).

Таким образом, результаты данного исследования показали, что стандартная терапия у детей с АД приводит к положительному клиническому эффекту (статистически значимое снижение индекса SCORAD), но не оказывает значимого влияния на показатели ПОЛ (согласно ГПЛ, МДА ООА плазмы) и на активацию антиоксидантной системы защиты от процессов свободно-радикального окисления (согласно АОА эритроцитов). Включение же в схему лечения системной озонотерапии не только улучшает терапевтический клинический эффект (снижение индекса SCORAD в 1,7 раз выше, чем на стандартной терапии), но и приводит к статистически значимому увеличению среднего уровня первичных (ГПЛ), снижению вторичных (МДА) молекулярных продуктов липоперок-сидации, увеличению АОА эритроцитов как показателя антиоксидантной системы. Данная динамика клинических симптомов и липопероксидационного статуса свидетельствует о том, что системная озонотерапия в указанном способе применения и дозировке не приводит к патологической активации и развитию необратимого характера каскадных реакций окислительного стресса (повышение ГПЛ, снижение МДА), а блокирует и нейтрализует последствия запущенного перекисного окисления тканевых субстратов (снижение МДА, повышение АОА эритроцитов). Полученные результаты свидетельствуют о безопасности применяемой методики и согласуются с данными ряда исследований, характеризующими роль первичных продуктов ПОЛ как активаторов антиоксидантной системы защиты по триггерному механизму.

Заключение

Оптимизация про- и антиоксидантных систем организма – один из основных биологических эффектов системного воздействия озонотерапии. Коррекция представленных выше метаболитов (ГПЛ, МДА, АОА эр) может оказывать позитивное влияние на клиническое благополучие пациентов с атопическим дерматитом. Данные настоящего исследования, впервые полученные в педиатрической практике, согласуются с многочисленными исследованиями у взрослых, показывающими роль первичных продуктов ПОЛ (ГПЛ) как активаторов по триггерному механизму антиоксидантной системы защиты. Снижение уровня МДА (вторичного и промежуточного продукта ПОЛ) свидетельствует о статистически значимом снижении процессов липопероксидации у детей, использующих системную озонотерапию, и о безопасности применяемой методики.