Современное состояние и совершенствование питания в лечебно-профилактических учреждениях

Одним из основных направлений государственной экономической политики в сфере обеспечения продовольственной безопасности Российской Федерации является осуществление мер повышения экономической доступности пищевых продуктов для всех групп населения, направленных на организацию здорового питания детей раннего, дошкольного и школьного возраста, здорового питания в учреждениях социальной сферы (социальное питание).

Полноценное питание составляет основу жизнедеятельности организма взрослых и детей, являясь важным фактором обеспечения резистентности к физическим и химическим агентам окружающей среды [1].

По данным Института питания РАМН большая часть больных и пострадавших, поступающих в стационары, имеют существенные нарушения пищевого статуса, проявляющиеся у 20 % как истощение и недоедание, у 50 % нарушениями липидного обмена, до 90 % имеют признаки гипо- и авитаминоза, более 50 % обнаруживают изменения иммунного статуса [2].

Среди санаторно-курортных услуг, включаемых в перечень необходимых услуг, предоставляемых по санаторно-курортной путев- ке или курсовке, важным лечебным фактором наряду с лечением является питание [3]. Совершенствование организации и повышение эффективности полноценного питания в комплексном лечении больных с различными заболеваниями является одной из важнейших задач современной медицины.

Адекватное питание создает условия для оптимального физического и умственного развития, поддерживает высокую работоспособность, повышает способность организма противостоять воздействию неблагоприятных факторов внешней среды [3].

Основной целью государственной политики в области здорового питания является сохранение и укрепление здоровья населения, профилактика заболеваний, обусловленных неполноценным и несбалансированным питанием. Среди задач государственной политики в области здорового питания следует выделить задачу совершенствование организации питания в организованных коллективах [4].

Ключевой показатель здоровья населения – ожидаемая продолжительность жизни в России, несмотря на ежегодную динамику, находится на уровне 1980 г. (рис. 1) [5].

Характерно, что даже российские территории с максимальными уровнями продолжительности жизни населения крайне далеки от реализации центральной задачи по достижению «здоровья для всех» – не менее 75 лет для обоих полов, сформулированной Всерос- сийским обществом здравоохранения (ВОЗ) [6] для Европейского региона в рамках Международной программы «Здоровье для всех к 2000 году». Важно подчеркнуть, что уровень продолжительности жизни до 75 лет сформулирован ВОЗ как достижимая цель для всех стран Европейского региона, а не только для группы развитых стран. В России только в трех республиках Северного Кавказа и только для женской популяции продолжительность жизни достигла этого уровня, причем если для женщин отставание от европейского ориентира составляет около 10 лет, то для мужчин – приближается к 20–25 годам [5].

Можно выделить несколько ключевых особенностей, характеризующих качественно разнородные типы региональных различий продолжительности жизни в России [7].

Первое – возрастная специфика смертности. Главный и практически единственный фактор неоднородности российских территорий по продолжительности жизни – это значительные различия по смертности в трудоспособных и преимущественно молодых возрастах.

Второе – соотношение продолжительности жизни мужчин и женщин. В настоящее время только в нескольких странах (Нигерия, Либерия и т. д.) мужчины в среднем живут дольше женщин; некоторое превышение длительности жизни женщин над мужчинами присуще практически всем странам.

Рис. 1. Ожидаемая продолжительность жизни в России за 1980–2010 гг. [4]

Третье – соотношение продолжительности жизни в городе и селе, свойственное российской действительности.

Согласно большинству экспертных прогнозов [8–10], к 2050 г. население России должно сократиться примерно на 17 %. Ожидаемое сокращение трудоспособного населения еще более значительно, и, по мнению экспертов, для заполнения этого пробела потребуется ежегодный приток около 1 млн мигрантов трудоспособного возраста. Неудовлетворительное состояние здоровья трудоспособного населения влечет за собой экономические издержки в виде низкой производительности, досрочного выхода на пенсию и большого объема расходов на лечение.

В то же время здоровье человека во многом зависит от питания, его организации, качества и сбалансированности. Нарушения в питании приводят к возникновению ряда заболеваний [11, 12].

В 30-е годы в нашей стране началась реорганизация диетического питания в лечебных учреждениях на основе разработанной под руководством М.И. Певзнера (1922) диетной, «номерной» или именуемой ранее «групповой», системы лечебного питания с единой номенклатурой, предусматривающей обозначение лечебных диет по номерам (1–15) и буквам (а–д) [13]. Эта система обеспечила преемственность диетотерапии в стационарных и амбулаторных условиях, стала обязательной для всех лечебных учреждений. В СССР была создана сеть диетических столовых повсеместно – в городах на промышленных предприятиях, при больницах, амбулаториях, санаториях.

