Современные проблемы сочетания эндогенных и аддиктивных расстройств

Столь актуальной проблеме коморбидности в последнее время уделяется повышенное внимание на страницах различных психиатрических изданий, что отражает, вероятно, не только дань научной моде, но и актуальность проблемы, как это следует из работ Н. А. Бохана и В. Я. Семке [2], А. Г. Гофмана [4], А. А. Двирского [5], Т. Ю. Тульской [8] и др. Это связано с тем, что усложнилось современное понимание коморбидности, и даже по фактору причинности коморбидность подразделяется на такие варианты, как причинная, осложненная, ятрогенная, случайная и другие виды [10].

Говоря о коморбидности применительно к психиатрии, следует отметить, что здесь полной аналогии между психиатрической и соматической патологией провести нельзя. Если одновременное наличие двух и более заболеваний, имеющих самостоятельные патогенетические механизмы, в соматической медицине встречается довольно часто, то иначе это дело обстоит в психиатрии. Можно обоснованно говорить о коморбидности в психиатрии, когда наблюдается сочетание психического расстройства с соматической (гипертоническая болезнь, ИБС, поражения печени и др.) или неврологической патологией (ЧМТ, врожденные или приобретенные поражения ЦНС). Но когда идет речь о сочетании двух психических расстройств, то проблема становится более сложной, так как наша наука не располагает пока полными и исчерпывающими сведениями по этиологии и патогенезу психических заболеваний. Поэтому в психиатрии правомернее было бы говорить об относительной коморбидности [12].

Как научная проблема, сочетание алкоголизма и шизофрении, была поставлена еще К. Graeter в 1909 г. [11]. К настоящему времени известны три различающихся представления об их клиническом взаимовлиянии. Так, еще со времен Э. Крепелина существует мнение, что алкоголизм смягчает течение шизофрении за счет того, что симптомы алкоголизма оказывают воздействие на психику, противоположное шизофреническим, поэтому такие больные отличаются большей общительностью, живостью, откликаемостью, активностью [1]. Согласно точке зрения И. В. Стрельчука [7], алкоголизм утяжеляет течение шизофрении и лишь временно смягчает симптомы шизофрении, которая, утяжеляя течение хронической алкогольной интоксикации, приводит к формированию апатического слабоумия. Существует и третья точка зрения, как бы компромиссная [4], согласно которой алкоголизм развивается у больных шизофренией с относительно благоприятно протекающим процессом. Сохраняются и разноречивые представления о видоизменении клинических проявлений и течении алкогольной зависимости у больных шизофренией [1, 7].

Актуальность исследования определяется противоречивостью отраженных в литературе представлений о клиническом взаимовлиянии этих сочетанных форм психической патологии, а также их широкой распространенностью. Так, по данным различных авторов, признаки хронической алкогольной интоксикации у больных шизофренией встречаются с частотой от 8–14 [9] до 45 % [13]. Кроме того, интерес к проблеме поддерживается данными генетических исследований [3], где было установлено, что у подобных больных отмечается высокая наследственная отягощенность шизофренией и алкоголизмом: у 12 % больных родственники первой степени родства страдали шизофренией, ещё у 12 % – шизофренией и алкоголизмом, у 35,7 % – алкоголизмом [14, 16]. Это значительно выше, чем в общей популяции больных шизофренией, где по статистике ВОЗ [18] 80– 90 % больных не имеют больных шизофренией родителей, а 63 % пациентов не имеют больных родственников ни в одном из поколений.

Цель исследования – изучить общие клинические закономерности взаимовлияния и взаимодействия двух заболеваний – шизофрении и алкоголизма, а также выяснить особенности терапевтической тактики при этой сложной коморбидной патологии.

Материал . В исследование были отобраны больные шизофренией с признаками алкогольной аддикции. Определены критерии для включения пациентов в исследование: верифицированный диагноз шизофрении в соответствии с критериями МКБ-10 (F20); возраст от 20 до 60 лет; длительность течения шизофрении свыше 3 лет; отсутствие выраженных соматических и неврологических нарушений; выявление признаков хронической алкогольной интоксикации.

В соответствии с указанными критериями исследовательская выборка составила 144 больных шизофренией в возрасте от 22 до 55 лет (средний возраст 28±2,9 года), из них 31 женщина и 113 мужчин. По формам шизофрении больные распределились следующим образом: параноидная, непрерывный тип течения (F20.00) – 40 больных, параноидная, эпизодический тип течения, с нарастающим дефектом (F20.01) – 32; простая шизофрения (F20.6) – 28 и шизотипическое расстройство (F21.3; F21.4) – 44 больных.

Методы : клинико-психопатологический, клинико-анамнестический, цветовой тест Люшера и тест Роршаха.

Результаты и обсуждение. У 47 (32 %) больных шизофренией появление алкогольной аддикции предшествовало клинической манифестации шизофренического процесса. У 97 (68 %) больных патологическая алкоголизация сформировалась после манифестации шизофрении.

У 69 больных шизофренией (48 %) отмечались признаки сформировавшейся алкогольной зависимости с появлением патологического влечения к алкоголю, запойного пьянства, абстинентного синдрома. У остальных 75 больных (52 %) хотя и выявлялись периоды многодневного пьянства с повышенной толерантностью к алкоголю, но не было стойкой утраты количественного контроля и сохранялась способность к эпизодическому употреблению алкоголя. Общие проявления влияния шизофренической «почвы» на алкоголизм заключались, прежде всего, в атипичности аддиктивных мотиваций, что было подкреплено экспериментальнопсихологическими данными теста Роршаха и цветового теста Люшера. Так, по методике Роршаха у пациентов выявляются тревога и страх (и без клинических проявлений), снижение целостного восприятия объектов внешнего и внутреннего мира, парадоксальное состояние эмоционально-волевой сферы. Тестирование методом Люшера показало сходные изменения, отражающие мотивационную дезорганизованность: подавленную экспрессию, скрытую агрессивность, ожидание помощи извне при неготовности ее принять.

У исследованных больных наряду с вариантами мотиваций, сходных с таковыми у аддик-тов без психической патологии, выявлялись «психотические» мотивации, имевшие своим истоком психотические феномены: галлюцинации, бредовые переживания, психотическую тревогу [6]. При параноидной шизофрении алкогольная аддикция развивалась в тех случаях, при которых не было выраженного параноидного синдрома с дезорганизацией психической деятельности и нарушением приспособительного поведения. Типичным было начало алкоголизации в инициальном периоде, когда больные прибегали к приему алкоголя для смягчения субъективно тягостного состояния, обусловленного процессуальной психопатологией. Алкоголизация продолжалась на паранойяльном этапе непрерывного течения шизофрении с различными вариантами аддиктивной мотивации. Когда на параноидном этапе развивалась выраженная тяжесть психотических расстройств, то способность больных к переживаниям, вызывающим мотивы алкоголизации, как бы утрачивались и алкогольная аддикция прекращалась. При терапевтическом редуцировании психотических расстройств больные возобновляли пьянство для избавления резидуальных страха, тревоги, неприятных галлюцинаторных и сенестопатических переживаний. Усиление пьянства может приводить к обострению психотической симптоматики. При нарастании дефицитарной симптоматики с частыми и длительными госпитализациями алкогольная ад-дикция прекращается. У больных параноидной шизофренией с эпизодическим течением алкоголизм часто формируется до появления шизофренической симптоматики, а первым психотическим приступам предшествует массивное пьянство. Течение шизофрении чаще умеренно прогредиентное с возникновением параноидных ремиссий. При нарастании дефицитарной симптоматики, учащении и удлинении психотических приступов начинается регредиентное течение алкоголизма.

При простой форме шизофрении алкогольная аддикция развивалась у пациентов с умеренной выраженностью simplex-синдрома и относительной сохранностью социально-ролевого поведения. В зависимости от особенностей клинических проявлений процессуальной психопатологии простой шизофрении ведущей ад-диктивной алкогольной мотивацией может стать атарактическая или активация поведения. При шизотипическом расстройстве алкогольная аддикция формировалась на фоне эндогенной симптоматики, чаще психопатоподобной, дистимической и субдепрессивной. Наиболее частыми причинами обращения этих больных к алкоголю являлись низкая самооценка, некомпетентность в общении, субъективная недостаточность воли и уверенности в себе, чувство внутренней тревоги и напряжения, трудности в общении и т. д. Общие особенности шизофренической патопластики абстинентного алкогольного синдрома заключались в изменении соотношения симптомов в его структуре. Абстинентные состояния протекали с преобладанием психопатологических расстройств (дис-сомнических, поведенческих, аффективных, психотических включений), которые полностью доминируют над соматовегетативными и алги-ческими симптомами. Кроме того, у исследованных больных устанавливается повышенная частота наследственной отягощенности шизофренией (21 %) и алкоголизмом (29 %), что находится в соответствии с приведенными литературными данными [14, 16].

Таким образом, алкогольная аддикция находится в зависимости от клинических проявлений и течения шизофренического процесса. Аддиктивное поведение у больных шизофренией, с одной стороны, воспроизводит в определенном смысле аддиктивное поведение, развивающееся у лиц без психической патологии. С другой стороны, патологическая почва, обусловленная шизофреническим процессом, модифицирует аддиктивные мотивации и аддик-тивное поведение. Атипичность аддиктивного поведения, неадекватность или парадоксальность аддиктивных побуждений и их реализаций находятся в очевидной зависимости от психотических симптомов и основных процессуальных расстройств: схизиса и аутизма [6].

Экспериментально-психологические данные способствуют выявлению скрытой психодинамики формирования атипичных аддиктивных мотиваций. Именно поэтому для больных шизофренией и характерно ситуационно не мотивированное, часто одиночное, без временных закономерностей, пьянство. Количественный и ситуационный контроль у больного может изначально отсутствовать. Злоупотребление алкоголем иногда прерывается так же неожиданно, как началось. Алкоголизация отражает свойственное шизофрении нарушение сферы влечений, что сказывается на атипичности проявлений алкогольного поведения, атипичности алкогольной аддиктивной мотивации с появлением специфической для шизофрении «психотической» мотивации, в малой зависимости алкоголизации от социально-средовых влияний, а также атипичности течения и исхода алкогольной аддикции по сравнению с алкогольной аддикцией у лиц без психической патологии.

С другой стороны, обобщая наблюдения о влиянии алкогольной аддикции на течение шизофрении, можно отметить, что алкоголизация привносит лишь преимущественно фасадную симптоматику, которая может временно затушевать и маскировать шизофренические проявления, не оказывая существенным образом воздействия на тенденции течения и прогноз шизофрении. Хроническая алкогольная интоксикация не меняет стереотип течения шизофрении, а сказывается лишь в увеличении удельного веса психопатоподобных расстройств, появлении истинных обманов восприятия в структуре психотических состояний и абстинентного синдрома. Более очевидным является влияние алкоголизации на социальный статус и углубление социальной дезадаптации у больных шизофренией.

Сложное сочетание клиники этих коморбид-ных расстройств вызывают определенные затруднения в диагностике шизофрении, когда процессуальная симптоматика маскируется более ярким алкогольным статусом и анамнезом при первом психотическом приступе, при вялом течении (шизотипическом расстойстве) или в ремиссии шизофрении. В таких случаях алкогольная симптоматика может оказывать завораживающее влияние на внимание врача-специалиста (нарколога) и оставлять в диагностической тени симптомы шизофрении. Стратегия проведения терапии у таких больных проводилась по разработанной схеме. Под влиянием психофармакотерапии в первую очередь купируется острая психопатология экзогенного характера (состояния: алкогольной интоксикации (запоя), абстиненции, острого психоза), а эндогенная симптоматика оказывается относительно более устойчивой к редуцирующему воздействию психотропных средств.

Далее производилась уточненная диагностика коморбидной психической патологии, которая могла быть зашторенной острой наркологической симптоматикой на предыдущем этапе, и проводилась терапия аффективных и бредовых расстройств. Собственно противоалкогольное лечение проводилось только в тех случаях, когда была четко идентифицирована алкогольная зависимость и выявлялась достаточная личностная сохранность больных для их привлечения к противоалкогольной терапии. Больные шизофренией нередко более критичны к проявлениям алкогольной аддикции, чем к процессуальным нарушениям, что и использовалось при проведении им противоалкогольного лечения. Большое значение имело применение психотерапии, в том числе семейной психотерапии, в ходе которой близким родственникам разъясняется характер заболевания и необходимые терапевтические и профилактические мероприятия.