Состояние сексуальной функции у пациентов с нейрогенной гиперактивностью мочевого пузыря до и после лечения ботулиническим токсином типа а

экспериментальная и клиническая урология №2 2 0 16

Перспективным методом лечения ГМП является ботулинический токсин типа А (БТА), который эффективен не только при идиопатическом ГМП, но и при нейрогенной гиперактивности детрузора (НГД) [7, 8]. В литературе имеются многочисленные сообщения об успешном применении БТА при ГМП с резистентностью к консервативной терапии. При использовании данного метода лечения отмечается низкий риск побочных реакций, высокая эффективность, выражающаяся в купировании/снижении выраженности императивных симптомов, нормализации уродинамических параметров: снижение детрузорного давления при наполнении, повышение максимальной цистометрической емкости и комплаэнтности мочевого пузыря [9-12]. Необходимо учитывать, что достоверная оценка метода лечения должна основываться как на объективных данных (показателях уродинамики), так и на уровне качества жизни пациентов, неотъемлемой составляющей которого является сексуальное здоровье.

Цель исследования: оценить уровень и динамику сексуальной функции у пациентов, страдающих нейрогенной детрузорной гиперактивностью на фоне лечения БТА.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование включено 119 пациентов с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря и НГД, наблюдавшихся в НИИ урологии им. Н.А. Лопаткина в 2012 – 2014 гг. У всех пациентов наличие НГД подтверждено уродинамически. Обследовано 52 мужчины и 67 женщин в возрасте от 18 до 70 лет. В среднем, возраст больных составил 38,0 [25,0; 51,0] лет.

Критерии включения:

• •    информированное согласие пациентов на участие в исследовании;

• •    наличие уродинамически подтвержденной НГД с императивными позывами к мочеиспусканию и/или императивным недержанием мочи.

Критерии исключения:

• •    отказ пациента от обследования;

• •    острые воспалительные процессы мочевыделительной системы;

• •    пролапс органов таза 3-4 степени;

• •    психические расстройства, требующие наблюдения врача-психиатра;

• •    онкологические заболевания;

• •    органическая эректильная дисфункция;

• •    беременность.

Всем пациентам проводили стандартизированное обследование, включавшее: комплексное уродина-мическое исследование (КУДИ) в объеме урофлоуметрии (УФМ), ци-стометрии наполнения/опорожне-ния, профилометрии уретры; анализ дневников мочеиспускания. В зависимости от пола пациентам выполняли: тестирование с применением опросника «Индекс женской сексуальной функции» (FSFI) или «Шкала количественной оценки мужской копулятивной функции» (МКФ).

На основании общеклинического обследования больные разделены на три группы:

• I    группа – 29 человек (24,4%): пациенты с НГД без императивного недержания мочи;

II группа – 40 человек (33,6%): пациенты с НГД и императивным недержанием мочи;

III группа – 50 человек (42,0%): пациенты с НГД на фоне фИВО.

Изменение частоты микций и количества эпизодов недержания мочи оценивали по дневникам регистрации мочеиспусканий. Критерии результатов КУДИ: максимальная цистометрическая емкость в мл (Мaximal Cystometric Capacity – MCC) и максимальная амплитуда сокращений детрузора при наполнении – pdetmax (смН 2 О), у больных с фИВО учитывали максимальную объемную скорость мочеиспускания – Qmax (мл/сек) и объем остаточной мочи – PVR (мл).

На основании комплексной оценки исследований нами предложена интергативная оценка эффективности терапии: 1 балл – низкая эффективность, 2 балла – средняя и 3 балла – высокая.

Обследование пациентов проводили на 1-м визите – непосредственно перед введением БТА; на 2-м визите – через месяц после введения БТА, на 3-м визите – при возобновлении симптомов ГМП.

Всем пациентам под внутривенной анестезией выполнена урет-роцистоскопия, с введением 200 ЕД БТА, разведенных в 20 мл 0,9% физиологического раствора через цистоскоп гибкой иглой в 20 точек мышечного слоя мочевого пузыря, за исключением верхушки и зоны треугольника Льето. В один участок вводили не более 10 ЕД токсина. После инъекции БТА устанавливали уретральный катетер на 4-24 часа.

У больных с НГД на фоне фИВО после введения БТА в детрузор мочевого пузыря, дополнительно вводили 100 ЕД БТА в поперечно-полосатый сфинктер мочевого пузыря.

