Современные методы восстановительного лечения пациентов после артроскопической реконструктивной пластики передней крестообразной связки коленного сустава: обзор литературы

енты достаточно скоро выписываются на амбулаторное лечение. Этот этап недостаточно регламентирован, методически разработан и практически не контролируется со стороны оперирующего хирурга. В итоге, эффективность реабилитации и исходы лечения бывают непредсказуемы.

Цель исследования – сбор и анализ научных публикаций, посвящённых современным методам восстановительного лечения пациентов после реконструктивной пластики передней крестообразной связки коленного сустава.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведён анализ 44 актуальных источников информации, посвящённых современным методам восстановительного лечения пациентов после артроскопической пластики передней крестообразной связки. Среди поисковых библиографических баз данных использовались PubMed и Web of Science. Поиск производился по ключевым словам «anterior cruciate ligament reconstruction», «anterior cruciate ligament rehabilitation», «восстановительное лечение после ре- конструкции передней крестообразной связки», «реабилитация после пластики передней крестообразной связки». Среди изученных материалов 4 русскоязычные работы и 40 англоязычных статей, 10 обзорных исследований и 34 оригинальные статьи. Критериями включения были соответствие общей тематике, актуальность, внедрение новых тенденций в восстановительное лечение; критериями исключения – работы, опубликованные ранее последних 10 лет.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Основным способом лечения повреждения передней крестообразной связки является оперативный. Наиболее популярным способом восстановления является артроскопическая реконструктивная пластика передней крестообразной связки с использованием аутотрансплантата из центральной трети связки надколенника, сухожилия полусухожильной мышцы или сухожилия длинной малоберцовой мышцы [10–14].

В качестве способа обезболивания при оперативном вмешательстве, как правило, используют спинномозговую либо общую комбинированную анестезию [15–17]. Медиана сроков первой вертикализации при спинальной анестезии составляет 24 часа, при комбинированной анестезии – 12 часов [18, 19]. Традиционно для создания наилучшего артроскопического обзора используются антеролатеральный и антеромедиальный доступы относительно ligamentum patellae [12, 13]. После проведения диагностической артроскопии оператор приступает к выделению аутотрансплантата, который впоследствии фиксируется в канале бедренной кости при помощи специальной шовной пуговицы endobutton, в канале большеберцовой кости – интерфе-рентным винтом [12]. Несмотря на малоинвазивность данной операции, полная замена ПКС с установкой трансплантата на позицию, близкую к анатомической, предполагает особенности по дальнейшему ведению пациентов в послеоперационном периоде.

Считается, что процесс репарации ПКС после операции продолжается минимум 6 месяцев и напрямую связан с восстановлением кровообращения в данной области [20, 21]. В этот период следует соблюдать предельную осторожность, необходимо исключить воздействие чрезмерных нагрузок на связку. В этой связи Д.В. Федулова и Г.А. Ямалетдинова выделяют четыре основных периода реабилитации пациентов с повреждением ПКС: ранний послеоперационный (1 нед.), поздний послеоперационный (2–4 нед.), функциональный (5–8 нед.) и тренировочно-восстановительный (9–24 нед.) [22]. В своей публикации они подчеркивают, что в каждом из периодов есть свои задачи, а сроки между периодами условны.

Исходя из ряда источников, следует, что окончательное восстановление ПКС происходит спустя 12 месяцев [20, 21, 24], хотя полноценно функциональная способность у пациентов достигается уже к 8 ме- сяцам [6, 23]. Следовательно, составляя программу реабилитации, обычно ориентируются на 24–32 недели с учётом вышеперечисленных периодов [24].

В ходе обсуждения данной темы актуальным остается вопрос о начале двигательной активности и воздействии ранних нагрузок на оперированную конечность. Отталкиваясь от указанных выше сроков восстановления функциональных возможностей связки [6, 23], нарастание двигательной активности пациента за счёт физических упражнений должно происходить постепенно. Однако ряд авторов в своих исследованиях утверждают, что раннее начало нагрузок и соответствующая двигательная активность не имеют вредных воздействий на течение реабилитационного периода [25, 26]. Так, в своей статье N.E. Marshall с соавторами (2018 г.) изучали течение послеоперационного периода у молодых спортсменов после пластики ПКС [25]. Авторы проанализировали 143 клинических случая, в каждом из которых использовалась иммобилизация ортезом, а также полное исключение ранних послеоперационных нагрузок сроком до двух месяцев. Полный курс реабилитации по плану должен был длиться 12 месяцев. Однако около 67 % молодых спортсменов, имея стойкое желание скорее вернуться к спорту, отказывались от иммобилизации раньше срока, полноценно нагружая оперированную конечность уже ко второй неделе после операции, и в результате вернулись к полноценной спортивной деятельности уже через 6 месяцев. Авторы пришли к выводу, что раннее начало нагрузок на оперированный сустав, при правильно подобранной реабилитационной программе, не влечёт за собой пагубных последствий.

В обзорной статье L.M. Kruse и соавторов (2012 г.), посвящённой восстановлению функции у пациентов после разрыва ПКС, также рассмотрен вопрос по срокам начала функционального воздействия на коленный сустав после операции [26]. На основании анализа ряда исследовательских работ авторы пришли к выводу, что ранняя активизация после пластики ПКС положительно влияет на течение периода реабилитации, ускоряя его. Также следует отметить, что ранняя активизация не снижает объём движений и функциональную активность коленного сустава.

В качестве варианта ранней активизации и поддержания тонуса мышц голени при иммобилизации па- циентам можно обратить внимание на устройство по разработке движений в голеностопном суставе (патент РФ № 144670) [27]. Данная модель состоит из основания, опоры для конечностей с элементами для их фиксации, опор для оси вращения и набора тарированных пружин. Устройство можно устанавливать на полу или фиксировать к спинке кровати для разработки мышц лёжа. Основным способом разработки являются сгибательные и разгибательные движения в голеностопном суставе. Набор тарированных пружин с различным количеством витков позволяет увеличивать нагрузку для пациентов, тем самым поддерживая не только мышечный тонус, но и мышечную силу. Имеется ряд публикаций об эффективности практического использования данного устройства [28, 29].

Основой реабилитации после пластики ПКС являются физические упражнения, направленные на поддержание тонуса мышц нижней конечности при её иммобилизации в раннем послеоперационном периоде и на восстановление подвижности в суставе оперированной ноги в последующие периоды.

В своём руководстве Р.М. Тихилов с соавторами указывают комплексы физических упражнений для каждого из периодов [20]. Направленность их должна иметь следующую последовательность:

• –    в раннем послеоперационном периоде – поддержание тонуса мышц голени и бедра в положении лёжа;

• –    в позднем послеоперационном периоде – пассивная активация в коленном и тазобедренном суставах;

• –    в функциональном периоде – разработка мышц при помощи упражнений с сопротивлением;

• –    в тренировочно-во сстановительном периоде – разработка координации, занятия в тренажёрном зале, медленный бег и приседания.

Комплексы физических упражнений после пластики ПКС включают дыхательную гимнастику, общеукрепляющие упражнения и специальные упражнения для нижних конечностей, которые должны составлять 50 % от общего объёма занятий [24]. Далее речь пойдёт о специальных упражнениях. В целях поддержания тонуса мышц голени и бедра в раннем послеоперационном периоде рекомендуется выполнять активные сгибательно-разгибательные движения в голеностопном суставе по 30 раз каждые 2 часа, попеременное напряжение и расслабление мышц передней и задней групп бедра по 10–15 раз каждые 2 часа [20]. В качестве пассивных упражнений рекомендуется выполнять полное разгибание в коленном суставе, сидя на кушетке, положив оперированную ногу пяткой на рядом стоящий стул, либо лёжа в постели; также разрешается пассивно сгибать свешенную с края постели оперированную ногу, контролируя её здоровой ногой. Выполнять данный комплекс пассивных упражнений следует 3–4 раза в день по 10–15 минут [24].

В позднем послеоперационном периоде к вышеназванным упражнениям присоединяются активное сгибание и пассивное разгибание в коленном суставе, подъём прямой ноги, лёжа или стоя, мобилизация надколенника руками. Упражнения выполняются по 10–15 повторений 1–3 раза в день [20, 24]. Полное пассивное разгибание в позднем реабилитационном периоде разрешается выполнять с грузом (не более 1 кг), который кладётся на выпрямленное колено. Выполня- ется разгибание в конце всего комплекса упражнений по 15 минут 1–2 раза в день [20].

В функциональном периоде с целью улучшения подвижности в коленном суставе и поддержания тонуса мышц рекомендовано выполнять упражнения с сопротивлением в виде тяги из резинового бинта в положениях лёжа и стоя [20]. Комплекс таких упражнений включает сгибание в колене, отведение и приведение ноги, подъём прямой ноги, пассивное сгибание и разгибание в коленном суставе по 10–15 повторений 2–3 раза в день [20]. Также советуется выполнять упражнения с использованием стула со спинкой для полуприседаний и подъёма на одной ноге по 10–12 повторений 3 раза в день [24].

В тренировочно-восстановительном периоде для разработки координации и проприорецепции рекомендованы упражнения с использованием надувной балансировочной подушки или диска [20, 24]. Координационные упражнения, каждое по 3–5 минут, включают в себя удержание равновесия, стоя на двух ногах, полуприседания, выпады назад и вбок [20]. Для укрепления мышц предлагается использование с 13 недели после операции блочных тяговых тренажёров, на которых пациент может выполнять тот же комплекс упражнений, что и в функциональном периоде, но уже с определённой степенью тяжести [20].

Огромное внимание пациентов, перенёсших пластику ПКС, врачи-реабилитологи советуют уделить плаванию [20, 24], которое разрешено с 6-ой недели после операции. В бассейне пациентам рекомендованы медленная ходьба, махи прямой ногой, отведения и запрещается плавать стилем брасс [20].

Также в целях предотвращения образования контрактур и разработки пассивных движений у данных пациентов возможно применение метода СРМ-терапии (Continuous Passive Motion). Однако в последнее время данный метод ограниченно используется для реабилитации пациентов при повреждении ПКС, поскольку в ряде исследований было доказано, что эффективность его применения подобна ранней активизации движений в коленном суставе и требует больших затрат, связанных с закупкой оборудования [30–32]. Среди положительных эффектов CPM-терапии отмечают снижение болевого синдрома и отёка мягких тканей в области коленного сустава. Вместе с тем, подобных результатов можно достичь и с помощью иных форм лечения [33].

Что касается остальных видов физиотерапии, используемых после пластики ПКС, то основной их целью являются предупреждение послеоперационных гипостатических осложнений и улучшение тонуса мышц. Рационально их использовать на стационарном или раннем амбулаторном сроке после вмешательства, когда риск развития подобных осложнений выше. Для профилактики тромбоэмболических осложнений исследователи рекомендуют лимфодренажный массаж, магнитотерапию, ультразвук [34, 35] и электромиостимуляцию [36]. Основой применения метода является воздействие на икроножную мышцу в виде регулярных электрических импульсов, что вызывает её периодическое сокращение, ведущее в активизации мышечной помпы, купированию венозного стаза у лежачих пациентов и в процессе иммобилизации конечности. В рам- ках непрямой профилактики тромбоэмболических осложнений методика сочетаема с использованием прямых антикоагулянтов, а в ряде случаев, способствует отказу от их применения. Электромиостимуляция используется как в стационаре, так и на амбулаторном этапе реабилитации, поскольку сам прибор воздействия портативен и относительно дёшев.

Электростимуляция может быть использована раз-нопланово, в т.ч. и для восстановления тонуса мышц бедра и голени [20]. Так, в раннем послеоперационном периоде эффективно применять электромиостимуляцию синусоидально модулированными токами (патент РФ № 2154506) [37]. Основным преимуществом применения данной методики является стимуляция плавного мышечного сокращения и расслабления. Проведение по мышечным волокнам синусоидально модулированных импульсов сходно с обычным физиологическим сокращением, в связи с этим снижается риск возникновения нейрогенного и миогенного компонентов контрактур, поддерживается тонус мышц. Данный метод выполняется с использованием 12-канального электромиостимулятора. Для создания импульса применяются два свинцовых электрода с гидрофильной прокладкой, смоченной водой. Один электрод накладывается на двигательные точки согласно таблице Эрба, второй – в проекции сухожилия данной мышцы. Электростимуляцию выполняют высокочастотными (2000–5000 Гц) токами. Период возбуждения чередуется со стимул-па-узами. Применяемая сила тока составляет 2–10 мА в зависимости от индивидуальных особенностей пациента (кожных покровов, потоотделения и др.). Вначале экспозиция составляет 10–12 минут (2–3 сеанса), затем ее постепенно доводят до 20–30 минут. Данный способ поддержания мышечного тонуса можно использовать в раннем послеоперационном периоде при малой двигательной активности.

Важной частью реабилитации пациентов после пластики ПКС является иммобилизация коленного сустава гипсовой лонгетой или функциональным ортезом. Цель её заключается в снижении болевого синдрома и уменьшении риска повреждения трансплантированной связки. Использование функционального ортеза с шарнирами в данном случае гораздо удобнее, поскольку имеется возможность регулировать объём движений в коленном суставе, тем самым постепенно приспосабливая сустав к физической нагрузке [20].

Следует отметить, что ряд авторов утверждает, что отказ от иммобилизации после пластики ПКС не несёт в себе потенциальной угрозы [38, 39]. К примеру, в своём исследовании S. Brandsson с соавторами (2001 г.) изучали важность использования иммобилизирующих средств у пациентов после пластики ПКС. Они провели двухлетнее сравнительное исследование, пронаблюдав исход лечения 50 пациентов. В первую группу они включили пострадавших, которые должны были носить ортез в течение трёх недель после операции, а во вторую группу входили пациенты, не носившие ортез. В результате авторы пришли к выводу, что у пациентов, которые были реабилитированы с использованием иммобилизации, наблюдалось меньше жалоб на боли и тенденция к меньшему количеству осложнений в раннем послеоперационном периоде, чем у пациентов, которые были реабилитированы без использова- ния ортеза. Тем не менее, не было никаких различий с точки зрения функции или нестабильности в коленном суставе в течение всего периода наблюдения. Таким образом, авторами показано отсутствие необходимости использования иммобилизации после пластики ПКС, однако высказана мысль, что с точки зрения улучшения качества жизни пациента иммобилизация важна как способ уменьшения болей после операции [38].

Следует также отметить, что одной из причин формирования и усиления болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде является отёк мягких тканей, вызванный нарушением лимфатического оттока в оперированной области [40]. С целью снижения отёка традиционно в стационарах рекомендуется использовать местное охлаждение (пакет со льдом или замороженным гелем) по 20 минут каждые 2 часа и возвышенное положение конечности в первые сутки после операции [20]. Ряд исследователей имеет удачный опыт применения лимфатического кинезиотейпирования у пациентов, перенёсших реконструкцию ПКС [41, 42]. В своём исследовании S. Balki с соавторами (2016 г.) изучали влияние кинезиотейпов у мужчин в раннем послеоперационном периоде после пластики ПКС [41]. У пациентов экспериментальной группы было применено кинезиотейпирование в форме лимфотейпов, у которых дистальный участок аппликационной ленты разделен на множество ножек шириной по 0,5– 1,0 см. Длительность аппликации составляла не более 5–7 дней. Контрольные оценки, произведённые в экспериментальной и контрольной группах на 5 и 10 день после операции, показали, что применение кинези-отейпов ускоряет регрессию отёка вокруг коленной чашечки. Они выполняют иммобилизирующую роль, стабилизируя коленный сустав, снижают риск формирования болевого синдрома и способствуют тонизированию мышц задней группы бедра [41]. Исследования также показали, что без применения кинезиотейпов отёк мягких тканей у пациентов сохраняется в течение 7–10 дней [41]. Следует также отметить, что для борьбы с отёком актуально использование ультразвука, магнитотерапии, лимфодренажного массажа, криотерапии и тепловых процедур [20, 42, 43]. Рядом зарубежных авторов опубликованы работы, доказывающие эффективность криотерапии в сравнении с тепловым воздействием при реабилитации пациентов после реконструкции ПКС [42, 43]. В частности, M. Jawad с соавторами в своей обзорной статье (2017 г.) отметили, что на фоне применения криотерапии, вне зависимости от метода и устройств, у пациентов наблюдается снижение выраженности болевого синдрома и отёка мягких тканей [42].

