Современные факторы риска диссеминированных заболеваний легких

В XXI в. заболевания органов дыхания занимают лидирующие позиции в структуре заболеваемости населения Российской Федерации, на высоком уровне сохраняются показатели инвалидности и смертности. По данным Росстата первичная заболеваемость болезнями органов дыхания в 2018 г. составила 35 982 на 100 тысяч населения, а в структуре общей заболеваемости населения болезни органов дыхания занимают 25,1 %1. Высокие показатели заболеваемости во многом зависят от наличия факторов риска: образ жизни, курение, бактериальные и вирусные инфекции, наличие сопутствующих заболеваний, воздействие профессиональных факторов, среда обитания и экология [1].

В структуре заболеваний органов дыхания немалую долю составляют диссеминированные заболевания легких, выделенные в отдельную группу по рентгенологическому признаку и значительно отличающиеся по этиологии и лечебной тактике [2, 3]. Широко применяется в клинической практике классификация М.М. Ильковича и А.Н. Кокосова, основанная на особенностях морфологического субстрата при различных формах легочных диссеминаций. Существуют классификации, основанные на этиологии. Для рутинной практики можно условно разделить заболевания, проявляющиеся синдромом легочной диссеминации, на инфекционного (туберкулез, ВИЧ-ассоциированные диссеминации, грибковые поражения) и неинфекционного генеза (диссеминации опухолевой природы, интерстициальные заболевания легких, болезни накопления и другие) [2, 3].

Ввиду обширности «списка» заболеваний и общности рентгенологических проявлений актуальными являются вопросы сокращения сроков диффе-

Бородулина Елена Александровна – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой фтизиатрии и пульмонологии (e-mail: ; тел.: 8 (917) 958-34-82; ORCID: .

Яковлева Елена Вадимовна – ординатор кафедры фтизиатрии и пульмонологии (e-mail: ; тел.: 8 (987) 950-11-89; ORCID: .

1 Здравоохранение в России. 2019: стат. сб. – М.: Росстат, 2019. – С. 29–31.

ренциальной диагностики диссеминированных поражений легких. В литературе встречаются разные подходы к оптимизации дифференциальной диагностики, в том числе математические методы, в частности, А.Е. Янковской, И.В. Горбуновым, Г.Э. Черно-горюком (2017) предложена разработка прикладной гибридной интеллектуальной системы дифференциальной диагностики диссеминированных заболеваний легких, базирующейся на принципах нечеткой логики [4].

Цель исследования – провести обзор современных факторов риска развития диссеминированных заболеваний легких для использования их на этапе диагностики.

Проведен обзор литературы по проблеме выявления факторов риска развития диссеминированных заболеваний легких. Поиск литературы при написании настоящего обзора осуществляли по базам данных РИНЦ, CyberLeninka, Scopus, Web of Science, MedLine, PubMed за последние 10 лет.

При обнаружении синдрома диссеминации врачу первичного звена необходимо исключить диссеминированный туберкулез. На этапе первичного сбора информации оцениваются анамнестические риски заболевания, прежде всего выявляется контакт с больным туберкулезом. Диссеминированный туберкулез является вторым по встречаемости, уступая инфильтративному, в настоящее время составляет 20–30 % в структуре форм туберкулеза.

Фактором увеличения числа больных с диссеминированным туберкулезом является ВИЧ-инфекция, особенно в стадии СПИД [5, 6]. По данным метаанализа, проведенного M. Straetemans, A. Bierrenbach, N. Nagelkerke, пациенты с ВИЧ имеют риск развития туберкулеза в 20 раз выше по сравнению с иммунокомпетентными пациентами в странах с распространением ВИЧ не менее 1 % [6]. При диагностике все чаще выявляется коморбидность туберкулеза и ВИЧ как закономерных спутников по фактору распространения этих заболеваний преимущественно среди одних и тех же групп населения [7].

Основной формой туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией является диссеминированный туберкулез, развивающийся чаще при снижении количества CD4-лимфоцитов до 200 кл/мкл крови и менее [8].

В патогенезе диссеминированного туберкулеза, который может развиваться и спустя много лет после спонтанного или лекарственного излечения первичного туберкулеза (поздняя генерализация) у больных ВИЧ-инфекцией, ключевым звеном является распространение микобатерий туберкулеза гематогенным, лимфогенным, лимфогематогенным путями [9].