Академик А.А. Покровский с коллективом сотрудников проводил исследования, которые явились новым направлением в диетологии. Они касались влияния различных пищевых веществ на структуру и функциональные свойства мембранных образований, различных алиментарных факторов на поведение ферментных систем, функционирование лизосомальных органелл, механизмов ассимиляции пищевых веществ на уровне клеток, субклеточных структур и мембранных образований и т. д. Концепция сбалансированного питания, сформулированная А.А. Покровским, явилась естественным итогом этих исследований [13]. В основе концепции, имевшей мировой резонанс, лежит правило соответствия ферментных систем организма химической структуре пищи. На основе ее были разрабо- таны характеристика энергетической ценности различных продуктов и блюд, а также формула сбалансированного питания. Концепция сбалансированного питания получила широкое признание среди диетологов, легла в основу метаболического подхода при разработке режимов лечебного питания и способствовала изменению трактовки принципов диетотерапии различных заболеваний терапевтического и хирургического профилей.

В современных условиях базисом пищевых технологий является теория адекватного питания, разработанная профессором А.М. Уголевым [14]. Теория адекватного питания подчеркивает важную роль пищевых волокон (целлюлоза, гемицеллюлоза, пектин, лигнин) как факторов нормализации функции пищевого канала и показывает относительную дефектность элементных (в виде мономеров) и безбалластных диет, предложенных на основе теории сбалансированного питания. Теория адекватного питания признает также важность поступления во внутреннюю среду еще нескольких потоков физиологически активных веществ, в том числе эндогенного и экзогенного для регуляции ассимиляции пищи и жизнедеятельности организма. Экзогенный поток включает физиологически активные вещества, образующиеся при гидролизе пищи, разновидности бактериальных метаболитов (модифицированные микрофлорой нутриенты и балластные вещества, продукты жизнедеятельности бактерий), загрязняющие пищу примеси. Эндогенный поток включает физиологически активные вещества, вырабатываемые эндокринным аппаратом пищевого канала (гормоны и гормоноподобные субстанции), которые контролируют, наряду с функциями пищеварительной системы, важнейшие эндокринные и метаболические функции организма.

Практической реализацией постулатов теории адекватного питания являются законы рационального питания.

В последние десятилетия активно обсуждаются альтернативные теории питания, которые не вписываются в рамки традиционных представлений, хотя и имеют глубокие исторические корни. В каждой из этих теорий есть рациональное зерно. Однако для выбора своей методики питания важно знать сильные и слабые стороны каждой из новых, так называемых альтернативных теорий питания [15].

Лечебное питание в самом общем виде – это комплекс мер, связанных с питанием, осуществление которых направлено на восстановление каких-либо функций организма, излечивание болезней [16]. Лечебное питание является существенным подспорьем, а нередко и основным средством при лечении многих заболеваний. Такое питание имеет также и профилактическое значение.

В соответствии с Распоряжением Правительства РФ от 25.10.2010 № 1873-р «Об утверждении Основ государственной политики Российской Федерации в области здорового питания населения на период до 2020 года» органам исполнительной власти субъектов РФ при формировании и осуществлении региональных программ социально-экономического развития рекомендовано учитывать положения «Основ государственной политики Российской Федерации в области здорового питания населения на период до 2020 года». В Распоряжении Правительства РФ сказано, что целями государственной политики в области здорового питания являются сохранение и укрепление здоровья населения, профилактика заболеваний, обусловленных неполноценным и несбалансированным питанием. Одной из основных задач государственной политики в области здорового питания является совершенствование диетического (лечебного и профилактического) питания в лечебнопрофилактических учреждениях как неотъемлемой части лечебного процесса [17].

Организация лечебного питания в лечеб- но-профилактическом учреждении является неотъемлемой частью лечебного процесса и входит в число основных лечебных мероприятий.

Система лечебного питания не является замкнутой или обособленной, она входит в общую систему оказания медицинской помощи в медицинской организации. Как и всякая система, объединяющая коллектив людей и стремящаяся к реализации, поставленной перед ней цели, система лечебного питания должна быть легко управляемой и эффективной, а, следовательно, она должна быть надлежащим образом организованной [18].

Приказ Минздрава России от 05.08.2003 г. (ред. от 21.06.2013 г.) № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (вместе с «Положением об организации деятельности врача-диетолога», «Положением об организации деятельности медицинской сестры диетической», «Положением о Совете по лечебному питанию лечебно-профилактических учреждений», «Инструкцией по организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях») является одним из основополагающих документов, регламентирующих организацию питания в лечебно-профилактических учреждениях.

Основные задачи при организации лечебного питания представлены на рис. 2.