Статистическую обработку полученных в ходе исследования результатов проводили с помощью программы Statistica for Windows 6.1 (StatSoft Inc.). Качественные признаки были описаны с использованием абсолютных и относительных (%) показателей, количественные – медианы (Ме) и квартиля (Ме [25%; 75%]). Для оценки статистической достоверности различий между группами применены методы: Манна-Уитни; Вилкоксона; Крас-кела-Уоллиса; хи-квадрат, при необходимости точный критерий Фишера. Уровень достоверности был принят как достаточный при p<0,05; в случае множественных сравнений использовали поправку Бонферрони.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Сексуальная дисфункция, динамика клинических показателей и уродинамических наблюдений при нейрогенной детрузорной гиперактивности у мужчин.

Таблица 1. Динамика показателей комплексного уродинамического исследования и урофлоуметрии у мужчин

Параметры Группа 1 визит 2 визит р Максимальная цистометрическая емкость (мл) I 184,5 [168,0; 201,0] 358,5 [350,0; 367,0] 0,015* II 141,0 [94,0; 148,0] 216,0 [194,0; 386,0] 0,008* III 192,5 [186,0; 248,0] 327,5 [287,0; 367,0] <0,001* Максимальное давление детрузора при наполнении (см H2O) (pdetmax) I 17,0 [11,0; 23,0] 7,0 [5,0; 8,0] 0,015* II 97,0 [28,0; 119,0] 10,5 [9,0; 12,0] 0,015* III 40,5 [28,0; 70,0] 18,0 [10,0; 22,0] 0,043* Максимальная скорость (мл/сек) I 24,0 [20,0; 29,0] 18,5 [16,0; 21,0] 0,015* II 29,0 [17,0; 46,0] 17,0 [15,0; 19,0] 0,155 III 4,1 [3,0; 6,0] 11,5 [9,0; 14,1] 0,002* Объем остаточной мочи (мл) I 6,5 [0,0; 14,0] 29,0 [0,0; 59,0] 0,109 II 17,0 [12,0; 31,0] 54,0 [41,0; 75,0] 0,102 III 171,0 [100,0; 209,0] 105,5 [90,0; 125,0] 0,638 различия достигли статистически значимого уровня

У пациентов I группы ко второму визиту частота дневных мочеиспусканий снизилась с 18,0 [17,0; 19,0] в начале исследования до 7,5 [5,0; 10,0]. Во II группе частота дневных мочеиспусканий уменьшилась с 26,0 [18,0; 53,0] до 13,0 [9,0; 14,0], ночных мочеиспусканий – с 6,0 [3,0; 12,0] до 0,0 [0,0; 2,0]. В III группе частота дневных мочеиспусканий снизилась с 20,0 [19,0; 27,5] до 12,5 [9,0; 14,5], а ночных мочеиспусканий с 7,0 [5,0; 10,0] до 0,5 [0,0; 4,0]. Во II группе после введения БТА оста- точные жалобы на императивное недержание мочи предъявлял только 1 пациент, частота эпизодов ургент-ного недержания у которого снизилась до 1-2 раз в день.

По данным КУДИ после введения БТА у всех пациентов выявлено повышение максимальной цистометрической емкости и снижение максимального давления детрузора при наполнении. У пациентов III группы также отмечено повышение максимальной скорости мочеиспускания и снижение объема остаточ- ной мочи. Все различия достигли статистически значимого уровня (табл. 1).

Средний интегративный показатель эффективности терапии у больных III группы оказался достоверно ниже, чем в I и II группе: 2,0 [1,0; 2,0]; 3,0 [2,0; 3,0] и 3,0 [2,0; 3,0] балла, соответственно (p 1-2 =0,735, p 1-3 =0,01, p 2-3 =0,024).

Средний показатель копулятивной функции у мужчин по шкале МКФ до начала лечения был выражено снижен относительно средневозрастной нормы. Наиболее низкие показатели по группам можно наблюдать в пунктах: «ней-рогуморальная составляющая», «психическая составляющая» и «эрекционная составляющая». В III группе выявлены самые низкие показатели в графе: «эякуляторная составляющая» и «функционирование копулятивной системы в целом».

По параграфу «мнение пациента о его сексуальной потенции в целом» выявлено самое большое значение в I группе (рис. 1).

Через месяц после введения БТА в I и II группах отмечено улуч-

• I гр. ■ II гр. * III гр.

