Современные подходы к организации работы в поликлинике по профилактике болезней системы кровообращения

Проблема профилактики болезней системы кровообращения (БСК) является приоритетной для большинства областей сибирского региона, что обусловлено чрезвы- чайно высокими показателями смертности от этих заболеваний [3]. Среди потенциальных причин высокой смертности – отсутствие эффективной первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений, основанной на выявлении и коррекции факторов риска

(ФР) на основе эпидемиологических исследований [6].

Информация о суммарном сердечно-сосудистом риске и факторах, его определяющих, является важным и реальным инструментом, дающим врачу новые сведения о состоянии здоровья обследуемого человека и помогающим в выборе тактики ведения пациента [4].

Доказано, что снижение и устранение ФР должно быть обязательной составной частью профилактики как на всех этапах плановых медицинских осмотров до появления болезни, так и при развитии заболевания [8].

Ключевым звеном системы первичной и вторичной профилактики является диспансеризация, включающая не только скрининг в группах риска развития тех или иных заболеваний, но и повышение у населения мотивации к здоровому образу жизни, активизацию профилактических мероприятий на популяционном и групповом уровнях, разработку индивидуальных профилактических программ с привлечением необходимых дополнительных ресурсов [2].

Наиболее масштабной программой профилактики хронических неинфекционных заболеваний, которая была реализована силами первичных медицинских организаций, явилось проведение в Российской Федерации дополнительной диспансеризации работающего населения в 2008–2012 гг. Анализ результатов дополнительной диспансеризации не выявил ожидаемого эффекта от проводимых профилактических мероприятий [5], что указывает на необходимость новых методологических подходов к вопросам профилактики на уровне первичного звена здравоохранения [1].

Цель исследования: разработать и внедрить перспективную организационную технологию профилактики БСК в первичном звене здравоохранения.

Материал и методы

Изучаемое явление – организационные аспекты первичной и вторичной профилактики БСК в первичном звене здравоохранения. Объектом исследования является территориальная поликлиника, единицей наблюдения – житель, прикрепленный к территориальной поликлинике, впервые обратившийся за медицинской помощью в текущем году. Период исследования: 2010–2012 гг.

База исследования: территориальная поликлиника МБУЗ “Кемеровский кардиологический диспансер”.

В основу организационной технологии медицинской профилактики БСК положен расчет суммарного сердечно-сосудистого риска с использованием авторской медицинской информационной системы (МИС) “КОРУНД-”Кабинет доврачебного осмотра” (свидетельство государственной регистрации программы для ЭВМ № 2010615687) и автоматизированной базы данных “Регистр рискометрии и профилактики БСК” (свидетельство государственной регистрации № 202621029 от 03.10.12 г.).

МИС “КОРУНД” – инструмент первичного скрининга различных групп населения, который может использоваться как базовая программа в системе диспансеризации населения. Структура МИС построена на медицинских алгоритмах рискометрии и организации профилактических мероприятий. Методика рискометрии объеди- нила расчет суммарного сердечно-сосудистого риска у пациентов двух групп: практически здоровых и пациентов с БСК. Риск смерти от сердечно-сосудистых осложнений в ближайший 10-летний период оценивается по шкале SCORE [7] у практически здоровых людей, без клинических проявлений ишемической болезни сердца. Для пациентов с ранее выявленными БСК риск рассчитывался в соответствии с Российскими рекомендациями по артериальной гипертензии и ИБС.

Статистический анализ данных проводился при помощи пакета STATISTICA 6.0. Рассчитывались среднее значение и стандартное отклонение. Для выявления статистической значимости различий количественных показателей определен критерий Манна–Уитни. При оценке различий качественных показателей использовался критерий χ ² Пирсона. Для исследования связи между количественными показателями применялся непараметрический метод корреляционного анализа Спирмена. Критический уровень статистической значимости – 95% (р<0,05).

Результаты

Новая организационная технология медицинской профилактики БСК в первичном звене здравоохранения предусматривает:

– расчет индивидуального сердечно-сосудистого риска на доврачебном этапе;

– регламентацию объемов и качества медицинского обслуживания в соответствии с современными медицинскими рекомендациями и стандартами каждому пациенту;

– интеграцию деятельности отдельных структур медицинской профилактики и различных специалистов (медицинская сестра, участковый врач, врач кабинета медицинской профилактики и т.д.), обеспечивая преемственность и своевременность лечебно-профилактических мероприятий;

– контроль качества на всех этапах медицинской профилактики.

Таблица 1

Характеристика больных в группах наблюдения

Показатели	Основная группа, n=62	Контрольная группа, n=63	р
Мужчины	29	29,2
Женщины, %	71	69,8	0,707
Возраст, %
До 51 лет	34,2	31,8	0,526
51–60 лет	29,5	30,6	0,599
61–70 лет	36,3	37,6	0,625
Сахарный диабет, %	15,1	11,7	0,517
Ишемическая болезнь сердца, %	24,5	23,7	0,506
Окружность талии (см), (М±m)	92,5±12,8	91,5±11,8	0,721
САД (мм рт. ст.), (М±m)	141,7±20,1	139,7±19,9	0,713
ДАД (мм рт. ст.), (М±m)	88,4±9,8	89,2±10,7	0,589
ОХС (моль/л), (М±m)	6,4±3,8	6,5±2,9	0,644
Глюкоза (моль/л), (М±m)	5,6±3,7	6,1±5,8	0,621

Таблица 2

Эффективность медицинской профилактики в группах наблюдения через 12 мес. (М±m)

Показатели	Основная группа		Контрольная группа 12 мес.	р
	Первично	12 мес.
Окружность талии (см)	92,5±12,8	90,8±11,2	92,5±13,7	0,0889* 0,631**
САД (мм рт. ст.)	141,7±12,1	131,7±19,8	137,7±23,6	0,0423* 0,00001**
ДАД (мм рт. ст.)	88,4±9,8	83,2±11,7	87,4±12,8	0,0352* 0,00001**
ОХС (моль/л)	6,4±3,8	5,8±3,2	6,4±2,7	0,0424* 0,00001**
Глюкоза (моль/л)	5,6±3,7	4,6±2,0	5,6±3,4	0,0002* 0,00001**

Примечание: достоверность различий * – 2–3; ** – 3–4.

