Современные подходы к инфузионной терапии и парентеральному питанию у пациентов с тяжелым острым панкреатитом и острым почечным повреждением

Немаловажную роль в лечение пациентов с тяжелым острым панкреатитом (ТОП), синдромом системного воспалительного ответа (ССВО), полиорганной недостаточностью и острым почечным повреждением (ОПП) имеет выбор программ инфузионной терапии [1–6].

К основным задачам инфузионной терапии относится коррекция и поддержание водно-электролитного и кислотно-основного гомеостаза, осмолярности и онкотического давления, метаболизма, поддержание оптимальных параметров центральной и периферической гемодинамики, микроциркуляции, тканевой перфузии и газообмена, обеспечение адекватной нутритивной поддержки.

Возможности составления инфузионных программ в настоящее время значительно расширились с появлением новых инфузионных сред [2–4, 7, 8].

Как известно, при инфузии 0,9% натрия хлорида, через 30–40 минут от начала введения, весь натрий остается во внеклеточном пространстве, поскольку этот раствор близок к изотоническому, он не изменяет осмолярность внеклеточной жидкости, и т.о. перемещения воды через клеточные мембраны не происходит. Раствор глюкозы — один из наиболее распространенных компонентов инфузионной терапии, его энергетическая ценность — 4,1 ккал/г. При внутривенном способе введения 65% раствора глюкозы цирку- лирует в сосудистом русле, а 35% задерживается в печени, превращаясь в гликоген или жир. У растворов глюкозы отсутствует токсичность, ее продуктами полного окисления являются углекислота и вода. При инфузии 5% раствора глюкозы она может проникать в клетки, где подвергается метаболизму, а вода распределяется между внутриклеточным и внеклеточным секторами [2, 3].

5% раствор глюкозы – источник свободной воды, необходимой для предотвращения ее избыточных потерь. Глюкоза стимулирует секрецию инсулина. Суточная потребность в глюкозе зависит от обще-энергетической потребности, но не должна быть менее 150—200 г [2–4].

Особое внимание в публикациях последних лет отводится гидроксиэтилированным крахмалам (ГЭК) – гликоген подобен полисахаридам, получаемым из кукурузного и картофельного крахмала. Каждый крахмал может иметь свою процентную концентрацию, молекулярную массу и молярное замещение. Как известно, по молекулярной массе крахмалы делятся на: высокомолекулярные – 450 – 760 кДа, среднемолекулярные 200 – 130 кДа, низкомолекулярные – 700 кДа. Однако считают более значимо классифицировать крахмалы по степени молярного замещения: высокоза-мещаемые – с молярным замещением 0,62 – 0,75, средне-замещаемые – 0,5, низкозамещаемые – 0,4 и ниже. После внутривенного введения ГЭК подвергаются ферментативному гидролизу амилазой плазмы крови и их волемический эффект зависит от молекулярной массы. Считают, что чем больше степень расщепления, тем выше толерантность к действию амилазы и, таким образом, тем выраженнее побочные эффекты [3,9,10].

Однако не все ГЭК показаны для использования в инфузионной терапии у пациентов с ТОП, ПОН, ССВО/сепси-сом, например, ГЭК I поколения 450/0,7 - может длительно циркулировать в плазме крови (до нескольких суток), а при повторных (на следующий день) введениях возникает кумуляция препарата и усиливаются побочные эффекты.

ГЭК II поколения 6% с молекулярной массой 200 кДа/0,5 достигает стабильной молекулы через 4–5 часов и, таким образом, не вызывает столь выраженного кумулятивного эффекта, свойственного ГЭК I поколения особенно если ГЭК 200/0,5 вводить в дозе не более 20–35 мл/кг/сут. С 2006– 2008 гг. появились растворы ГЭК III поколения – 6% 130/0,4. Эти растворы после инфузии достигают стабильной молекулярной массы в течение 30 минут и поэтому являются препаратами выбора при лечении больных с ТОП.

По данным исследований (2003–2008 гг.), выявлена способность ГЭК ограничивать активацию системного воспаления посредством снижения содержания циркулирующих молекул адгезии, фактора Виллебранда, IL-6, IL-8, оказывая свое положительное влияние на купирование ССВО [9, 10].

Отношение ко всем ГЭК в последние два года значительно изменилось, что отражается в публикациях и основных нормативных документах (МЗ РФ Федеральная Служба по надзору в сфере Здравоохранения. Письмо от 10 июля 2013 г. N 16И-746/13 «О новых данных лекарственных препаратов гидроксиэтилкрахмала», [10]), где рекомендовано с осторожностью применять препараты ГЭК у больных с риском развития ОПП и кровотечения.

