Современные аспекты хирургического лечения ишемической болезни сердца

На протяжении многих десятилетий во всем мире и в Российской федерации сердечно-сосудистые заболевания по встречаемости и по смертности (до 40 %) находятся на первом месте. При этом более 50 % приходятся на долю ИБС. Манифестация ИБС среди мужчин статистически происходит в возрасте 45–50 лет, т.е. в работоспособном возрасте. Наличие постоянной коронарной недостаточности, повторные инфаркты приводят к развитию атеросклеротического и постинфарктного кардиосклероза с последующей хронической сердечной недостаточностью. Процент женщин, страдающих ИБС в возрасте до 60 лет, составляет 7– 10 %, которые увеличиваются пропорционально женскому возрасту. Последние два десятилетия отмечается выраженное «омоложение» коронаросклероза как у мужчин, так и у женщин [1].

Все вышесказанное приводит демографическим (ранняя инвалидизация, ранняя смерть) и социальным изменениям (увеличение социальных выплат, проведения социальной реабилитации).

Многолетние научные изыскания в области терапевтического лечения привели к значительному улучшению ситуации по снижению смертности от ИБС. Однако стойкая утрата трудоспособности, особенно среди мужчин, заставила искать более радикальные методы лечения заболевания. Таковым и явилось хирургическое лечение, направленное на реваскуляризацию миокарда [1–2].

Несмотря на более чем 70-летний опыт выполнения шунтирующих коронарных операций, мировое количество научных обсуждений, посвященных этому вопросу, не уменьшается.

Цель работы : осветить современные вопросы реваскуляризации миокарда при ИБС по литературным источникам.

Материалы и методы

В ходе выполнения работы проанализированы 116 научных статей. Поиск проводился по ключевым словам: ИБС, реваскуляризация миокарда, аорто-коронарное шунтирование, в научных базах: eLIBRARY, КиберЛенинка, Web of Science, Scopus, PubMed за 2010–2026 годы.

Основная частьНемного истории

В 1952 году Демихов В.П. произвел шунтирование коронарной артерии у собаки с использованием внутренней грудной артерии с применением стеклянной канюли.

В 1958 году В. Лонгмайер после неудачной попытка эндартерэктомии из правой коронарной артерии впервые маммаро-коронарный анастомоз.

В 1960 г. Роберт Гетц Бронксе в Нью-Йорке выполнил первый маммаро-коронарный анастомоз по методике, сходной с Демиховым.

В 1964 году советский хирург Колесов В.И. выполнил первый маммаро-коронарный анастомоз на работающем сердце.

Первые операции аутовенозного аорто-коронарного шунтирования были выполнены были выполнены в Кливлендской кардиохирургической клинике кардиохирургом Р. Фаволоро.

В Советском Союзе первое аутовенозное аорто-коронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения в 1970 г. выполнил профессор М.Д. Князев, в последствие поставивший эту операцию «на поток».

Первую операцию маммаро-коронарного анастамоза на работающем сердце из миниторакотомии в 1994 г. выполнил аргентинский хирург F. Benetti.

В России в том же году подобную операцию выполнил Ю.В. Белов.

Современные тенденции операций, направленных на реваскуляризацию миокарда при ИБС

Несмотря на то, что более 50 лет золотым стандартом хирургического лечения ИБС остается классическое аутовенозное аортокоронарное шунтирование и использованием искусственного кровообращения, поиски и разработка новых методик не прекращается. Аутовенозное АКШ зарекомендовало себя как надежный метод, дающий хорошие долгосрочные отдаленные результаты. Но высокая травматичность, возможность развития тяжелых ослож- нений (острая сердечная недостаточность, медиастинит) побуждают кардиохирургов к минимизации оперативного доступа [3]. По данным ряда авторов выполнение АКШ из мини доступа на работающем сердце не приводит к ухудшению результатов операции как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периодах [4]. Значительное уменьшение инфекционных осложнений [4] подтверждает положительную сторону подобных операций. ОРСАВ (Off-Pump Coronary Artery Bypass) позволяет выполнить множественное аорто-коронарное шунтирование включая и маммаро-коронарное шунтирование одной или двумя внутренними грудными артериями. Значимое улучшение результатов отмечается у пациентов группы так называемого высокого риска [6].

Для оптимизации отдаленных результатов в отношении образования тромбоза коронарного шунта некоторые авторы предлагают использовать микрохирургическю технику с применением микроскопа [7]. Однако достаточного количества рандомизированных исследование, подтверждающих достоверность снижения отдаленных тромбозов шунтов не имеется.

Как способ уменьшить размер доступа при необходимости обязательного подключения аппарата искусственного кровообращения обсуждаются возможности применения миниинвазивного экстракорпорального кровообращения (МиЭКК). Применение данной методики позволяет избежать массивного гемолиза эритроцитов, который происходит в классическом АИКе и, следовательно, в разы уменьшить риск развития полиорганной недостаточности [8].

