Современные возможности реабилитации при детском церебральном параличе (обзор)

Детский церебральный паралич (ДЦП) является наиболее частой причиной стойкой инвалидизации в детском возрасте. Распространенность ДЦП, по данным Всемирной организации здравоохранения, в мире составляет 1–2 случая на 1000 новорожденных [1]. Клинические признаки ДЦП разнообразны, но наиболее значимыми среди них — двигательные расстройства с проявлениями в виде снижения мышечной силы, спастичности, дискинезии, нарушения координации [2, 3]. Кроме того, ДЦП может сопровождается рядом сопутствующих состояний, таких как болевой синдром (75%), умственная отсталость (50%), нарушение ходьбы (33%), вывих бедра (33%), нарушение речи (25%), эпилептические припадки (25%), недержание мочи (25%), поведенческие расстройства или нарушения сна и пара-сомнии (20-25%), потеря слуха, слепота, сколиоз [4]. При этом все указанные клинические проявления дополнительно оказывают влияние на степень инвалидизации и возможность реализации терапевтических и реабилитационных стратегий.

Современные терапевтические подходы включают в себя сочетание медикаментозной терапии и применение методов физической реабилитации. В качестве основного метода терапии двигательных нарушений выступает физическая реабилитация. При этом медикаментозная терапия носит вспомогательный характер и направлена на снижение ограничений для использования всего спектра методов физической реабилитации за счет терапии болевых синдромов, повышенного мышечного тонуса и дискинезий. Основным методом физической реабилитации является кинезиотерапия. Физическая активность во время занятий кинезиотерапией способствует достижению основных задач реабилитации и аби-литации у детей с ДЦП, так как оказывает влияние не только на двигательные нарушения, но и позволяет значительно улучшить социальную адаптацию,

имеющую большое значение в гармоничном развитии ребенка.

Полноценная физическая активность включает в себя весь спектр движений, осуществляемых посредством активности поперечнополосатой мускулатуры, включая возможность совершать физические упражнения при занятиях спортом, осуществлять реализацию бытовых навыков [5]. Комплекс клинических проявлений ДЦП требует дифференцированного терапевтического воздействия, учитывая форму заболевания и наличие определенных синдромов и их выраженность. Исследования демонстрируют то, что физические нагрузки оказывают хороший лечебный эффект, снижая выраженность основных симптомов, при этом следует уделять внимание адаптации окружающих условий социально-бытовой и образовательной среды для закрепления формируемых навыков детей и подростков [6].

В последние годы расширяются возможности использования различных видов кинезиотера-пии в качестве эффективных методов реабилитации и абилитации детей с ДЦП. Наиболее частые из них — упражнения с использованием специализированных тренажеров, иппо-, гидротерапия, комплексы физических упражнений в игровой форме, в том числе с применением виртуальной реальности и биологической обратной связи. Оценку эффективности применения кинезиотерапии может дать анализ результатов, опубликованных в исследованиях, рассмотренных в данном обзоре.

Целью настоящего обзора является сравнительный анализ эффективности использования методов кинезиотерапии при различных формах детского церебрального паралича.

В целом различные виды кинезиотерапии дают положительный эффект в реабилитации детей с ДЦП, способствуя улучшению функций опорно-двигательного аппарата, координации движений и равновесия. Сравнительная характеристика основных исследований, касающихся методов кинезиотерапии при ДЦП, представлена в табл. 1.

