Совершенствование управления изменениями в региональной системе здравоохранения

На современном этапе развития российского здравоохранения вопросы результативного управления изменениями здравоохранением регионов находят своё отражение в указах Президента Российской Федерации, концепциях1, а также в программах реформы системы здравоохранения, что подчеркивает актуальность и свидетельствует о недостаточной разработанности данной проблемы.

Научный интерес к проблеме совершенствования управления изменениями в региональной системе здравоохранения заставляет обратиться к обобщению накопленного теоретического и практического материала.

Анализ научной литературы показал, что среди исследователей управления изменениями в здравоохранении следует выделить Кожевину О.В., Козлову О.А., Кривенко Н.В. и др. [1, 2, 4].

Одним из важных и нерешённых вопросов в области управления изменениями в здравоохранении является отсутствие типологии и видов изменений в отрасли и алгоритма управления изменениями в системе здравоохранения как основы для разработки и принятия управленческих решений по обеспечению финансовохозяйственной устойчивости и повышению результативности функционирования системы отрасли на уровне региона. Кроме того, отсутствуют единые подходы к определению сущности изменений в системе здравоохранения. Большинство авторов рассматривают изменения только с точки зрения инноваций. Таким образом, возникает необходимость в научной разработке типологии и видов изменений в отрасли, алгоритма их управления и конкретизации понятия «изменения» в региональной системе здравоохранения.

Управление изменениями представляет собой непрерывный, циклический процесс, включающий в себя следующие элементы:

• -    определение цели системы здравоохранения региона;

• -    формулирование задач, основанных на принципах конкретности, измеримости, достижимости, взаимосвязи с целью системы отрасли, наличия сроков реализации;

• -    определение ролей, т.е. классификация поставленных задач в зависимости от их целевого назначения;

• -    мониторинг  изменений здравоохранения на уровне региона по

соответствующим показателям;

• -    выявление проблемных «блоков» системы региона отрасли;

• -    корректировка направлений развития отрасли, с учётом полученных данных.

Управление изменениями в системе здравоохранения региона направлено на наиболее эффективное использование имеющихся ресурсов для обеспечения качественных медицинских услуг в динамично изменяющейся рыночной среде.

В качестве основных видов управления изменениями региональной системы отрасли можно выделить следующие.

• 1.    С точки зрения уровня управления:

• -    международное управление изменениями (осуществляется органами, созданными мировым сообществом или региональными международными объединениями);

• -    государственное управление изменениями (управление в пределах государственного организованного общества страны);

• -    управление изменениями региона (область, край, автономный округ и др.);

• -    управление изменениями в автономных образованиях;

• -    муниципальное управление изменениями в здравоохранении.

• 2.    С точки зрения функционального управления (т.е. специализированного):

• -    управление изменениями качеством в медицинской помощи;

• -    управление изменений в финансовом обеспечении;

• -    управление изменениями кадровым обеспечением и др.

Что же касается самого понятия «изменения в региональной системе здравоохранения», то единых подходов к определению данного феномена пока не выработано. А систематизация и классификация видов изменений в здравоохранении не разработана, что существенно тормозит весь процесс управления изменениями.

Большинство авторов определяют изменения в здравоохранении как инновации (организационные, технологические, информационные, экономические и др.). С этой точки зрения изменения в здравоохранении региона – это процесс, приводящий к внедрению в систему региона чего-то нового: новая практика или технология, расширение перечня медицинских услуг, применение новой организационной модели взаимодействий медицинских учреждений региона [1, 2, 4, 5].

На наш взгляд, это достаточно узкая интерпретация данного термина. Изменения в региональной системе здравоохранения могут порождать и негативные последствия. Например, в период кризисов некоторые страны прибегают к секвестированию расходов бюджета страны. Как следствие, сокращается уровень финансирования системы здравоохранения региона, что, в свою очередь, приводит к снижению притока квалифицированных кадров в систему региона и/или сокращению материально-технической базы учреждений здравоохранения региона. По мнению Ноберта Тома, подобная ситуация называется кризисом успеха, сопровождающаяся «...явным негативным отклонением фактического состояния от запланированного» [6].

Следовательно, в широком смысле изменения - это процесс, являющийся следствием влияния внешней или внутренней среды на систему здравоохранения региона, цель управления которого заключается в разработке и внедрении инноваций, направленных на повышение результативности функционирования отрасли.