На основании КТ-исследования выделяются три типа острой туберкулезной диссеминации на поздних стадиях ВИЧ с иммуносупрессией: милиарная, смешанная (состоящая из очагов разных размеров – от мелких до крупных) и бронхолобулярная казеозная пневмония. У больных с милиарной (лимфогематогенной) диссеминацией определяются мелкие (2–4 мм в диаметре) очаги низкой и средней интенсивности, а количество CD4-лимфоцитов колеблется в диапазоне 98–40 кл/мкл крови. У пациентов со смешанной диссеминацией (также лимфогематогенной) – очаги от 2 до 10 мм в диаметре, при этом количество CD4-лимфоцитов не превышает 39–20 кл/мкл крови. У пациентов с бронхолобулярной казеозной пневмонией определяются очаги различных размеров с превалированием крупных очагов с тенденцией к слиянию и образованию инфильтратов с множественными полостями, что свидетельствует о сочетанной лимфогематогенной и бронхогенной диссемина-ции. Количество CD4-лимфоцитов менее 19 кл/мкл крови указывает на потерю иммунного контроля за развитием и отграничением туберкулезного воспаления, что приводит к развитию острого диссеминированного и милиарного туберкулеза, наиболее часто приводящих к смерти [10].

Среди больных с коморбидностью ВИЧ/тубер-кулез чаще встречаются мужчины, ведущие беспорядочную половую жизнь, курящие и злоупотребляющие алкоголем [11]. В настоящее время значительно увеличилось и количество женщин детородного возраста, больных ВИЧ, в результате увеличивается количество детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей. Дети, больные ВИЧ-инфекцией, также являются группой риска по диссеминированным заболеваниям легких [12].

В исследовании J.P. Aguilar, M.B. Arriaga, M.N. Rodas, E. Martins Netto [13] изучены риски летальных исходов при лечении туберкулеза. Неудача лечения объяснялась, в первую очередь, курением и возрастом, а не полом, доходом, уровнем образования, потреблением алкоголя или семейным положением. Было установлено, что возраст старше 50 лет увеличивает вероятность летального исхода у пациентов с туберкулезом в 2,8 раза, а курение в анамнезе – в 2,1 раза. Другие авторы курение табака, злоупотребление алкоголем, а также сахарный диабет и низкий индекс массы тела рассматривают как важнейшие индивидуальные факторы риска туберкулеза, а их сочетание ассоциируют с увеличением риска активного туберкулеза в 3–4 раза [14].

Пневмоцистная пневмония с первых случаев появления ВИЧ-инфекции являлась основным оппортунистическим ВИЧ-ассоциированным заболеванием во многих странах. Рентгенологически проявляется по типу двусторонней интерстициальной пневмонии или двусторонней мелкоочаговой пневмонии; у подавляющего числа пациентов развивается при количестве CD4-лимфоцитов в крови менее 100 клеток в мкл, в единичных случаях – более 200 клеток в мкл [15–17]. Патогенез пневмоцистной пневмонии включает три стадии:

• 1)    прикрепление цист и трофозоитов к альвео-лоцитам I типа;

• 2)    десквамация альвеолярного эпителия и увеличение цист внутри альвеолярных макрофагов;

• 3)    реактивный альвеолит, сопровождающийся клинической симптоматикой с признаками дыхательной недостаточности.

Диагностика проводится на основании обнаружения этиологического фактора – рneumocystis jirovecii, но возможности для исследования имеются не во всех регионах [15].

Заболеваемость бактериальными пневмониями у ВИЧ-инфицированных в 5–10 раз превышает показатель в популяции. Значимыми факторами риска развития внебольничной пневмонии признаны потребление наркотиков, табакокурение, ВИЧ-ассоции-рованная иммуносупрессия, цирроз печени и отсутствие или перерывы в применении АРВТ [18]. Клиническая картина бактериальной пневмонии у ВИЧ-инфицированных не отличается от таковой у неин-фицированных людей, однако развивается намного быстрее, чаще возникает бактериемия, возрастает риск дыхательной недостаточности [19].

Безусловными факторами риска как для туберкулеза, так и для пневмонии является наличие социальной отягощенности: низкий доход, отсутствие собственного места жительства, безработица, пребывание в пенитенциарной системе, экологическое неблагополучие [1, 20, 21].

Диссеминированные поражения легких неинфекционного генеза включают диссеминации опухолевой природы (бронхиолоальвеолярный рак, метастатическое поражение, лимфангиолейомиоматоз), интерстициальные заболевания легких (альвеолиты, гранулематозы, системные васкулиты с поражением легких) и болезни накопления (бронхолегочный амилоидоз, альвеолярный микролитиаз и др.) [2, 3].