Дизайн клинических исследований с использованием методов кинезиотерапии

Таблица 1

Исследование/номер исследования Clinical trial. gov	Количество участников (муж./жен.)/воз-раст (лет ( M±SD или min-max))	Форма ДЦП (код МКБ-10)/ис-следуемые группы (исследуе-мая/контрольная)	Метод воздействия/ длительность
Fosdahl M.A., Jahnsen R., Kvalheim K., Holm I., 2019 [7]/CT02917330	37 (21/16)/10,2±2,3	Спастическая диплегия (G80.1)/(17/20)	Комбинированная программа упражнений, включающая растяжку на мышцы нижних конечностей и плиометрические упраж-нения/3 занятия в неделю в течение 16 недель
McCoy S. W., Palisa-no R., Avery L., 2018 [8]/NCT02391948	656 (369/287)/6,0±2,8	Вес формы ДЦП/контроль-ная группа не предусматривалась, принимали участие родители	Традиционные сеансы лечебной физкультуры, сеансы трудотерапии, логопедические занятия/12 месяцев
Тучков В. Е., Киселев Д. А., 2018 [9]	64/1-3	Гемипаретическая (гемиплегическая) (G80.2)/(32/32)	Войта-терапия, кинезиотейпирование
Хомякова О. В., Короткий П. Ю., 2020 [10]	10 (10/0)/10-12	Гемипаретическая (гемиплегическая) (G80.2)/контроль-ная группа не предусматривалась	Занятия по методике Бобат-терапии, с включением мягких мануальных техник/21 день по 45–60 минут дополнительно к курсу реабилитационной программы

Интерактивные компьютерные игры

Urgen M., Akbayrak T., Gunel M. et al., 2016 [11]	30 (14/16)/11,3±2,2	Гемиплегическая (G80.2)/(15/15)	Wii Fit (Nintendo)/2 раза в неделю по 45 минут, всего 18 занятий
Pin T. W., Butler P. B., 2019 [12]/NCT02975804	18 (18/0)/6-14	Гемиплегическая (G80.2)/(9/9)	Интерактивная компьютерная игра в дополнении к традиционной реабилитации/4 раза в неделю по 20 минут, 6 недель

Высокотехнологичная аппаратная терапия

Дейнеко В. В., 2017 [13]

126/7,0±1,3

Спастическая диплегия (G80.1)/(86/40)

Традиционная реабилитация в сочетании с роботизированной реабилитацией в течении 28 дней, по индивидуальному графику занятий

Иппотерапия
Lucena-Antón D., Rosety-Rodríguez I., Moral-Munoz J.A., 2018 [14]/NCT03212846 Deutz U., Heussen N., Weigt-Usinger K. et al., 2018 [15] Hsieh Y L., Yang C. C., Sun S. H. et al., 2016 [16]	44 (28/16)/8,1±0,3 73 (44/26)/9,1±3,3 14 (7/7)/3-8	Спастическая диплегия (G80.1)/(22/22) Спастическая диплегия (G80.1)/(35/38), перекрестный протокол исследования Спастическая тетрапле-гия (G80.0), спастическая диплегия (G80.1), дис-кинетическая форма (G80.3)/контрольная группа не предусматривалась	Применение иппотерапии в дополнение к традиционной реабилитации/1 раз в неделю длительностью 45 минут, 12 недель Иппотерапия на закрытых площадках для верховой езды/1 раз в неделю, длительность 16–20 недель Иппотерапия в дополнение к традиционной реабилитации/30 минут один раз в неделю, общей длительностью 12 недель
Танцевальная терапия
Teixeira-Machado L., Azevedo-Santos I., DeSantana J. M., 2017 [17]	26/15-29	Гемиплегическая (G80.2)/(13/13)	Занятия танцами дополнительно к традиционной терапии/1 час, 2 раза в неделю в течение 12 недель

П р и м еч а н и е : шкала глобальных моторных функций (здесь и далее англ. — The Gross Motor Function Classification System, GMFCS); тест больших моторных функций (The Gross Motor Function Measure, GMFM); индекс отклонения походки (Gait Deviation Index, GDI); трехмерный анализ походки (3D Gait Analysis, 3DGA); тест шестиминутной ходьбы (six-minute walk test, 6MWT); шкала ранней клинической оценки баланса (Early Clinical Assessment of Balance, ECAB); опросник участия ребенка в повседневной жизни (Child Engagement in Daily Life, CEDL); тест оценки больших моторных функций (Gross Motor Performance Measure, GMPM); тест «встань и иди» (Test Up and Go), детская шкала равновесия (Pediatric Balance Scale, PBS); педиатрическая шкала ограничений функций (Pediatric Evaluation of Disability Inventory, PEDI); тест двухминутной ходьбы (2-Minute Walk Test); модифицированная шкала Эшворта (Modified Ashworth Scale, MAS); опросник здоровья ребенка (Child Health Questionnaire, CHQ 28); опросник качества жизни детей и подростков (KIDSCREEN-27 parental versions).