С целью купирования болевого синдрома в послеоперационном периоде помимо снятия отёка применяется медикаментозная терапия в виде нестероидных противовоспалительных препаратов (кеторолак), местных анестетиков (ропивакаин, лидокаин) или опиоидов (трамадол). Множество авторов публикует различные варианты блокад у пациентов, перенёсших реконструкцию ПКС, каждая из которых имеет положительный результат [44–46]. М.Д. Иванов с соавторами (2014 г.) в своей статье сравнивали эффективность илиофасци-альной блокады и продлённой блокады бедренного нерва в послеоперационном периоде у пациентов после пластики ПКС [44]. В качестве анестетика был выбран 0,2 % раствор ропивакаина, который пролонгированно вводили по 3-4 мл в час. В результате оценка пациентами болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале показала, что гораздо эффективнее проводить илиофас-циальные блокады, поскольку они позволяют одновременно блокировать бедренный, запирательный и латеральный кожный нервы [44]. В свою очередь, датские анестезиологи во главе с Lanz K. (2018 г.) и итальянские анестезиологи во главе с Ambrosoli A.L. (2019 г.) в своих работах доказали эффективность блокад отдельно запирательного и латерального кожного нерва бедра у пациентов после реконструкции ПКС [45, 46].

Среднее время нахождения пациентов в стационаре после реконструкции РКС составляет 4–5 дней.

Имея на руках программу дальнейших мероприятий, пациент в состоянии самостоятельно проходить реабилитацию на дому, амбулаторно посещая специалиста для корректировки лечения. В 2013 году B.W. Brewer с соавторами (2013 г.) опубликовали статью, в которой доказали высокую эффективность проведения реабилитационных программ после пластики ПКС на дому [48]. Авторы сообщали о максимально высоком уровне (100 %) соблюдения предписанного режима участниками исследования. В итоге сделан вывод об отсутствии различий между проведением реабилитации на дому и в клинике. Ряд других авторов также склонялись к выводу, что разработанные ими программы в рамках использования на дому оказались понятны, удобны и надёжны для пациентов [23, 49–51].

ДИСКУССИЯ

Настоящее исследование обобщает ряд актуальных составляющих, необходимых для построения эффективной программы реабилитации. Основными аспектами реабилитации пациентов после пластики ПКС вне стационара являются охранительный режим (ношение функционального ортеза или иных иммобилизирующих средств, дозированная ходьба с костылями) и физическая нагрузка (комплекс физических упражнений, плавание) [20, 24–26, 31]. Особенности построения программы восстановительного лечения заключаются в правильной постановке задач согласно каждому реабилитационному периоду, этапном построении комплекса физических упражнений. Отметим, что для быстрой реабилитации после пластики ПКС важна ранняя актива- ция конечности и поддержание тонуса мышц, поскольку эти факторы препятствуют формированию артрогенно-го, миогенного, нейрогенного и десмогенного компонентов контрактур [26]. Следует также отметить, что иммобилизация не должна вызывать застойных явлений в кровеносной и лимфатической системе нижних конечностей, в связи с этим желательно, чтобы иммобилизирующее устройство позволяло выполнять определённый объём движений в коленном суставе. С этой целью лучше использовать функциональный ортез. В данном обзоре показаны основные современные аспекты восстановительного лечения пациентов после реконструкции ПКС, опираясь на которые можно построить эффективную реабилитационную программу [20, 24–26, 31].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, в настоящее время реабилитации пациентов после артроскопической пластики передней крестообразной связки уделяют недостаточно внимания, поскольку пациент покидает стационар к концу раннего послеоперационного периода, и в дальнейшем его восстановительное лечение проводится амбула-