Возрастающее количество пациентов с распространенным атеросклеротическим поражением вызывают необходимость выработки стратегии и тактики хирургического лечения, адаптированных к конкретным пациентам [9]. Обсуждаются вопросы о выполнении симультанной операции или необходимости этапного лечения. Во втором случае вопрос о первоочередности восстановления артериального бассейна решается сугубо индивидуально. Если наличие патологии аортального клапана в сочетании с коронаросклерозом не вызывает сомнения в необходимости одномоментной коррекции [10–11], то вопрос о других симультанных операциях остается открытым [12]. Однако достаточное количество публикаций позиционируют возможность и необходимость одномоментной операции АКШ на работающем сердце и каротидной эндартерэктомии [13]. Это позволяет снизить риск развития инфаркта миокарда в случае первоначального выполнения каротидной эндартерэктомии или ишемического инсульта на низком перфузионном давлении во время АКШ при субтотальном стенозе сонной артерии [13].

В последние 20 лет в связи с развитием технических возможностей и внедрением прогрессивных технологий значительно расширились показания к АКШ [14]. Диффузный протяженный кальциноз коронарных артерий больше не является причиной отказа от выполнения реваскуляризации миокарда шунтирующими операциями [15–16]. Одним их вариантов оперативного лечения ряд авторов предлагают сочетание шунтирующих операций с эндартерэктомией из шунтируемой артерии, что позволяет избежать раннего тромбоза шунта и улучшить отдаленные результаты операции [17].

Значительно расширились возрастные рамки пациентов, которым выполняется АКШ. При решении вопроса об операции у пациентов старше 70 лет необходимо учитывать наличие сопутствующих заболеваний, особенно со стороны системы дыхания. Эндотрахеальный наркоз у пациентов с ХОБЛ зачастую приводит к удлинению сроков ИВЛ в послеоперационном периоде из-за длительно сохраняющейся низкой сатурации [18]. Вопрос о выполнении операции у таких пациентов должен решаться ex consilio индивидуально.

Еще одним дискутабельным вопросом среди сердечно-сосудистых хирургов является вопрос выполнения аорто-коронарного шунтирования пациентам с наличием сердечной недостаточности. Традиционно считается, что риск операции в этом случае значительно выше [19]. Для минимизации интраоперационной и послеоперационной острой сердечной недостаточности необходимо определение предоперационной фракции выброса, что позволит выбрать оптимальный метод операции.

Устойчивая мировая тенденция роста заболеваемости сахарным диабетом привела к увеличению коморбид-ных пациентов с ИБС. Одной из мишеней СД являются коронарные артерии. Особенностью изменений коронарных артерий вследствие диабета является протяженный диффузный характер стенозов, что затрудняет техническое выполнение операции и значительно снижает непосредственные и отдаленные результаты. Как вариант оптимизации результатов предлагается применение микрохирургической техники для выполнения коронарных анастомозов [20]. Кроме того, у таких пациентов возрастает риск возникновения медиастинита и сепсиса с летальным исходом [21].

Как вариант лечения диффузного коронаросклероза Шевченко Ю.Л. с соавт. предложили дополнять аорто-коронарное шунтирование экстракардиальной реваскуляризацией миокарда с применением стимулятора экстракардиального неоангиогенеза – «ЮрЛеон» [22–23].

Широкое внедрение в кардиохирургическую практику эндоваскулярных методов привело к возникновению целого ряде вопросов по этому методу.

Экспериментальные исследования прообраза современного стентирования артерий были опубликованы американским Ch. T. Dotter в 1969 году. Первое коронарное стентирование у пациента выполнили французские хирурги J. Puel и соавторы в 1986 году.

Общеизвестно, что при всех положительных сторонах стентирования (минимальный инвазивный доступ, быстрота выполнения операции) негативной стороной стентирования является большое количество ранних рестенозов и тромбозов стентированных артерий, приводящие к развитию инфаркта миокарда, часто с летальным исходом [24]. Четко выработанных критериев оценки рисков рецидива коронарной недостаточности в мире не разработано.

Поиск решений ведется в направлении создания различных стентов, покрытых полимерным составом лекарственных препаратов с постепенным высвобождением [25]. В том числе и стентов, обладающих антипролиферативным эффектом [26]. Постановка таких стентов особенно актуальна у пациентов с сахарным диабетом. Хорошие результаты применения лекарственных стентов продемонстрировано при стентировании стенозов ствола левой коронарной артерии [27] и в местах бифуркации левой коронарной артерии [28].

Стентирование левой коронарной артерии выполняется до сих пор является весьма спорным методом из-за высокой смертности от инфаркта миокарда в момент выполнения манипуляции [29].

На протяжении всех лет выполнения операций аорто-коронарного шунтирования активно обсуждается вопрос о необходимости, целесообразности и показаниях к оперативному лечению острого инфаркта миокарда [30]. Несмотря на наличие в арсенале кардиохирургии методов вспомогательного кровообращения, интраоперационная смертность от кардиогенного шока достигает 80 %. Соответственно операция выполняется при невозможности эндоваскулярного восстановления кровотока по пораженной коронарной артерии, неэффективности консервативной терапии, в том числе и применения тромболитических препаратов. при всех прочих равных вопрос о проведении операции в данной ситуации полностью находится в компетенции оперирующего хирурга и чаще всего является «операцией отчаяния».

Заключение

Многолетний опыт применения хирургических методов лечения ИБС оставляет много нерешенных вопросов, касающихся оптимизации отдаленных результатов. Персонализированный подход к выбору операции позволяет снизить процент осложнений и летальных исходов.

Проведенный обзор литературы отметил основные аспекты хирургического лечения ИБС как операцией на открытом сердце, так и с применением эндоваскулярных методов реваскуляризации миокарда.

Данная работа позволяет сделать вывод о необходимости проведения дальнейших исследований по данному вопросу.