Стерофундин полиэлектролитный изотонический раствор, который безусловно, является препаратом выбора для составления инфузионной программы у пациентов с ТОП. Стерофундин изотонический – это сбалансированный электролитный раствор, близкий к плазме крови человека в отношении основных ионов. Этот раствор поддерживает кислотно-основной баланс на физиологическом уровне метаболизируемыми в организме носителями резервной щелочности – анионами малата и ацетата, входящих в его состав. Таким образом, использование этого раствора в схеме инфузионной терапии позволяет положительно влиять на водно-электролитный баланс, на улучшение кровообращения, тканевую перфузию и препятствовать развитию метаболических нарушений [1, 3].

Препарат реамберин – сбалансированный раствор на основе янтарной кислоты. Как известно, янтарная кислота, является универсальным промежуточным метаболитом, образующимся при взаимопревращении углеводов, белков и жиров в клетках. Янтарная кислота принимает участие в реакциях цикла Кребса. Превращение янтарной кислоты в организме связано с продукцией энергии, обеспечивающей жизнедеятельность организма. Основной эффект янтарной кислоты (сукцината натрия) – это ее прямое действие на клеточный метаболизм и транспорт свободного кислорода в ткани. Поэтому реамберин оказывает дезинтоксикацион-ное, антигипоксическое, антиоксидантное, гепато-нефро и кардиопротективное действие [7, 11]. В состав реамбери-на, кроме солей янтарной кислоты, входят микроэлементы (магния, калия, натрия, хлориды), необходимые организму. Обладает умеренным диуретическим действием.

Сукцинат натрия относится к субстратным антигипок-сантам. Гипоксия приводит к снижению ресинтеза макро-эргических соединений, янтарная кислота повышает устойчивость к гипоксии, направляя энергетический обмен по наиболее экономичному пути и, как субстрат цикла Кребса, активирует процессы окисления, поставляющие электроны для дыхательной цепи митохондрий. Таким образом, анти-гипоксическое и антиоксидантное действие реамберина происходит за счет положительного эффекта на аэробные процессы в клетке, уменьшая продукцию свободных радикалов и восстанавливая энергетический потенциал клеток.

Дезинтоксикационное действие реамберина осуществляется за счет гепатозащитного действия, подобно ге-патопротектору. Реамберин снижает продолжительность процессов перекисного окисления липидов, препятствует истощению запасов гликогена гепатоцитов и повышению

концентрации билирубина в сыворотке крови. За счет активизации ферментативных процессов цикла Кребса, реам-берин способствует утилизации жирных кислот и глюкозы клетками, нормализует кислотно-щелочной баланс и газовый состав крови [7, 11].

Наряду с коррекцией водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния, восполнения объема циркулирующей крови при ТОП ПОН необходимо проводить парентеральную терапию, направленную на обеспечение пациента энергетическими субстанциями и предотвращение развития тяжелой белково-энергетической недостаточности на фоне выраженного гипрекатаболизма, характерного для ССВО. В связи с чем возникает необходимость раннего энергопластического обеспечения пациента с ТОП, при этом необходимо исключить поступление питательных смесей энтеральным путем, так как это будет способствовать стимуляции панкреатической секреции. Длительное лечебное голодание необходимо для достижения функционального покоя поджелудочной железы, исключения рецидива и прогрессирования деструктивных процессов в ее паренхиме. Установлено, что преждевременное начало оральной пищевой нагрузки способствует рецидиву и даже прогрессированию заболевания [4, 12–14].

Следовательно, основным способом нутритивной поддержки, особенно в первые дни заболевания, является парентеральный. С этой целью в последнее время активно применяют растворы для парентерального питания «все в одном». Эта методика обладает рядом преимуществ: удобство и простота в применении, одновременное и безопасное введение всех необходимых нутриентов, оптимально сбалансированный состав, снижение риска инфекционных осложнений [12, 14].

Растворы для парентерального питания «все в одном» выпускаются различными фирмами-производителями, в стандартных пакетах, объемом от 1250 до 2500 мл, концентрация аминокислот колеблется от 40 до 96 г, глюкозы от 80 до 300 г, жиров от 50 до 100 г, калорийность растворов составляет от 1267 до 2500 ккал. Однако применение этого вида парентерального питания может осложниться развитием гипергликемии, что требует более тщательного контроля за уровнем глюкозы плазмы крови. В последнее время нутритивная поддержка «все в одном» активно применяется для лечения тяжелой категории больных с сепсисом и ПОН [12].