В части типологии изменений в здравоохранении мы предлагаем группировать изменения в региональной системе здравоохранения в зависимости от сферы их влияния и особенностей проявления в той или иной форме. С этой точки зрения нами выделены медико-демографические, технологические, организационные и финансовые изменения системы здравоохранения региона (рис. 1).

ЭКОНОМИКОСТРУКТУРНЫЕ

ВОСПРОИЗВОД

СТВЕННЫЕ

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В МАТЕРИАЛЬНОТЕХНИЧЕСКОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ изменения в результате внедрения инновационных методик изменение объема и источников финансирования отрасли и др.

изменение и внедрение новых подходов к оплате труда медработникам идр.

ИЗМЕНЕНИЯ В ЧАСТИ ОПЛАТЫ ТРУДА

Рисунок 1 - Типология изменений в системе здравоохранения региона (разработана автором)

МЕДИКОДЕМОГРАФИЧЕСКИЕ

.ХШГРАЩЮННЫЕ

изменение численности населения региона за счет миграционного

изменение численности населения региона: * в разрезе причин смертности

• из-за врачебных ошибок, халатности и коррупции изменение структуры заболеваемости

ОРГАНИЗАЦИОННО СТРУКТУРНЫЕ

изменение количества медицинских организаций изменение профилей медицинских учреждений

изменение количества оборудования в медучреждениях изменение перечня лекарственных препаратов, предоставляемым льготным категориям граждан и др.

^ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ЧАСТИ МАТЕРИАЛЬНОТЕХНИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ

изменение технологий лечения населения региона в зависимости от уровня оказания медпомощи (первая медицинская помощь, первая доврачебная помощь, первая врачебная помощь, квалифипиро ванная медицинская помощь, спецнал тированная медицинская помощь)

изменения в результате импортозамещения лекарственных препаратов и медобсрудовання

Медико-демографические изменения находят свое отражение в изменениях динамики и структуры показателей заболеваемости.

Технологические изменения связаны с влиянием на функционирование системы здравоохранения региона вновь введённых технологий лечения пациентов в медучреждениях субъектов Российской Федерации.

Организационные изменения соотносятся с изменением работы медицинских организаций в ходе планирования и реализации государственных программ, базисом которых являются единые стандарты к системе здравоохранения всех уровней.

Финансовые изменения, в первую очередь, влияют на систему организации финансового обеспечения в здравоохранении региона.

На изменения в системе здравоохранения региона в зависимости от их природы могут оказывать влияние как внешние, так и внутренние факторы [7, 9]:

• а)    внешние – изменения, возникающие в результате экономического кризиса в стране, стихийных бедствии, войн, революций, национализации и пр.;

• б)    внутренние – изменения в результате реформирования принципов финансирования системы здравоохранения, реорганизации сети медицинских учреждений, внедрения эффективного контракта и др.

На данный момент не существует универсальной методики моделирования управления изменениями в региональной системе здравоохранения, удовлетворяющей потребностям всех. С помощью науки об управлении возможно определить лишь методические подходы к созданию данной методики. Наиболее распространенной и, как отмечают зарубежные учёные, результативной считается модель управления изменениями «EASIER» ² .

В рамках управления изменениями в системе здравоохранения региона, её можно представить следующим образом.

На первом этапе выявляется и формулируется проблема системы здравоохранения региона. Далее определяется область изменений. В обязательном порядке определяется цель, задачи и инструменты, с помощью которых в дальнейшем будет реализован процесс управления изменениями. Если изменения носят глобальный характер, затрагивая другие сферы деятельности, то необходимо проинформировать всех заинтересованных лиц, вовлечённых в данный процесс управления изменением (новое видение ситуации).

Второй этап управления изменениями в региональной системе здравоохранения (стадия  «активации»)  заключается в формировании осознания необходимости проведения процесса управления изменениями в рамках нового видения ситуации в здравоохранении региона со стороны других субъектов отрасли. Цель данного этапа – распространение и широкое признание выбранного вектора изменений в регионе. Успешная реализация данного этапа позволит, во-первых, повысить уровень мотивации работников учреждений здравоохранения в содействии проведения мероприятий по управлению изменениями системы здравоохранения региона. Во-вторых, понизит уровень их «сопротивления», ввиду того что создание чувства приверженности – это одно из проявлений участия. Таким образом, люди, веря, что проведение изменений в региональной системе здравоохранения стоит их поддержки, гораздо легче принимают какие-либо негативные их стороны.

На третьей стадии отбирается состав организаций здравоохранения, вовлекаемых в реализацию мероприятий по управлению изменениями в региональной системе здравоохранения. При этом учитываются сильные и слабые стороны руководителей организаций-претендентов, наличие у них необходимых навыков для успешного выполнения поручаемых задач. Ключевой задачей со стороны организатора проведения изменений в системе здравоохранения региона будет оказание поддержки тем, кто вовлечён в данный процесс. К видам такой поддержки относятся:

• а)    ресурсная (финансовая, трудовая, материально-техническая);

• б)    моральная (уверенность участников в их способности выполнить возложенные на них задачи);

• в)    эмоциональная, когда каждый участник чувствует и осознает важность своей роли в процессе управления изменениями системы региона.

На этапе «внедрения» процесс проведения изменений отрасли региона разбивается на множество подзадач, которые необходимо предпринять для реализации этих изменений. Параллельно с задачами разрабатываются механизмы измерения прогресса управления изменениями в здравоохранении. Большую роль в реализации процесса изменений в системе отрасли играют вопросы планирования источников финансового обеспечения данных мероприятий и временной составляющей. Планирование напрямую влияет на результат управления изменениями в регионе.

Стадия «обеспечения» включает в себя наблюдение и контроль. Целевые и ведомственные программы системы здравоохранения региона обеспечивают некий «каркас» проведения запланированных изменений, в рамках которого необходим контроль оценки соответствия результатов этих действий ожиданиям. В свою очередь реализации контрольных мероприятий предполагает разработку методик оценки результативности управления изменениями в региональной системе здравоохранения.

На заключительном этапе управления изменениями в региональной системе здравоохранения (стадия «одобрение, признание») оцениваются и признаются результаты работы тех, кто способствовал успешному проведению изменений в системе отрасли региона. В рамках этого этапа выплачиваются премии и надбавки к зарплате ключевым участникам по реализации изменений в системе здравоохранения региона.

Таким образом, модель «EASIER» включает в себя шесть элементов (рис. 2). Все элементы модели управления изменениями взаимосвязаны. Например, любая система контроля в рамках элемента «обеспечение» затрагивает как поведенческие аспекты (создание-активация-поддержка), так и вопросы системы в целом. Поэтому ни один элемент этой модели управления изменениями нельзя недооценивать.

Envisioning

СОЗДАНИЕ

ВИДЕНИЯ

Recognizing

ОДОБРЕНИЕ

Activating

АКТИВАЦИЯ

Supporting

ПОДДЕРЖКА

Ensuring

ОБЕСПЕЧЕНИЕ

Implementing

ВНЕДРЕНИЕ

Рисунок 2 – Состав и алгоритм управления изменениями в региональной системе здравоохранения на базе зарубежной модели «EASIER»3

Особенность внедрения модели управления изменениями в систему здравоохранения региона состоит в принципе обязательного достижения положительного социального эффекта, заключающегося в облегчении боли, повышении уровня выявляемости онкологических заболеваний, снижении уровня смертности и пр.). При этом финансовый результат важен, но вторичен [3, 8, 10].

Таким образом, анализ теоретико-методологических аспектов управления изменениями в региональной системе здравоохранения показал, что понятие изменений в здравоохранении с учётом процессов турбулентности развития социальноэкономических систем и цикличности рыночной экономики следует рассматривать в широком понимании – не только в рамках позитивных, но и негативных изменений в отрасли.

Изменения в региональной системе здравоохранения представляют собой процесс, являющийся следствием влияния внешней или внутренней среды на систему здравоохранения региона, цель управления которого заключается в разработке и внедрении инноваций, направленных на повышение результативности функционирования отрасли. Такой подход, несомненно, дает более реальную и полную картину процессов, происходящих в региональном здравоохранении. Объективный анализ изменений в системе позволяет провести более точную диагностику и разработать более эффективные методические рекомендации и инструменты в управлении изменениями, что в свою очередь, способствует ускорению инновационного развития отрасли, улучшению качества жизни населения страны.

Предложенная в исследовании конкретизация и типология видов изменений в здравоохранении – медико-демографические, технологические, организационные и финансовые изменения – является основой для определения методических подходов к оценке происходящих в регионе изменений и сравнения регионов по уровню изменений в системе отрасли.

Учитывая тот факт, что в настоящее время не существует универсальной модели управления изменениями в региональной системе здравоохранения, нами разработан алгоритм их управления на базе зарубежной модели «EASIER». Данный алгоритм управления изменениями позволяет согласовать методы и процессы изменений в региональной системе здравоохранения и выбрать такие подходы и способы вмешательства, которые помогут оптимизировать работу системы отрасли в целом.