Рис. 2. Основные задачи при организации лечебного питания

Для надлежащей организации лечебного питания предусмотрена соответствующая система документооборота по учету продуктов питания в лечебно-профилактических учреждениях [19], которая должна быть построена в соответствии с установленными требованиями. Организация документооборота представлена в таблице.

Схема аналитического учета представлена на рис. 3.

Авторами была изучена организация питания на примере Областного специализированного центра медицинской реабилитации, где используется основной вариант стандартной диеты, которому соответствуют номерные диеты № 5, № 9, № 15. Большинство пациентов получают диетическое питание для больных с сердечно-сосудистой патологией. Может быть также назначено особое диетическое питание при заболеваниях печени и желчевыводящих путей, при сахарном диа- бете и для больных с ожирением [20].

Согласно приказу Министерства здравоохранения РФ от 21.06.2013 г. № 395н «Об утверждении норм лечебного питания» рацион пациентов категории ОМС обогащается специализированной лечебной смесью «Нут-ринор».

В центре медицинской реабилитации отсутствует Совет по лечебному питанию, отсутствует штатная должность врача-диетолога. Общее руководство организацией лечебного питания и контроль в этой сфере осуществляет заместитель главного врача по лечебной работе.

Для формирования рациона питания используются технологические карты установленного образца, составленные на основании Картотеки блюд с расчетом пищевой ценности и определением органолептических показателей качества (внешний вид, цвет, консистенция, запах, вкус).

Документооборот по учету продуктов питания в лечебно-профилактическом учреждении

Виды документов	Операция, отражаемая в учетных регистрах
Представляют лица, ответственные за сохранность продуктов в местах хранения (на складе, в кладовой)
Товарно-сопроводительные документы (накладные, товарно-транспортные накладные, транспортные накладные, акты, счета-фактуры и т. п.)		Поступление продуктов питания в учреждение
Требования-накладные		Внутреннее перемещение продуктов питания: выдача на пищеблок; возврат из пищеблока
Представляют ответственные за организацию приготовления готовых блюд (заведующий производством, шеф-повар, повар)
Требования-накладные		Внутреннее перемещение продуктов питания: получение со склада; возврат на склад
Меню-требования		Выбытие продуктов питания
Требования-накладные		Поступление готовой продукции (готовых блюд)
Дневные заборные листы (другие аналогичные документы)		Внутреннее перемещение готовой продукции (готовых блюд): передача в раздаточную
Акты о списании материальных запасов (иные аналогичные документы)		Выбытие готовой продукции (готовых блюд)
Отчеты о движении продукции и тары на кухне		Для оперативной сверки учетных данных
Представляют лица, ответственные за раздачу (реализацию) готовых блюд
Дневные заборные листы (другие аналогичные документы)		Внутреннее перемещение готовой продукции (готовых блюд): получение в раздаточной

Рис. 3. Аналитический учет продуктов питания в лечебно-профилактическом учреждении

В качестве рациона предлагается 7дневное меню с расчетом регламентированных показателей (пищевая ценность, продуктовый набор). Структура рациона – 3-разовое питание (завтрак, обед, ужин) с возможностью увеличения до 5-разового (завтрак, второй завтрак, обед, полдник, ужин). Рацион соответствует требованиям приказа № 330, а также принципам диетического питания. За расчетный период отсутствует повторяемость изделий (блюд), выход соответствует требованиям. Энергетическая ценность рациона составляет 3400 ккал, по системе ОМС 2300 ккал, соотношение белков, жиров, углеводов соответствует 1:1:4.

Для организации изготовления используется современное технологическое оборудование, в 2012 г. были приобретены парокон-вектоматы, обеспечивающие приготовление продукции в щадящем режим (на пару).

В структуре продуктов питания преобладают мясо и мясопродукты, удельный вес которых составляет 29,55 %, на втором месте по величине удельного веса находятся молочножировые продукты – 25,02 %. Такое положение обусловлено требованиями к составлению пищевых рационов пациентов лечебнопрофилактических учреждений, в частности, требованиями к белковой составляющей рациона.

Проведенный анализ организации питания в лечебно-профилактическом учреждении позволяет выявить ряд проблем:

– отсутствует должность врача-диетолога, что обусловливает наличие дополнительных обязанностей у заместителя главного врача по лечебной части;

– инерционность материально-технической базы пищеблока, о чем свидетельствует тот факт, что последнее обновление основных средств происходило в 2012 г., когда были приобретены пароконвектомат и мясорубка;

– «узкий» ассортимент блюд в меню, отсутствие возможности заказать блюда вегетарианской или веганской кухни, а также сыроедения. Конечно, с одной стороны, это объясняется жесткими условиями для организации питания именно в лечебно-профилактическом учреждении. Но с другой стороны, вполне можно было бы внедрить их в буфете.