Таблица 3

Охват профилактическими мероприятиями в группах наблюдения через 12 мес. (% от числа подлежащих)

Показатели	Основная группа, n=62	Контрольная группа, n=63	р
Посещение терапевта, %	100,0	98,8	0,0001
Посещение кардиолога, %	84,1	40,5	0,00001
Посещение школы здоровья, %	11,5	1	0,002
Определение холестерина, %	96	84,8	0,002
Проведение ЭКГ, %	71,6	64,4	0,00001
Проведение ЭхоКГ, %	67	11,4	0,0001

Таблица 4

Динамика охвата мероприятиями медицинской профилактики в поликлинике по нозологическим группам (% от числа подлежащих)

Диагноз	Количество состоящих на диспансерном наблюдении		р
	2009 г.	2012 г.
БСК	84,6	93,2	0,00001
АГ	75,1	88	0,00001
ИБС	95,3	98,5	0,00001

Профилактическая технология с использованием МИС “КОРУНД” внедрена в территориальной поликлинике Рудничного района Кемерово с 2010 г. За период с 2010 по 2012 гг. в регистр включено 4508 пациентов, из них не имели БСК 1926 (42,7%) человек, страдали БСК – 2582 человека (57,3%).

В кабинете доврачебного осмотра пациентам, впервые в текущем году посетившим поликлинику, оформляется электронная регистрационная форма, проводится анкетирование и экспресс-обследование (определение холестерина, глюкозы крови). Вычисление суммарного риска и формирование рекомендаций осуществляется с помощью программы ЭВМ, в виде протокола. В протоколе содержатся результаты обследования, рекомендации по коррекции и устранению выявленных факторов риска развития БСК, а также программа дальнейшего обследования с контрольными сроками осмотра и повторной рискометрии.

Информация о каждом пациенте поликлиники хранится в базе данных “Регистр рискометрии и профилак- тики болезней системы кровообращения” (далее – регистр). В течение года в регистр вносится информация о проводимых мероприятиях (количестве посещений, методах исследования, уровня АД, ОХ, глюкозы и пр.). Из регистра формируются выходные формы с информацией о выполненных объемах профилактических мероприятий по каждому терапевтическому участку.

Оценка новой организационной технологии медицинской профилактики проводилась:

– по результатам эффективности диспансеризации группы пациентов с артериальной гипертонией (62 пациента), получивших профилактическую медицинскую помощь по новой организационной технологии (основная группа в сравнении с контрольной);

– по показателям эффективности профилактики БСК в территориальной поликлинике в целом.

В контрольную группу вошли пациенты с АГ (63 пациента), не получавшие профилактического вмешательства и не обращавшиеся в поликлинику в период наблюдения.

При первичном обследовании группы наблюдения не имели статистических различий по основным факторам риска (ФР): пол, возраст, наличие сахарного диабета, наличие ИБС, окружность талии, уровень АД, холестерина и глюкозы крови. В изучаемых группах преобладали женщины, большинство обследованных были старше 51 года (табл. 1).

Средний период наблюдения составил 12±1,5 мес. В основной группе пациентов, получивших за период наблюдения профилактические вмешательства по новой организационной технологии, через 12 мес. эффективность мероприятий была очевидной по сравнению с первичными данными и контрольной группой (табл. 2).

В основной группе статистически значимо выше показатели охвата профилактическими мероприятиями (табл. 3).

Оценку эффективности профилактики на уровне поликлиники проводили по сравнению с 2009 г. (до внедрения новой организационной технологии). Уровень охвата мероприятиями медицинской профилактики в 2012 г. значительно вырос (табл. 4).

Обсуждение

Результаты исследования свидетельствуют о практической ценности предлагаемой организационной техно- логии медицинской профилактики на основе МИС. У каждого пациента, обратившегося впервые в текущем году в поликлинику, на доврачебном этапе оценивается суммарный сердечно-сосудистый риск, определяется индивидуальная программа по коррекции ФР и формированию здорового образа жизни, и при необходимости программа дополнительного обследования. Определение индивидуальных рекомендаций повышает приверженность врачей к современным методам профилактики, активизирует профилактическую работу на уровне первичного звена.

Создание в поликлинике “Регистра рискометрии и профилактики” позволяет проводить мониторинг ФР с целью планирования индивидуальных и групповых программ профилактики, а также оценивать эффективность профилактической работы на уровне отдельного врача и поликлиники в целом. Организационная технология медицинской профилактики может использоваться в работе выездных медицинских бригад, при обследовании организованных коллективов на предприятиях и в учреждениях.

Выводы

• 1.    Использование организационной технологии медицинской профилактики на основе МИС оптимизирует работу лечебного учреждения и повышает доступность индивидуальных профилактических рекомендаций в короткие сроки, начиная с доврачебного этапа.

• 2.    Формирование диспансерных групп наблюдения на уровне участкового врача на основе знания сердечно-сосудистого риска обеспечивает более адресную профилактическую помощь и оценку ее эффективности.