У пациентов с ТОП, ПОН и острым почечным повреждением (ОПП) выбор и объем инфузионной терапии должен определяться степенью выраженности ОПП.

Так например, при повреждении почек в стадии RIFLERisk, когда происходит снижение скорости клубочковой фильтрации более чем на 25% – до 65 мл/мин (при нормальной величине СКФ 90–140 мл/мин) и снижение темпа диуреза – менее 0,5 мл/кг в час, но диурез за сутки сохранен.

При этой стадии ОПП возможно проведение адекватной инфузионной терапии как с применением кристаллоидных и коллоидных растворов. На кристаллоидные растворы может приходиться до 2/3 объема инфузионной терапии и 1/3 на коллоидные из расчета 40–65 мл/кг/сут. Сохраненный диурез позволяет проводить этой группе больных полноценное парентеральное питание с достаточным количеством калорий 2500 ккал/сут.

Более осторожно следует проводить инфузионную терапию пациентам с ТОП и ОПП в стадии RIFLE-Injury, когда имеется повышение уровня креатинина плазмы крови в среднем от 200 до 340 мкмоль/л и снижение скорости клубочковой фильтрации до 32 мл/мин. Диурез при этой степени повреждения почек, как правило, сохранен, но темп диуреза снижен до 0,5 мл/кг/ч в течение 12 часов, что должно учитываться при проведении инфузионной терапии, так как возникает риск развития гипергидратации. Объем инфузии не должен превышать количества выделенной мочи за сутки. Больные с ОПП в стадии RIFLE-Injury, могут в полном объеме получать необходимую инфузионную терапию состоящую из кристаллоидных и коллоидных препаратов, нутритивную поддержку, благодаря проводимой заместительной почечной терапии (ЗПТ) с одновременной ультрафильтрацией (удаление избыточного количества жидкости из сосудистого русла), что позволяет избежать гипергидратации больного, прогрессирования «капиллярной утечки», накопления избытка жидкости в легочном ин-терстиции и, как следствие, усугубления острого легочного повреждения.

Отличительной особенностью пациентов с ТОП ПОН и ОПП в стадии RIFLE-Failure является развившаяся тяжелая почечная недостаточность, для которой характерно увеличение креатинина плазмы крови в 3 раза и более, снижение СКФ более 75%, снижение темпа диуреза менее 0,3 мл/кг/ч за 24 часа или анурия за 12 часов. Проведение инфузионной терапии у такой категории больных, сложная задача, так как при неограниченной инфузионной терапии очень высок риск развития объемной перегрузки и, как следствие, может наступить ухудшение состояния больного – прогрессирование почечной недостаточности, нарушение газообмена и развитие отека легких. Однако, наличие у больного тяжелого острого панкреатита, осложненного ССВО/сеп-сисом, требует проведения инфузионной терапии, которая в условиях ОПН должна проводится на фоне ЗПТ под строгим контролем основных параметров гемодинамики и водного баланса за сутки. Надо отметить, что при продленных методиках ЗПТ ультрафильтрация проводится равномерно с небольшой скоростью в течение суток, в отличие от интермиттирующих методик, когда за 4–6 часов удаляется до 2–4 литров жидкости, что может отрицательно сказаться на показателях гемодинамики, поэтому у пациентов с нестабильной гемодинамикой в условиях инфузионной тера-

пии предпочтение следует отдавать продленным методикам ЗПТ.

Заключение

• 1.    Больным с ТОП ССВО/сепсисом ПОН и ОПП в стадии RIFLE-Risk возможно проведение инфузионной терапии в полном объеме под контролем водного баланса.

• 2.    Больным с ТОП ССВО/сепсисом ПОН и ОПП в стадии RIFLE-Injury

• 3.    Больным с ТОП ССВО/сепсисом ПОН и ОПП в стадии RIFLE-Failure из-за выраженного риска объемной перегрузки жидкостью, инфузионная терапия возможна лишь в условия ЗПТ. При нестабильной гемодинамики необходимо применять ПЗПТ, так как в этом случае происходит более медленное удаление избытка жидкости.

проведение полноценной инфузионной терапии возможно в условиях проведения ЗПТ и при необходимости с применением ультрафильтрации.