Состояние сосудисто-тромбоцитарного гемостаза при физиологической беременности и беременности, осложненной гестозом

Изучению вопросов, касающихся особенностей гемостаза при беременности, посвящено колоссальное количество исследований, проводимых как в России, так и за рубежом, что обусловлено, прежде всего, повышенным риском материнской и перинатальной смерти и инвалидизации новорожденных [10, 12]. В то же время при анализе публикаций на эту тему становится очевидным, что внимание исследователей в большей мере обращено на коагуляционное звено гемостаза [2, 3, 6, 8, 11], тогда как первичный гемостаз зачастую остается вне поля зрения. Между тем, именно нормальное функционирование системы сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза является залогом физиологического течения беременности, и эта же система первой страдает при любых отклонениях от нормы в период беременности [1, 7, 9, 10, 12].

Нарушения в первичном звене гемостаза при патологии беременности могут быть как вторичными, так и пер- вичными, часто тромбоцитопатии выступают в качестве триггеров, предикторов развития того или иного осложнения беременности [5, 6]. Необходимо отметить, что в последнее время в зарубежной литературе появились сообщения о роли материнских тромбоцитов на самых ранних этапах развития беременности [14, 15].

Цель исследования: выявить особенности сосудистотромбоцитарного звена гемостаза при физиологической беременности и беременности, осложненной гестозом, выявить динамику изменений в зависимости от срока возникновения патологического процесса.

Материал и методы

Под нашим наблюдением находились 258 беременных женщин с тяжелым гестозом: группу 1 составили 132 женщины, у которых гестоз был выявлен в 25-28 недель беременности, группу 2 – 126 женщин с более поздним началом гестоза, после 28 недель гестации. Диагноз тяжелого гестоза был выставлен на основании шкалы Вит-тлингера при 20 баллах и больше. Контрольную группу составили 25 женщин с аналогичным сроком физиологически протекающей беременности. Возраст женщин во всех группах составил 21±3,7 лет. Исследования сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза проводились в 37–39 недель беременности и на 2-е сутки после родов или оперативного родоразрешения. Функциональную активность тромбоцитов и количественное содержание фактора Виллебранда исследовали с помощью двухканального лазерного анализатора агрегации тромбоцитов “Биола ЛА 230-2” и наборов реактивов фирмы “Ренам”. Агрегация тромбоцитов регистрировалась тур-бодиметрическим методом и методом, основанным на оценке среднего размера агрегатов в реальном времени. Взятие крови у пациенток осуществляли утром натощак. Исследования проводили на плазме, богатой тромбоцитами (БТП), содержащей примерно 200 клеток/нл, полученной по стандартной методике путем центрифугирования. Подсчет количества тромбоцитов осуществляли с помощью автоматического гематологического анализатора “ MICROS ABX”.

Статистическую обработку результатов проводили с использованием стандартного пакета программ Statistica 6.0 (StatSoft) и Excel 2007 (Microsoft, USA). Нормальность распределения в группах оценивали по критерию Шапиро–Уилка (W-тест). Для каждого показателя в группах наблюдений вычисляли среднее значение и среднюю ошибку средней величины (m). Различия между средними величинами в сравниваемых группах считали статистически значимыми при р<0,05.

Результаты и обсуждение

Тромбоциты – безъядерные элементы крови, производные мегакардиоцитов, длительность их существования от момента выхода из костного мозга до физиологической утилизации в селезенке составляет 8–10 дней. В норме у небеременных женщин большая часть тромбоцитов циркулируют в неактивном состоянии, чему способствует антикоагулянтный потенциал эндотелия. При его повреждении и обнажении субэндотелиальных струк- тур, прежде всего коллагена, а также микрофибрилл и эластина происходит адгезия тромбоцитов к поврежденному участку и их последующая активация. Эта основная пусковая реакция гемостазиологического каскада осуществляется через специфические мембранные структуры. Результаты наших исследований свидетельствуют о том, что количество тромбоцитов, циркулирующих в периферической крови у женщин с физиологической беременностью как до, так и после родоразрешения, варьировало в пределах референтных величин. Колебания количества тромбоцитов в основной группе до и после беременности достоверно не различались.