В табл. 2 представлены методы оценки эффективности кинезиотерапии и результаты оцениваемых исследований.

Группы сравнения получали терапию в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи, утвержденными для этих пациентов в той или иной стране. Тем не менее данное обстоятельство вносило определенный фактор «разнообразия» в реабилитационные процедуры, которые получали дети группы сравнения.

Двигательная активность, состоящая из комплексов упражнений, лечебной гимнастики и растяжки, является основой метода кинезиотерапии, применяемой в качестве реабилитации моторных расстройств у детей с ДЦП. Результаты 16-недельной комбинированной программы физических упражне- ний, направленной на активное разгибание колена и, соответственно, улучшение функции походки у пациентов с нижним спастическим парапарезом, среди 37 детей не показали значимого различия между группой вмешательства и группой сравнения, но выявили значительное увеличение проходимого расстояния, измеренного с помощью теста шестиминутной ходьбы в обеих группах [7].

Наиболее объемное проспективное лонгитюдное исследование с участием 656 детей с ДЦП с использованием традиционных сеансов лечебной физкультуры, трудотерапии и с логопедическими занятиями продемонстрировало то, что не существует простой причинно-следственной связи между объемом терапии и результатами вмешательства: положительная динамика наблюдалась в случае выполнения опре-

Методы оценки эффективности различных видов кинезиотерапии и их результаты

Таблица 2

Исследование	Методы оценки эффективности	Результаты	Дополнительные результаты
Fosdahl M.A., Jahnsen R., Kvalheim K., Holm I., 2019 [7]/CT02917330	3DGA, GDI, 6MWT	Курс занятий не продемонстрировал достоверных различий в группах сравнения ни по одному из оцениваемых параметров походки	6MWT показал значительные улучшения в обеих группах через 16 недель занятий
McCoy S. W., Palisa-no R., Avery L., 2018 [8]/NCT02391948	GMFCS, 6MWT, ECAB, CEDL	Не обнаружено достоверного снижения балла по шкале GMFCS	Оценка эффективности терапии на основе тестов оценки функции (например, ECAB и 6MWT) не показательна для оценки общей активности
Тучков В. Е., Киселев Д. А., 2018 [9]	Стабилометрия	Уменьшение латерализации общего центра давления (ОЦД)	—
Хомякова О.В., Короткий П. Ю., 2020 [10]	Гониометрия	Увеличение величины углов сгибания и разгибания в крупных суставах верхней и нижней конечности	Положительные эффекты при оценке мелкой моторки, кистевой динамометрии

Интерактивные компьютерные игры

Urgen M., Akbayrak T. et al., 2016 [11]	GMFCS, GMPM, TUG, PBS, PEDI	Улучшение по GMFM, в том числе по разделу D, а также PBS	Занятие в игровой форме с использованием компьютерных игр повышают мотивацию
Pin T. W., Butler P. B., 2019 [12]/NCT02975804	GMPM, 2-Minute Walk Test	Обнаруженные улучшения по основным тестам в обеих группах, при этом не продемонстрировали достоверных межгрупповых различий	Занятие в игровой форме с использованием компьютерных игр повышают мотивацию. Отмечен высокий профиль безопасности

Высокотехнологичная аппаратная терапия

Дейнеко В. В., 2017 [13]

PBS, MAS, GMFCS

Улучшение по всем основным шкалам исследования

Прогноз эффективности зависит от выраженности мышечного тонуса и тяжести по шкале GMFCS

Иппотерапия

Lucena-Antón D., Rosety-Rodríguez I., Moral-Munoz J.A., 2018 [14]/NCT03212846	GMFCS, MAS	Уменьшение спастичности по МАS	Значимое снижение мышечного тонуса в приводящих мышцах
Deutz U., Heussen N., Weigt-Usinger K. et al., 2018 [15]	GMFM, CHQ-28, KIDSCREEN-27	Улучшение показателей GMFM	Качество жизни, по мнению родителей и детей, не изменилось
Hsieh Y L., Yang C. C., Sun S. H. et al., 2016 [16]	GMFCS	Улучшение в группе детей GMFCS I и II	Значительные улучшения по МКФ в нейромышечно-скелетных и связанных с движением функциях

Танцевальная терапия

Teixeira-Machado L., Azevedo-Santos I., DeSantana J. M., 2017 [17] GMFCS Оценка по GMFCS не обнаружила достоверного улучшения Значительные улучшения по МКФ в нейромышечно-скелетных и связанных с движением функциях деленных заданий, в которых большее внимание уделялось выполнению конкретных задач (акцент на структурированных играх/рекреациях), в значительной степени ориентированных на семью. Ограничением данного исследования явилось высокое количество детей с уровнем I и II по шкале глобальных моторных функций, что соответствовало двигательным ограничениям при ходьбе на длинные дистанции, а также в поддержании равновесия в виде ручных средств передвижения [8].

Наиболее распространенные общепринятые методики Войта- и Бобат-терапии показывают значимое влияние кинезиотерапии. Например, в одной из двух групп (каждая по 32 человека) с гемипаретической (гемиплегической) формой ДЦП применялись методы Войта-терапии, основанной на рефлекторной локомоции, и кинезиотейпирования. Полученные на основании стабилометрического контроля данные в целом показывают положительную динамику после подобной реабилитации [9]. В российском исследовании после курса реабилитации с применением Бо-бат-терапии (нейроразвивающая практика, направленная на коррекцию двигательных стереотипов, «недостаточных движений») отмечалось повышение амплитуды движений в суставах при гемипаретиче-ской (гемиплегической) форме ДЦП, с большим объемом при сгибаниях в крупных суставах, что также свидетельствует об эффективности применяемого метода [10].

Хорошие результаты демонстрируют исследования, в которых, помимо обычных физических упражнений, применяется игровая форма реабилитации, в основном с включением в занятия компьютерных игр. Так, девятинедельный период ежедневных занятий на тренажере Nintendo® Wii Fit улучшил общую моторику у детей со спастической гемиплегией по разделам шкал, оценивающих стояние, ходьбу, бег и подпрыгивание [11]. Улучшение равновесия в положении сидя и улучшение функциональных навыков крупной моторики также наблюдалось в исследовании с применением TYMO® (Tyromotion GmbH, Грац, Австрия) — коммерческой портативной силовой пластины для оценки и лечения постурального контроля, в которой встроенное программное обеспечение интерактивным путем преобразует получаемую от пациента информацию в компьютерные игры [12]. Однако предварительные результаты показали, что эта тренировочная программа не дала достоверного положительного результата у детей с церебральным параличом средней степени тяжести по сравнению с обычной физиотерапией. Сами авторы считают, что причина этого — малое количество участников исследования.

При применении устройств реабилитации с биологической обратной связью «Локомат», «Армео», транслингвальной электростимуляции головного мозга с использованием аппарата Brain-port в течение 28 дней показатель моторной шкалы GMFM в группе исследования стал соответствовать передвижению с использованием ручных приспособлений, в то время как в группе получавших традиционную реабилитацию (физиотерапевтические процедуры, массаж, лечебная физкультура) он продолжал соответствовать передвижению с помощью моторизированных средств. Реабилитационные эффекты по улучшению равновесия и координации (шкала Берг) и по функциям верхних конечностей (шкала Эшворта) в исследуемой группе также были достоверно лучше по сравнению с группой детей, получавших традиционную реабилитацию [13]. Особенностью данного исследования явилось использование высокотехнологичных доступных методов реабилитации, при этом основным недостатком было отсутствие оценки эффективности непосредственно каждого метода воздействия. Было сделано заключение, что эффективность использования высокотехнологичных методов реабилитации имеет обратную корреляцию с уровнем повышения мышечного тонуса и показателем моторной шкалы GMFM.

Иппотерапия является наиболее интересным вариантом кинезиотерапии, позволяющим осуществлять многофакторное влияние без использования дорогостоящих и не всегда доступных методов аппаратной кинезиотерапии. Так, после 12-недельной иппотерапии наблюдались значительные различия в баллах MAS между группой лечения и контрольной группой в обеих приводящих мышцах бедра [14], также иппотерапия показала хорошие результаты по тестам GMFM. Общий анализ данных выявил значительное улучшение параметров GMFM, отражающих способности, связанные с ходьбой, бегом и прыжками, значительное увеличение общего балла GMFM-88 для всех уровней GMFCS, а также значительное увеличение баллов GMFM-66 у детей с уровнями шкалы GMFM II, III и IV [15]. Данное исследование продемонстрировало эффективность иппотерапии у детей с выраженными нарушениями двигательной функции. В другом исследовании более выраженный прогресс наблюдался у детей с менее выраженными двигательными нарушениями с баллом по шкале GMFM I, II [16]. Остается открытым вопрос относительно влияния иппотерапии на достижение более высоких показателей двигательной независимости по сравнению с физиотерапией, а именно: связано ли это с качественными изменениями или только с ускорением достижения положительных результатов?

Рандомизированное контролируемое клиническое исследование, направленное на изучение влияния танца на функциональность и психосоциальную адаптацию пациентов с ДЦП, показал значительное улучшение функции независимости, самообслуживания, передвижения, общения, психосоциальной адаптации и когнитивной функции при занятиях танцами по сравнению с группой, получавшей только традиционную кинезиотерапию [17].

Результаты проведенного сравнения приводят нас к заключению о том, что достаточно трудно определить, какое направление является более эффективным: иппотерапия, традиционные сеансы лечебной физкультуры, сеансы трудотерапии или высокотехнологичная терапия с использованием тренажеров и аппаратов, интерактивных компьютерных игр.

Несмотря на, казалось бы, большие различия в способах реализации данных воздействий, существующие методики кинезиотерапии имеют общие цели и задачи: обеспечить выполнение двигательных упражнений или социально-бытовых действий с максимальной независимостью при их выполнении в соответствии с четким планом по достижению цели, поставленной ребенком (или родителем). Мотивация и внимание являются важными факторами, определяющими эффективность кинезиотерапии. Именно поэтому включение в процесс реабилитации групповых, игровых, соревновательных методик демонстрирует более быстрый и качественный результат по сравнению с традиционными методами кинезиотерапии. Вследствие этого пассивные двигательные занятия менее эффективны, так как выключают из процесса реабилитации активное участие ребенка в формировании движения и закрепления правильного двигательного стереотипа, делают сам процесс реабилитации утомительным и удлиняют время для достижения поставленной перед реабилитацией цели.

Используемые на данный момент методы оценки двигательной активности, которые выступают в качестве объективизации эффективности кинезиоте-рапии, крайне разнообразны, и не существует какого-либо однозначного набора шкал, который можно рекомендовать в качестве рутинного метода контроля. Причиной этому является различная чувствительность шкал относительно выраженности клинических синдромов при различных формах ДЦП. Как следствие, инструментальные методы оценки двигательной системы и ее составных частей продемонстрировали бóльшую чувствительность, но при этом не сопровождались положительной динамикой по клиническим шкалам. Использование МКФ выступает в качестве наиболее объективного метода оценки динамики эффективности реабилитационного воздействия, в том числе с применением кинезиотерапии, в соответствии с реабилитационными целями и задачами и, очевидно, будет способствовать стандартизации оценки реабилитационных воздействий, что позволит в конечном итоге выработать дифференцированный подход к оказанию реабилитационной помощи детям с ДЦП на основании имеющихся индивидуальных двигательных нарушений.

Заключение. Будущие исследования должны включать более однородную детскую популяцию с большим размером выборки. Исследования должны базироваться на оценке мелкой и крупной моторики и социально-бытовых навыков ребенка. Необходимо определение оптимальных параметров дозирования частоты, интенсивности, продолжительности и объема занятий. Кроме того, необходимо сравнение различных вариантов кинезиотерапии и проведение корреляционного анализа относительно исходных особенностей клинических проявлений двигательных нарушений, чтобы сделать вывод о наиболее эффективных методах воздействия у детей с ДЦП, а также для объективизации выбора метода кине-зиотерапии с учетом индивидуальных особенностей каждого ребенка. Следует дополнительно вовлекать в процесс реабилитации детей с ДЦП их родителей и проводить изучение влияния вовлеченности родителей на эффективность реабилитации и скорость достижения поставленных перед ней целей.