Современное состояние исследований риска суицидального поведения личности

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, «ежегодно почти 800 000 человек кончают жизнь самоубийством и гораздо больше людей совершают попытки суицида... Самоубийства происходят в самых различных возрастных группах и являются второй ведущей причиной смерти людей в возрасте 15–29 лет во всем мире» [2]. Именно поэтому современные исследования суицидального риска представлены большим количеством работ [3], отражающих значимость и актуальность проблемы, в которых выделяются две основные цели: оценка текущего суицидального риска и прогноз будущих суицидальных тенденций.

Проблема усугубляется сложностью диагностики, так как в настоящее время некоторые клиницисты предпочитают не использовать стандартизированные шкалы риска самоубийств из- за того, что они не могут выявить существенные аспекты суицидальности [4]. К. Мишель с соавторами полагают, что стандартные методики оставляют неоцененными внутреннее состояние человека с суицидальным риском, его субъективный опыт самоубийства [5].

Целью статьи являются анализ и систематизация теоретических подходов к проблеме риска и превенции суицидального поведения в современной психологии.

Основные тенденции в исследованиях суицидального риска и превенции . Аффективные и когнитивные изменения личности при суициде давно привлекали внимание ученых. Однако теории и исследования по самоубийству всегда были больше сосредоточены на когнитивных процессах, связанных с прекращением собственной жизни. Хотя такие труды внесли определенный вклад в научное понимание суицида, чрезвычайно важным аспектом изучения суицидальных тенденций являются анализ аффективной сферы и создание теоретически обоснованного подхода к пониманию суицидальных рисков и, следовательно, дальнейших стратегий суицидальной превенции. В этом смысле эффективна круговая теория аффекта, которая плодотворно применяется к рассмотрению психологических расстройств и суицидальных тенденций [6].

Канадские авторы провели масштабное исследование публикаций на тему оценки суицидального риска [7] и вслед за М.Д. Раддом с соавторами [8] пришли к выводу, что некоторые демографические особенности, сложные жизненные ситуации сами по себе представляют только потенциальные факторы риска, при которых суицид возможен, но вовсе не обязателен. В таких случаях необходимо отслеживать перспективу появления предикторов суицидального поведения. Если они возникают, следует прибегать к профессиональной помощи. Если при высоком риске суицида можно просто обращаться к специалистам, то при очень высоком – нужно немедленно вызывать неотложную помощь (рисунок 1).

Рисунок 1 – Нарастание потенциальных факторов риска и предикторов суицидального риска [9]

Начиная с работ Э. Шнейдмана, в качестве теоретических предпосылок, описывающих суицидальные риски, указываются психологическая боль и ажитация [10]. Проведя теоретический анализ современного состояния данной проблемы, мы отмечаем необходимость таких важнейший предпосылок риска, как безнадежность [11] и самоненависть [12]. Например, исследование

А. Бека с соавторами, в котором приняло участие 1 958 амбулаторных больных, показало, что безнадежность, измеряемая «шкалой безнадежности» Бека, в значительной степени связана с возможным самоубийством. Участники, попавшие в группу риска по этому показателю, продемонстрировали в 11 раз более высокий уровень склонности к самоубийству, чем остальные больные.

Работы Э. Шнейдмана, описывающего суицидальные тенденции через понятие «шторм в голове», позволили создать теорию ABC [13]. Данная трехсторонняя модель постулирует, что отношение (например, к самоубийству или смерти) состоит из трех взаимосвязанных, но различных компонентов: эмоционального, когнитивного и поведенческого.

Схема ABC была уточнена в модели суицидального барометра (SBM) [14], используемой для оценки суицидального риска (рисунок 2). Она основана на эмпирических доказательствах того, что самоубийство является изменчивым состоянием, это имеет серьезные последствия для оценки как текущего личного риска суицида, так и будущего [15].