О функциональном состоянии тромбоцитов позволяют судить определяемые в плазме маркеры активации тромбоцитов. Из числа последних наиболее распространено определение в плазме фактора Виллебранда. Известно, что фактор Виллебранда (ФВ) участвует в сосудисто-тромбоцитарном гемостазе, он необходим для фиксации тромбоцитов в кровотоке на оголенном субэндотелии [5, 10]. Раннее начало гестоза сопровождалось увеличением свободного ФВ в сыворотке крови в 1,78 раза (p<0,05). Концентрация ФВ после родов у женщин этой группы оставалась высокой и в 1,7 раза (p<0,05) превышала таковую у родильниц, беременность которых протекала физиологически. У женщин с поздним гестозом также наблюдалось увеличение содержания ФВ до и после родоразрешения. При этом после родов концентрация ФВ в этой группе женщин была значимо выше, чем у обследованных из группы контроля, но ниже (p<0,05), чем у пациенток с ранним началом гестоза.

Изучение функциональной активности тромбоцитарного звена гемостаза показало, что у беременных женщин группы 1 наблюдалась агрегационная способность тромбоцитов, индуцированная аденозиндифосфорной кислотой (АДФ) до и после родов (табл. 1, 2). При этом необходимо отметить, что наиболее выраженное снижение агрегации тромбоцитов выявлено после родов и было в 3,2 раза ниже (p<0,05), чем у женщин контрольной группы. В группе 2 агрегационная способность тромбоцитов, индуцированная АДФ, характеризовалась усилением агрегации в 1,23 раза, а после родов – ее снижением в 1,38 раза (p<0,05) по сравнению с группой контроля (табл. 1, 2).

Агрегационная способность тромбоцитов, индуцированная коллагеном, во всех группах женщин, беременность которых протекала с гестозом, до и после родов была снижена. При этом наиболее низкие значения были выявлены в группе 1 – у женщин с ранним развитием ге-стоза, где данный показатель после родов был в 2,5 раза ниже, чем у женщин с физиологическим течением беременности (табл. 2).

Параметры агрегатограмм у женщин группы 2 достоверно не отличались от группы контроля. После родов агрегация снизилась в 1,4 раза (p<0,05) по сравнению с дородовыми значениями этой группы. Дородовые значения агрегатограмм в группе 1 характеризовались уменьшением максимальной агрегации на 33% (p<0,05) в сравнении с контрольной группой.

Таким образом, проведенные исследования показали, что при физиологической беременности происходит из-

Таблица 1

Значения стимулированной АДФ, адреналином и коллагеном агрегации тромбоцитов беременных женщин до родов, усл. ед. (M±m)

Группы наблюдения Значения АДФ стимулированной агрегации тромбоцитов Значения адреналин стимулированной агрегации тромбоцитов Значения коллаген-стимулированной агрегации тромбоцитов Контрольная группа (n=25) 65,51±6,94 64,55±4,87 69,61±4,15 Группа I (n=132) 40,06±5,36* 38,04±5,12* 46,93±5,21* Группа II (n=126) 80,28±7,33* 71,04±6,36 76,79±8,85 примечание: * – различия статистически значимы в сравнении с нормой (p<0,05).

Таблица 2

Значения стимулированной АДФ, адреналином и коллагеном агрегации тромбоцитов беременных женщин после родов, усл. ед. (M±m)

Группы наблюдения Значения АДФ стимулированной агрегации тромбоцитов Значения адреналин стимулированной агрегации тромбоцитов Значения коллаген стимулированной агрегации тромбоцитов Контрольная группа 62,09±5,07 55,79±5,96 58,2±3,21 (n=25) Группа I (n=132) 19,2±3,07* 15,86±2,94* 22,49±6,34* Группа II (n=126) 47,94±5,53* 28,3±3,39* 54,1±3,68 примечание: * – различия статистически значимы в сравнении с нормой (p<0,05).

менение реологических свойств крови, направленное на купирование кровотечений в родах. При беременности, осложненной гестозом, выявлены значительные сдвиги в системе сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза, которые зависят от сроков начала патологического процесса и характеризуются разнонаправленными типами реакций. Повышение активности тромбоцитов, их агрегационной способности при беременности, осложненной гестозом, свидетельствует о формировании внутрисосудистых агрегатов, которые блокируют микроцирку-ляторное русло, в том числе в системе мать-плацента-плод.