Современные принципы диагностики локальной и генерализованной форм гнойно-некротической инфекции мягких тканей

Проблемы раневой инфекции и гнойно-некротических заболеваний мягких тканей в последние десятилетия не утратили своей актуальности. Особенно остро и неоднозначно стоит вопрос о диагностике различных форм мезенхимального сепсиса, причём наиболее спорным вопросом остаётся клиническое использование классификации септических состояний, предложенной на Международной согласительной конференции в Чикаго в 1991 году [2, 4, 6]. Ранее используемая в отечественной клинической медицине классификация сепсиса отличается от вновь предложенных диагностических критериев, что вызывает немало споров и разногласий среди клиницистов, патофизиологов и иммунологов. Это в свою очередь определяет необходимость проведения дальнейших исследований по вопросам ранней диагностики и определения рациональной тактики лечения различных форм инфекции [4, 5].

По данным отечественных и зарубежных авторов синдром системного воспалительного ответа и сепсис сопровождают гнойно-некротические заболевания мягких тканей в 62,5-77,6 % [4], а летальность при его тяжёлых формах до сих пор составляет от 12 до 60 % и не имеет тенденции к снижению [2, 3, 5]. Ранее используемый для клинического подтверждения сепсиса факт бактериемии в настоящее время многими учёными подвергается сомнению на основании современных данных о возможности развития бессимптомной, идиопатической или кратковременной бактериемии [3]. В связи с этим в настоящее время наибольшее внимание исследователей направлено на поиск наиболее специфических для генерализованных форм инфекции лабораторных показателей крови, которые позволяли бы устанавливать диагноз сепсиса на ранних стадиях и прогнозировать течение системной воспалительной реакции [2,4,5].

Целью настоящего исследования было изучение частоты встречаемости локальных, генерализованных форм гнойно-некротической инфекции мягких тканей, и определение возможности использования общих клинических показателей крови, уровня С-реактивного белка, олигопептидов и лактоферрина сыворотки крови для диагностики различных форм инфекции.

Материалы и методы исследования. Проведено проспективное исследование результатов лечения 2250 больных с различными гнойно-некротическими заболеваниями мягких тканей, получивших стационарное лечение в период с 1998 по 2010 год в условиях гнойного хирургического отделения городской клинической больницы № 1 г. Челябинска. Диагностику септических состояний у данных больных проводили согласно классификации, принятой в Чикаго в 1991 году, которая включает следующие нозологические формы инфекции: синдром системной воспалительной реакции, сепсис, тяжёлый сепсис, септический шок [2,4].

В ходе исследований в зависимости от наличия и выраженности симптомов системной воспалительной реакции (гипертермия выше 38 °C или ниже 36 °C; тахикардия более 90 уд. в мин; тахипноэ более 20 в мин или рСО2 < 32 мм рт. ст. (для больных на аппарате искусственной вентиляции лёгких); лейкоцитоз более 12 000 в мкл или ниже 4000 в мкл (или наличие не менее 10 % незрелых клеток), а также в зависимости от продолжительности сохранения данного синдрома все больные были разделены на три группы.

Первую группу составили 1012 человек (44,9 %) с локальной формой инфекции (CBPq_i), у которых не было системной воспалительной реакции или регистрировали один из её симптомов (15,0 %). Вторую группу составили 299 больных (13,3 %), у которых синдром системного воспалительного ответа сохранялся менее 72 часов после санации очага инфекции (2,5 ± 0,05 сутки) и мы его назвали компенсированным. В третью группу вошли 939 больных (41,8 %) с клиникой сепсиса, у которых синдром системной воспалительной реакции сохранялся 6,7 ± 0,08 суток после санации очага инфекции, а в ряде случаев отмечали признаки недостаточности органов.

Комплексное лечение гнойно-некротической инфекции мягких тканей включало: санацию очага инфекции, местные способы активного ведения ран (УЗ-кавитация, применение ферментов, методы физиотерапевтического воздействия), антибактериальную, инфузионно-детоксикационную терапию, применение иммуномодуляторов и противовоспалительных средств.

Всем больным в ходе лечения проводили комплексное клинико-лабораторное обследование функции внутренних органов, а также был проведён сравнительный анализ абсолютных показателей клеточного состава периферической крови (эритроциты, лейкоциты, лимфоциты, моноциты). У 705 пациентов (304 больных с локальной и 403 пациента с генерализованной формой инфекции) исследовали уровень и динамику изменения концентрации С-реактивного белка (в норме 3 + 3 мг/л) и олигопептидов (в норме 0,24 ± 0,02 усл. ед.). А у 120 пациентов (49 больных с локальной и 71 пациент с генерализованной формой инфекции) дополнительно исследовали динамику концентрации лактоферрина крови (в норме 1000 ± 400 нг/мл).

Выбор перечисленных биохимических показателей крови для диагностики различных форм и клинических вариантов течения инфекции определяли их биологические свойства. Так увеличение уровня С-реактивного белка напрямую связано с наличием патогенной и условно-патогенной флоры в очаге воспаления, и данный фактор участвует в реакции активации комплемента по классическому пути [4]. Олигопептиды позволяют оценить степень выраженности эндотоксемии, кроме того, в эту фракцию входят продукты деградации некоторых регуляторных цитокинов и медиаторов воспаления [2]. Лактоферрин продуцируют лейкоциты, клетки железистого эпителия и костного мозга, активированные при системной провоспалитель-ной цитокинемии. Данный белок острой фазы воспаления участвует в реакции фагоцитоза и ингибирует комплементзависимые реакции с циркулирующими иммунными комплексами [3].

Определение уровня С-реактивного белка, олигопептидов и лактоферрина крови производили при поступлении в стационар и через каждые 24-48 часов. Результатом проведённых исследований уровня этих трёх маркёров и их диагностической значимости при различных формах инфекции стало получение патента на изобретение («Способ диагностики мезенхимального сепсиса» №23119967 от 19.07.2006).

Статистическую обработку полученных в ходе исследований данных производили путём рас чёта критериев: Манна-Уитни, Крускала-Уоллиса и %2, с уровнем значимости менее 5 % [1].

Результаты и обсуждение. В ходе исследований мы пришли к выводу, что сравнение абсолютного количества различных видов лейкоцитов крови и уровня предложенных биохимических маркёров (СРВ, олигопепетиды, лактоферрин) позволяет объективизировать системную реакцию организма и расширить диагностические возможности широко распространённых методов исследования общего анализа крови. При сравнении абсолютных показателей клеточного состава крови были выявлены характерные изменения их количества при различных формах и клинических вариантах течения инфекции, причём достоверные различия были выявлены не только при локальной и генерализованной формах инфекции, но также имели прямую корреляцию с продолжительностью сохранения синдрома системного воспалительного ответа более и менее 72 часов после санации очага инфекции (г > 0,72, при р < 0,05).

При локальной форме инфекции мягких тканей в первые 5 суток у всех больных отмечали умеренный лейкоцитоз (не более 11 800 в мкл), в 11,0 % случаев была анемия лёгкой степени тяжести, при этом абсолютное количество лимфоцитов и моноцитов крови находилось в пределах нормы весь период лечения. При синдроме компенсированного системного воспалительного ответа (ССВР < 72 ч) у 79 % больных была анемия лёгкой степени, а выраженный лейкоцитоз (12 000-16 000 в мкл) и увеличение доли незрелых форм нейтрофилов (14—23%), характерный для всех пациентов (100,0 %) этой группы, в 27,0 % случаев сопровождал лимфоцитоз (3100 в мкл), и в 7,0 % случаев моноцитоз (780 в мкл). При этом нормализацию клеточного состава крови при данном варианте течения инфекции отмечали не позднее 5-6 суток лечения в стационаре (р < 0,05).

Для различных форм сепсиса была характерна анемия средней или тяжёлой степени с тенденцией к снижению эритроцитов и гемоглобина крови на 17-20% в сутки и значительный лейкоцитоз (16 000-47 000 в мкл). При тяжёлом сепсисе в 3,7 % случаев (46 больных) на 8-10 сутки отмечали вторичную лейкопению (1600-2900 в мкл) (р < 0,05). Количество лимфоцитов в периферической крови при сепсисе (1010-1600 в мкл) и тяжёлом сепсисе (500-980 в мкл) имело тенденцию к снижению, причём в 64,0 % случаев лимфопения сохранялась до периода реконвалесценции (25-32 суток) (р < 0,05). Содержание моноцитов в крови при сепсисе увеличивалось (630-890 в мкл), а при тяжёлом сепсисе и септическом шоке, напротив, для подавляющего числа больных (78,0 %) была характерна моноцитопения (78—94 в мкл), которая в свою очередь являлась отражением степени развивающейся иммунной дисфункции.

Сравнение концентрации С-реактивного белка, олигопептидов и лактоферрина крови при генерализованной форме инфекции на момент поступления

Бархатова Н.А.

Современные принципы диагностики локальной и генерализованной форм...

и в процессе лечения, выявило достоверную разницу их уровня у 54 пациентов (13,4 %) с синдромом компенсированного системного ответа (ССВР < 72 ч) и у 349 больных (86,6 %) с клиникой сепсиса (ССВР > 72 ч). При этом среди пациентов в каждой из выделенных групп концентрация исследуемых маркёров и при поступлении, и в динамике не имела достоверных различий (табл. 1).

Согласно полученным данным, при локальной форме инфекции (CBP0.D олигопептиды и лактоферрин крови оставались весь период лечения в норме, а СРВ у 23,0 % больных в течение 1,8 ± 0,03 суток не превышал 12 мг/л (р < 0,01). При синдроме компенсированного системного ответа (СКСВР < 72 ч) исходный уровень С-реактивного белка был в пределах 12-28 мг/л, олигопептиды не превышали 0,34 ед., а уровень лактоферрина крови был ниже 1900 нг/мл, и данные показатели возвращались к норме в период с 1,8 ± 0,18 по 3,8 + 0,21 сутки лечения (р < 0,01). А у больных с клиникой сепсиса (ССВР > 72 ч) исходно уровень СРВ был выше 30 мг/л, олигопептиды превышали 0,34 ед., а лактоферрин крови был более 1900 нг/мл. Причём на фоне лечения лактоферрин крови возвращался к норме только на 12,2 ± 0,75 сутки, а нормализация уровня СРВ и олигопептидов происходила лишь к 21,3 ± 0,19 и 25,4 ± 0,18 суткам стационарного лечения (р < 0,01). Статистически достоверные различия исходных концентраций и сроков нормализации приведённых биохимических маркёров подтверждают существование различных форм и клинических вариантов течения гнойнонекротической инфекции мягких тканей.

При сопоставлении полученных данных с патофизиологическими принципами развития различных клинических вариантов генерализованной формы инфекции, можно заключить, что при синдроме компенсированного системного ответа, токсины и медиаторы воспаления образуются и затем поступают в системный кровоток из первичного септического очага, и потому их исходный уровень в сыворотке крови не так высок, но санация очага инфекции сопровождается быстрым снижением концентрации медиаторов воспаления и бактериальных токсинов, что и определяет быструю нормализацию исследуемых нами маркёров крови.

В отличие от синдрома компенсированной системной реакции при сепсисе исходный, значительно более высокий, уровень маркёров крови определяется тем, что, поступающие в системный кровоток, биологически активные вещества, токсины, продукты распада тканей и молекулы бактериального происхождения образуются не только в септическом очаге, но вне первичного очага инфекции (при активации тканевых макрофагов печени, лёгких, селезёнки и т. д.). Развивающаяся в этом случае чрезмерная системная цитокинемия определяет исходную более высокую концентрацию исследуемых нами маркёров крови, продолжительное сохранение клиники синдрома системного ответ и отсутствие зависимости между системными проявлениями инфекции и состоянием септического очага. Выделенный нами для дифференциальной диагностики синдрома компенсированного системного воспалительного ответа и различных форм сепсиса 72 часовой промежуток сохранения клинических проявлений генерализованной инфекции, был определён эмпирическим путём, и основан на результатах проведённого многостороннего клинико-лабораторного исследования пациентов с гнойно-некротической инфекцией мягких тканей.

Для определения степени влияния характера распространённости гнойно-некротического процесса на развитие клинического варианта течения инфекции был проведен анализ нозологических форм заболеваний при локальной и генерализованной инфекции (табл. 2).

При локальной инфекции отграниченные гнойно-некротические процессы были у 71,1 % больных, а в 28,9 % случаев наблюдали различные виды флегмон, а при генерализованной форме инфекции отграниченные процессы были характерны для 32,3 % больных, а у 67,8 % пациентов наблю-

Таблица1

Динамика уровня СРБ, олигопептидов и лактоферрина крови при локальной и генерализованной форме инфекции мягких тканей

Группа	1-2 сут.	3-4 сут.	5-9 сут.	10-14 сут.		15-20 сут.
С-реактивный белок (СРБ) (0-6 мг/л)
СВРо.1	8,2 ± 0,2*	5,1 ±0,3*	3,4 ± 0,2	0		—
СКСВР < 72ч	18,3 ± 0,2*	7,3 ± 0,2*	5,1 ±0,1*	зд	+ 0,1*	0
Сепсис	54,3 ± 0,4*	49,9 ± 0,5*	32,2 ± 0,4*	24,6	± 0,5*	18,3 ± 0,4
Олигипептиды (ПСМ) (0,24-0,26 ед.)
СВР0.!	0,23 ± 0,003*	0,24 ± 0,004*	0,22 ± 0,002*	—		—
СКСВР < 72ч	0,27 ± 0,005*	0,26 ± 0,003*	0,24 ± 0,002*	0,23 4	■0,001*	0,22 ± 0,001*
Сепсис	0,39 ± 0,002*	0,37 ± 0,002*	0,34 + 0,003*	0,30 4	0,002*	0,28 ± 0,003*
Лактоферрин (ЛТФ) (600-1400 нг/мл)
СВРо.1	630±19*	547,3±20*	473,1±13*	594,2±14*
СКСВР < 72ч	1416,4+67*	1213,2±26*	1086,3±22*	873,5±21*		698,3±17*
Сепсис	2607, 3±37*	2107, 8±19*	1523,1±12*	1286,4±11*		1294±8*

Примечание: * - р < 0,05; жирным шрифтом выделены показатели выше нормы.

Таблица 2

Доля больных с различными формами инфекции в зависимости от характера местного воспалительного процесса

Подгруппы	Тип воспаления
	Гнойное		Некротическое
	Отграниченное (п = 999)	Не отграниченное (п = 868)	Отграниченное (п = 119)	Не отграниченное (п = 264)
Локальная инфекция (п= 1012)	65,4 %*	26,1 %*	5,7 %*	2,8 %*
Генерализованная инфекция (п = 1238)	25,0 %*	48,8 %*	7,3 %*	19,0 %*
СКСВР^<72ч (п = 299)	36,0 %**	52,0 %	6,0%	5,0 %**
CCBPj.4 > 72 ч (сепсис) (и = 939)	21,0%**	48,0 %	8,0%	23,0 %**

Примечание: * -р < 0,001, ** -р < 0,01.

дали флегмонозный характер воспалительной реакции тканей (р < 0,05).

При синдроме компенсированного ответа и при сепсисе преобладали пациенты с флегмонами мягких тканей, но при этом доля гнойных флегмон в подгруппах была близкой, составляя 53 % и 48 % соответственно (р > 0,05), а гнилостно-некротические флегмоны у пациентов с синдромом компенсированного системного ответа регистрировали в 4,6 раза реже, чем у больных с сепсисом, и они составляли соответственно 5 % и 23 % (р < 0,01). Из этого следует, что флегмонозный характер воспалительной реакции тканей увеличивает риск формирования генерализованной формы инфекции, а гнилостно-некротические изменения тканей определяют развитие различных форм сепсиса.

Выводы:

• 1.    При гнойно-некротических заболеваниях мягких тканей в 45,0 % случаев была характерна локальная форма инфекции, в 13,3 % случаев имел место синдром компенсированной системной воспалительной реакции, сохраняющийся не более 72 часов после санации очага инфекции, а в 41,7 % случаев клиническая картина соответствовала различным формам сепсиса.

• 2.    Оценка исходного уровня и динамики абсолютного количества эритроцитов, лейкоцитов, лимфоцитов и моноцитов крови может быть использована в качестве дополнительных критериев при дифференциальной диагностике формы и клинического варианта течения инфекции, при этом лабораторными маркёрами сепсиса является анемия средней или тяжёлой степени, лимфопения и моноцитоз, а моноцитопения в большей мере характерна для тяжёлой формы сепсиса.

• 3.    Увеличение концентрации СРБ более 30 мг/л, олигопептидов более 0,34 ед. и лактоферрина выше 1900 нг/мл в сочетании с сохранением синдрома системного воспалительного ответа более 72 часов после адекватной санации очага инфекции мягких

• 4.    Благоприятным прогностическим признаком, отражающим высокую степень вероятности купирования имеющегося синдрома системной воспалительной реакции в течение 24-72 часов от начала адекватного комплексного лечения является уровень С-реактивного белка менее 30 мг/л, олигопептидов не более 0,34 ед. и лактоферрина крови не выше 1900 нг/мл.

• 5.    Сочетание клиники синдрома системной воспалительной реакции с нормальным уровнем С-реактивного белка и лактоферрина крови исключает диагноз сепсиса и определяет необходимость поиска «не бактериальных» причин возникновения данного синдрома воспалительного ответа.

тканей являются диагностическими критериями мезенхимального сепсиса.