Высокий суицидальный риск

High-Suicidal

Очень низкое желание жить, очень высокое желание умереть, частое упоминание будущих попыток суицида, частые обсуждения жизни и смерти

Moderate-Suicidal

Средний суицидальный риск

Высокое желание умереть, низкое желание жить, частое упоминание будущих попыток суицида, планы и попытки с интенцией умереть, частые обсуждения жизни и смерти, частые суицидальные мысли

Low-1

Suicidal

Низкий суицидальный риск

Nonsu icidal

Нет риска

Средняя частота суицидальных мыслей, редкое упоминание будущих попыток суицида, нечастые обсуждения жизни и смерти, умеренно высокое желание жить, очень низкое желание умереть

Отсутствие размышлений о жизни и смерти, упоминаний будущих попыток суицида

Рисунок 2 – Модель суицидального барометра с описанием уровней суицидального риска [16]

Таким образом, современные теории суицидальной превенции предусматривают, что исследователи должны учитывать опыт взаимодействия человека со своим «внутренним штормом» посредством суицидальных поведенческих тенденций, амбивалентного эмоционального отношения к жизни и смерти и суицидального изменения в когнитивной сфере [17]. Зарубежные подходы к изучению риска суицидального поведения сосредоточены на поиске факторов, триггеров, а также на разработке моделей прогноза суицидального поведения.

В российских исследованиях суицидального риска представлены работы, посвященные факторам риска совершения завершенных суицидальных попыток у психически больных и больных с соматическими заболеваниями (М.А. Андрианова с соавторами [18], С.В. Ваулин и М.В. Алексеева [19], М.Я. Киссин с соавторами [20], С.Г. Носов и Л.Н. Юрьева [21], Н.И. Распопова и А.Ю. Толстикова [22], М.С. Уманский с соавторами [23]), а также определению клинико-психологических маркеров суицидального риска (И.А. Кудрявцев и Е.Э. Декало) [24]. Кроме того, разработаны отечественные концептуальные модели суицидального поведения. Например, в концепции А.Г. Амбрумовой самоубийство рассматривается как следствие социально-психологической дезадаптации личности в условиях переживаемого ею конфликта. Каждый случай самоубийства – это результат взаимодействия ситуационных и личностных факторов. На рисунке 3 изображена данная модель суицидального поведения [25].

Рисунок 3 – Модель суицидального поведения А.Г. Амбрумовой

Л.Н. Юрьева предлагает свою концепцию историогенеза суицидального поведения, рассматривая осознанную суицидальность в контексте истории и социума. Осознанный суицидальный акт она определяет как «сиюэпохальный процесс, который несет в себе биологическое и личностное начало, опыт жизни предшествующих поколений и коллективное бессознательное. Он является отражением исторической эпохи и ментальности общества» [26, с. 73]. В таблице 1 кратко представлен данный подход.

Таблица 1 – Историогенез суицидального поведения Л.Н. Юрьевой

Уровень развития человека в историческом и онтогенетическом аспектах	Уровень суицидальности
Личность. Ей соответствует эго-модальность. Есть самосознание и самоидентификация	1. Суицид как осознанный поведенческий акт . Осознанный суицидальный акт – это сиюэпохальный процесс, который несет в себе биологическое и личностное начала, опыт жизни предшествующих поколений и коллективное бессознательное. Личностно ориентированный суицид – это осознанное лишение себя жизни в кризисной для личности ситуации, когда возникает потенциальная или реальная угроза его фундаментальным потребностям. Для сохранения личностного «я» и «мое» человек убивает свое телесное «я», осознавая конечность бытия
Индивид. Ему соответствует социальная модальность «самости»	2. Суицид как санкционированный обществом поведенческий акт . Античность, Средние века. Социоцентрическое самоубийство (например, Сократа). Теоцентрическое самоубийство (соединиться с Богом). Антропоцентрическое самоубийство (убийство своего тела для освобождения души)
Особь. Ей соответствует психофизиологическая модальность «самости» с доминирующим архаическим сознанием	3. Суицид как неосознанный поведенческий акт . Характерен для примитивных культур. По содержанию – мистический, магический. По форме – ритуальные самоубийства, жертвоприношения. Смерть воспринимается как другая разновидность жизни. Тотальная ритуализация жизни и смерти, «я» и «мое» сведены к нулю

В современных российских условиях также изучаются проблемы взаимосвязи личностных особенностей с суицидальным риском, например акцентуаций (К.М. Бунькова и др.) [27], нарушений в пищевом поведении (А.А. Овчинников, В.В. Короленко) [28], трудностей в принятии решений (Т.И. Медведева и др.) [29], смысложизненных ориентаций (А.В. Беляева и др.) [30]. Активно анализируются различные факторы суицидального риска: территориальные (М.И. Черепанова) [31], в том числе климатические (А.П. Гелда, А.Н. Нестерович, О.В. Лисковский) [32], гендерные (В.В. Васильев) [33], возрастные (М.И. Черепанова). Уделяется внимание профессиональным особенностям в проявлении суицидального риска, в основном у медицинских работников (Г.К. Алтыбаева, Н.Н. Оспанова) [34] и сотрудников силовых структур (И.Е. Никитин и др.) [35]. Рассматривается взаимосвязь суицидального риска с субъективной оценкой социального благополучия (М.И. Черепанова). Предпринимаются попытки обобщить большой объем разрозненных исследований влияния различных факторов на риск суицидального поведения, предлагаются варианты их систематизации, классификации (Г.С. Банников [36], Е.В. Бачило [37]).