Бронхиолоальвеолярный рак (БАР) как диссеминированное поражение легких опухолевой природы представляет собой разновидность аденокарциномы легкого, распространяющейся вдоль межальвеолярных перегородок без признаков сосудистой, плевральной и стромальной инвазии. Опухоль не образует собственной стромы и использует в качестве последней альвеолярные перегородки. БАР возникает из клеток бронхиолоальвеолярного эпителия, подвергшегося мукоидной метаплазии (бокаловидных клеток), и пневмоцитов II типа [22]. Среди факторов риска БАР указывается курение и носительство Т-лимфотропного вируса типа 1 (HTLV-I) [23, 24]. Курение можно рассматривать как важный фактор риска, являющийся общим для многих заболеваний легких как неинфекционного генеза, например БАР, так и инфекционного генеза, например туберкулеза, поскольку табачный дым изменяет восприимчивость слизистых оболочек дыхательной системы [13, 14, 25]. Наличие общих факторов риска усложняет дифференциальную диагностику диссеминированных заболеваний.

Интерстициальные заболевания легких представляют собой гетерогенную группу заболеваний и патологических состояний, характеризующихся раз- личной степенью паренхиматозного неинфекционного воспаления (по типу альвеолита и / или гранулематоза) с последующим развитием фиброза. Традиционно принято выделять интерстициальные заболевания легких с неизвестной этиологией (идиопатический легочный фиброз, другие идиопатические интерстициальные пневмонии, легочные васкулиты, эозинофильные пневмонии и др.) и с известной этиологией (диффузные болезни соединительной ткани с поражением легких, экзогенный аллергический альвеолит, лекарственное повреждение, пневмокониозы и др.) [3]. Для заболеваний с известной этиологией факторы риска индивидуальны по каждой нозологии: длительный и интенсивный контакт с аллергеном как фактор риска экзогенного аллергического альвеолита («легкое фермера», «легкое сыровара»), прием амиодарона («амиодароновое легкое») [3, 26, 27]. Длительный производственный контакт с высокофиброгенными промышленными аэрозолями, высокодисперсными сварочными аэрозолями является высоким профессиональным риском пневмокониозов [28, 29].

Среди болезней накопления наиболее часто встречается бронхолегочный амилоидоз. Этиология первичного амилоидоза до сих пор не ясна. Выделяют идиопатическую, наследственную и старческую формы первичного амилоидоза. Патогенез связан с повышенной секрецией иммуноглобулинов и амилоидных фибрилл, которые, соединяясь с белками сыворотки, поглощаются макрофагами и откладываются в органах и тканях в виде амилоида [29, 30]. Для вторичного амилоидоза характерны амилоидные фибриллы, содержащие так называемый амилоидный белок (амилоидный А-протеин). К факторам риска вторичного амилоидоза можно отнести наличие хронических гнойно-деструктивных процессов (бронхоэктатическая болезнь, остеомиелит), ревматических заболеваний и хронических заболеваний кишечника (неспецифический язвенный колит и болезнь Крона) [31, 32].

Таким образом, несмотря на большое число проведенных исследований, разностороннее изучение диссеминированных заболеваний легких остается актуальным. Пациенты с диссеминированными поражениями легких имеют схожую рентгенологическую картину заболевания, результаты общеклинических анализов также не имеют патогномоничных особенностей. Одним из достоверных методов верификации легочных диссеминаций является биопсия, позволяющая определить, какие структуры легкого и в какой степени вовлечены в процесс, проявляющийся на рентгенограмме дис-семинацией.

Патогенез легочных диссеминаций различен, тем не менее можно выделить общие факторы риска для диссеминаций инфекционного генеза: сопутствующая ВИЧ-инфекция, курение, злоупотребление алкоголем, пребывание в пенитенциарной системе, низкий уровень дохода, неблагоприятная экологическая ситуация. Факторы риска, которые врач может выявить изначально и использовать для дифференциальной диагностики инфекционных и неинфекционных легочных диссеминаций, относятся к данным анамнеза пациента: образ жизни и наличие вредных привычек, профессиональный или бытовой контакт с пылью и аллергенами, принимаемые лекарственные препараты (корригируемые факторы риска), а также сопутствующие заболевания и наследственность (некорригируемые факторы риска).

Разработка системы профилактических мероприятий, направленных на снижение риска диссеминированных заболеваний легких, позволит предупреждать заболеваемость и смертность пациентов с легочными диссеминациями, связанными с корригируемыми факторами риска.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.