№	Пункт	Р
		Гр. HI	Гр. мп	Гр. п-ш
1	Нейрогуморальная составляющая	0,04 Г	0,741	0.032s
2	Психическая составляющая	0,006*	0,654	<0,001*
3	Эрекционная составляющая	0,032"	0,609	0,041"
4	Эякуляторная составляющая	0,645	<0,001*	<0,001*
5	Функционирование копулятивной системы в целом	0,001*	<0,001*	0,015*
6	Мнение пациента о его сексуальной потенции в целом	<0,001*	<0,001*	0,043s

* различия достигли статистически значимого уровня # различия на уровне статистической тенденции ( р рит =0,017)

Рис. 1. Оценка мужской копулятивной функции по шкале МКФ до введения БТА (относительно средневозрастной нормы)

№	Пункт	Р
		Гр. 1-11	Гр. МП	Гр. п-ш
1	Нейрогуморальная составляющая	0,849	0,645	0,621
2	Психическая составляющая	0,731	0,587	0,634
3	Эрекционная составляющая	0,712	0,124	0,131
4	Эякуляторная составляющая	0,614	<0,001*	<0,001*
5	Функционирование копулятивной системы в целом	0,698	<0,001*	<0,001*
6	Мнение пациента о его сексуальной потенции в целом	0,712	<0,001*	<0,001*

* различия достигли статистически значимого уровня

# различия на уровне статистической тенденции ( р рит =0,017)

Рис. 2. Оценка мужской копулятивной функции по шкале МКФ через месяц после введения БТА (относительно средневозрастной нормы)

экспериментальная и клиническая урология №2 2 0 16

■ I гр. ■ и гр. ин гр.

V1 — визит I; V2 — визит 2.

Рис. 3. Динамика показателей шкалы МКФ в %

№	Пункт	Р
		Гр. I-II	Гр. МП	Гр. П-Ш
1	Желание	0,012*	0,849	0,001*
2	Возбуждение	0,015*	0,832	0,012*
3	Любрикация	0,082	0,879	0,130
4	Оргазм	0,036е	0,681	0,258
5	Удовлетворение	0,024е	0,216	0,001*
6	Боль	0,716	0,825	0,361

* различия достигли статистически значимого уровня

# различия на уровне статистической тенденции ( p рит =0,017)

Рис. 4. Оценка женской сексуальной функции по шкале FSFI до введения БТА

шение мужской копулятивной функции по всем пунктам шкалы МКФ. В III группе заметное улучшение отмечено лишь по пунктам «психическая составляющая», «эякуляторная составляющая» и «мнение пациента о его сексуальной потенции в целом» (рис. 2).

При межгрупповом сравнительном анализе можно отметить более выраженную сексуальную дисфункцию у пациентов III груп-

Таблица 2. Динамика показателей комплексного уродинамического исследования и урофлоуметрии у женщин

Параметры Группа 1 визит 2 визит р Максимальная цистометрическая емкость (мл) I 163,0 [139,0 174,0] 349,0 [326,0; 351,0] <0,001* II 130,0 [121,0 189,0] 315,0 [269,0; 351,0] <0,001* III 156,0 [130,5 223,5] 326,5 [247,5; 402,5] <0,001* Максимальное давление детрузора при наполнении (см H2O) (pdetmax) I 21,0 [20,0 23,0] 0 <0,001* II 55,0 [29,0 80,0] 23,0 [14,5; 33,5] 0,002* III 47,0 [18,5 64,6] 12,5 [3,5; 25,5] 0,068 Максимальная скорость (мл/сек) I 22,0 [20,0 26,0] 17,0 [16,0; 19,0] <0,001* II 29,0 [27,0 31,0] 18,0 [17,0; 19,0] <0,001* III 8,2 [5,0; 10,0] 14,0 [6,5; 19,0] 0,004* Объем остаточной мочи (мл) I 0,0 [0,0; 0,0] 44,0 [37,0; 47,0] <0,001* II 0,0 [0,0; 0,0] 41,0 [22,0; 48,0] <0,001* III 147,5 [108,0; 195,0] 73,0 [50,0; 169,5] 0,004* различия достигли статистически значимого уровня

пы. Таким образом, наблюдается прямая корреляционная зависимость мужской копулятивной функции и состояния нижних мочевых путей (рис. 3).

Сексуальная дисфункция, динамика клинических показателей и уродинамических наблюдений при нейрогенной детрузорной гиперактивности у женщин.

У женщин I группы ко времени второго визита частота днев- ных мочеиспусканий снизилась с 18,0 [17,0; 20,0] до 6,0 [5,0; 7,0]. Во II группе отмечено снижение частоты дневных мочеиспусканий с 21,0 [17,0; 33,0] до 8,0 [6,0; 12,0], ночных мочеиспусканий – с 8,0 [4,0; 11,0] до 0,0 [0,0; 2,0]. В III группе частота ночных мочеиспусканий уменьшилась с 21,0 [19,0; 25,5] до 9,5 [8,0; 14,5], а ночных мочеиспусканий с 6,5 [4,5; 8,0] до 2,0 [1,0; 3,0]. Во II группе после введения БТА остаточные жалобы на недержание мочи при позыве предъявляли 3 пациентки, но максимальная частота эпизодов недержания у них не превышала 3 раз.

По данным КУДИ через месяц после введения БТА у всех пациенток отмечено повышение максимальной цистометрической емкости и снижение максимального давления детрузора при наполнении. У пациенток III группы выявлено повышение максимальной скорости мочеиспускания, и снижение объема остаточной мочи. Все различия достигли статистически значимого уровня (табл. 2).

Показатель	Группа	Визит 1	Визит 2	Р
Общий балл	1	15,9 [13,6; 16,6]	18,2 [16,4; 19,8]	о.оз Г
	II	12,9 [11,1; 13,5]	15,1 [13,4; 16,2]	0,028*
	III	16,1 [15,2; 17,7]	18,2 [16,8; 19,4]	0,121

* различия достигли статистически значимого уровня

Рис. 5. Динамика показателей шкалы FSFI

№	Пункт	Р
		Гр. І-П	Гр. МП	Гр. п-ш
1	Желание	0,018’	0,739	0,001*
2	Возбуждение	0,618	0,862	0,657
3	Любрикация	0,011*	0,398	0,130
4	Оргазм	0,016*	0,618	0,258
5	Удовлетворение	0,012*	0,545	0,369
6	Боль	0,511	0,324	0,361

* различия достигли статистически значимого уровня # различия на уровне статистической тенденции ( p крит =0,017)

Рис. 6. Оценка женской сексуальной функции по шкале FSFI через месяц после введения БТА

Средний интегративный показатель эффективности терапии у больных III группы оказался достоверно ниже, чем в I и II группе: 2,0 [1,0; 2,0]; 3,0 [2,0; 3,0] и 3,0 [2,0; 3,0] балла, соответственно (p 1-2 =0,629, p 1-3 =0,028, p 2-3 =0,032).

Анализ результатов индекса женской сексуальности на первом визите выявил снижение сексуальной функции по всем пунктам шкалы и общему баллу, наиболее выраженное у больных II группы (рис. 4).

Через месяц после введения БТА у пациенток всех групп отмечено увеличение общего балла по шкале FSFI: в I группе – с 15,9 [13,6; 16,6] до 18,2 [16,4; 19,8] (p=0,031); во II группе – с 12,9 [11,1; 13,5] до 15,1 [13,4; 16,2] (p=0,028), за счет достоверно значимого увеличения в пунктах «возбуждение» и «оргазм».

экспериментальная и клиническая урология №2 2 0 16

Резюме:

Клинические проявления нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (НДМП) оказывают существенное влияние на все стороны жизни пациента — социальную, семейную, профессиональную и сексуальную.

Сексуальная функция является одной из основополагающих составляющих качества жизни, включающая в себя эмоциональное спокойствие, социальное взаимодействие, самооценку и уверенность. По литературным данным около 70% людей из общей популяции считают крайне важной нормальную и стабильную половую жизнь. Таким образом, целью нашего исследования явилось изучение качества сексуальной функции у пациентов, страдающих нейрогенной гиперактивностью детрузора (НГД), на фоне лечения ботулиническим токсином типа А (БТА). В исследовании принимало участие 119 пациентов с НГД, подтвержденной уродинамически. Всем пациентам проводили стандартизированное обследование, включавшее: КУДИ в объеме урофлоуметрии, цистометрии наполнения/опорожне-ния, профилометрии уретры; анализ дневников мочеиспускания. В зависимости от пола пациентам выполняли: тестирование с применением опросника «Индекс женской сексуальной функции» (FSFI) или «Шкала количественной оценки мужской копулятивной функции» (МКФ). НДМП, независимо от тяжести заболевания, сопровождается снижением качества жизни у пациентов обоих полов затрагивающим, в том числе, и сексуальную функцию. Наиболее выраженные изменения в сексуальной сфере отмечены у пациентов с ГМП при наличии императивного недержания мочи. Подтверждено улучшение всех показателей половой сферы на фоне улучшения уродинамиче-ских характеристик у мужчин, независимо от тяжести исходного состояния, однако, несмотря на улучшение клинической картины НГД, у женщин качество сексуальной функции остается на более низком уровне, чем у мужчин.