В связи с особой актуальностью вопроса многочисленные работы посвящены изучению факторов риска возникновения суицидальных тенденций у подростков (Н.В. Басалаева и Т.В. Захарова [38], П.В. Безменов с соавторами [39], Н.В. Карпова и А.Ю. Бархатова [40], Н.Д. Узлов и М.Н. Семенова [41]), в том числе рассмотрению влияния семьи на склонность к суицидальному риску в детском и подростковом возрасте (А.Ф. Минуллина и О.Ю. Сарбаева [42], А.А. Шаров с соавторами [43]), взаимосвязи буллинга с риском суицидального поведения у старших подростков (А.А. Волочков и А.В. Мелехин [44]), диагностике риска суицидального поведения детей и подростков в образовательных учреждениях (И.Б. Бовина [45], Т.С. Павлова [46]), стратегиям и тактикам преодоления и предупреждения суицидальных рисков у подростков (М.В. Васильченко [47], В.А. Розанов с соавторами [48]).

Среди практически направленных исследований можно выделить разработки техник семейной, индивидуальной и групповой суицидальной превенции (В.Л. Линевич) [49]. Большинство авторов считают, что стратегии превенции должны включать предотвращение самоповреждений и попыток самоубийства или эскалации рискованного поведения, а также давать возможность снижать уровень травматизма от самоповреждающего поведения, повышать качество жизни, развивать социальное и профессиональное функционирование личности, улучшать состояние психического здоровья, купировать физические симптомы (К.М. Харрис с соавторами [50]).

Проанализировав отечественные и зарубежные подходы к определению суицидального риска и его факторов, мы полагаем, что важнейшей задачей дальнейших исследований должно выступать построение модели суицидальной превенции, понимаемой как совокупность условий, форм и направлений деятельности, обеспечивающих предупреждение, предотвращение совер- шения аутодеструктивного акта человеком, находящимся в состоянии нервно-психического напряжения. При этом представляется важным, чтобы направления работы включали установление кратко- и долгосрочных целей, шагов для их достижения, план управления рисками, кризисный план (стратегии самоконтроля и способы доступа к услугам в рамках кризиса), а также подготовку соответствующих профессионалов, ответственных за оказание психологической помощи и поддержки. Данная модель будет использована нами в дальнейшем при создании системы предупреждения суицидального поведения. Взаимосвязь составляющих суицидальной превенции можно отразить графически (рисунок 4).

Суицидальная превенция

Рисунок 4 – Компоненты суицидальной превенции

Профессиональное и социальное благополучие

Психологическое благополучие

В результате анализа отечественных и иностранных подходов к изучению проблемы суицидального риска можно отметить, что зарубежные авторы ориентированы на практическое использование моделей риска суицида в рамках работы образовательных и медицинских учреждений. Прогноз риска суицидального поведения является одной из важнейших задач, решаемых в таких исследованиях. Это позволяет применять данные модели для выстраивания стратегии суицидальной превенции на различных уровнях, в том числе (в некоторых странах) на законодательном.

В российских исследованиях акцент делается на выявлении внутренних личностных причин суицида, их сложных взаимосвязях с внешними событиями жизни индивида. Большинство работ касаются конкретных случаев профилактики суицидов в определенной сфере: медицине, образовании, силовых структурах. Несмотря на многочисленность публикаций по данной проблематике, подавляющее количество ученых как за рубежом, так и в России сосредоточены на клинических проявлениях суицида и осуществляют деятельность в клинических условиях. При этом общего подхода, единой стратегии превенции суицидального поведения, общепринятых технологий комплексной работы, направленной на снижение риска в рассматриваемой области, пока не сформировано. Тем не менее значимость дальнейших исследований и внедрения их результатов в практику суицидальной превенции поступательно возрастает, поскольку постоянно стимулируется неутешительной статистикой суицидов не только в нашей стране, но и в других государствах.

Ссылки и примечания: