Современные возможности таргетной терапии астмы у детей

Буйнова С. Н., Шинкарева В. М. Современные возможности таргетной терапии астмы у детей // Вестник Бурятского государственного университета. Медицина и фармация. 2024. № 1. С. 13‒18.

Бронхиальная астма — не только одно из самых частых хронических заболеваний в детском возрасте, значительно снижающее качество жизни пациентов из- за частых обострений и госпитализаций1. Хроническое воспаление дыхательных путей при астме способствует ремоделированию стенки бронхов, которое усиливается параллельно с увеличением тяжести астмы [6; 8]. Таким образом, детская астма нарушает нормальное созревание легких, снижает функцию легких в подростковом и взрослом возрасте и увеличивает риск развития хронической обструктивной болезни легких. Раннее подавление воспаления дыхательных путей в детстве и предотвращение обострений астмы могут улучшить созревание легких, что приведет к хорошей функции легких и предотвращению хронической обструктивной болезни легких у взрослых [16].

Для контроля над заболеванием традиционно применяются противовоспалительные препараты (глюкокортикостероиды, бронхолитики, антилейкотриеновые и т. п.), а последние два десятилетия — и таргетная (биологическая) терапия. Для таргетной терапии астмы в России используют моноклональные антитела к IgE, интерлейкинам 4 и 5 и к рецептору интерлейкина 5 [5; 11]. У детей выбор биологических препаратов ограничен возрастом: разрешены к применению омализумаб и меполизумаб с 6 лет, дупилумаб и тезепилумаб — с 12 лет. Наиболее изученным препаратом у детей является омализумаб — рекомбинантное гуманизированное моноклональное IgG- антитело к Fc-рецептору IgE [1; 2; 12; 14]. Связывание свободного IgE препятствует взаимодействию последнего с рецепторами тучных клеток, базофилов и других участников аллергического воспаления Т1 типа, что уменьшает аллергический воспалительный каскад [10]. Омализумаб также снижает экспрессию FcεRI в базофилах, тучных клетках и дендритных клетках и подавляет высвобождение цитокинов Th2-го типа иммунного ответа [4]. Это приводит к снижению частоты обострений заболевания, госпитализаций по поводу астмы, дозы пероральных кортикостероидов, а также улучшению функции легких и качества жизни [3; 7; 15]. При длительном применении омализумаба у взрослых, по данным биопсии и мультиспиральной компьютерной томографии, показано уменьшение ремоделирования дыхательных путей (у детей такие исследования не проводились) [9; 13].

Нами был проанализирован опыт назначения омализумаба у 8 детей с тяжелой неконтролируемой бронхиальной астмой в возрасте от 6 до 13 лет (на начало терапии). Всем детям назначали общеклинические, биохимические, иммунологические исследования, спирометрию, пробу с бронхолитиком, исследование пиковой скорости выдоха, а также другие исследования по показаниям.

Согласно данным анамнеза, бронхиальная астма дебютировала у детей в возрасте от 2 до 6 лет, ко времени начала биологической терапии у них диагностированы от 1 до 3 коморбидных заболеваний, в том числе аллергический ринит, атопический дерматит и т. п. Все пациенты непрерывно получали комбиниованную базисную терапию ингаляционными кортикостероидами (не менее 500 мкг в сутки) в сочетании с длительнодействующими в 2-агонистами. Кроме того, 2 детей не менее 6 месяцев получали дополнительно тиотропий Респимат в дозе 5 мг в сутки, а одному ребенку в течение последнего года проведено 3 курса преднизолона per os длительностью от 5 до 14 дней. Несмотря на такой объем регулярной базисной терапии, у всех пациентов в течение последнего года зарегистрировано от двух до трех обострений, потребовавших госпитализации в стационар. Вне обострений у всех детей отмечались дневные симптомы от 3‒4 раз в неделю до 2 раз в день, а также ночные симптомы 1‒2 раза в неделю. По данным спирографии и пробы с бронхолитиком, показатели ФЖЕЛ и ОФВ1 оставались на нижней границе нормальных значений (83,3±3,4% и 82,0±7,4%), индекс Тиффно (ОФВ1/ЖЕЛ) и индекс действия бронхолитика были снижены (65,5±4,7 и 28,0±6,5%). Уровень общего IgE в сыворотке крови определялся от 262 до 961 ME/мл (в среднем, 605,25±101,73 ME/мл).

Неконтролируемое течение тяжелой персистирующей бронхиальной астмы на фоне базисной терапии, соответствующей 4-й ступени, послужило показанием назначения таргетной терапии омализумабом. Согласно инструкции, пациенты получали биологическую терапию в зависимости от уровня общего IgE и массы тела 1 раз в две или четыре недели. Длительность терапии омализумабом составила от 5 до 54 месяцев (2 детям на момент оценки проводили лечение 5 месяцев, 6 пациентам — от 23 до 54 месяцев). Наиболее ранним критерием эффективности терапии (через 2‒4 месяца) было снижение частоты симптомов — дневных до 1‒ 2 раз в неделю, ночных — до 1‒2 раз в месяц. В течение 4‒6 месяцев от начала терапии пациенты отметили лучшую переносимость физической нагрузки. Хотя этот показатель в проведенном исследовании определялся субьективно (исчезла одышка при ходьбе, подьеме на 3‒4 этаж и т. д.), но его отметили все дети, т. к. он значимо влиял на качество жизни.

Количество обострений составило 1‒2 в течение первого года терапии, все они были кратковременными и купировались амбулаторно; только у одно ребенка, получавшего омализумаб в течение 5 месяцев, потребовалась госпитализация. Снижение уровня общего IgE (в среднем, 315,60±109,52 ME/мл, t-критерий 1,94) отмечалось через 9‒12 месяцев от начала терапии.

У двух пациентов, получавших омализумаб в течение первых 5 месяцев, не отмечено улучшения показателей спирографии. У 6 детей, у которых биологическая терапия составила 23 и более месяцев, регистрировалось увеличение ФЖЕЛ (98,7±3,4%, p < 0,001), индекса Тиффно (77,2±3,3%, p < 0,05), а также уменьшение индекса действия бронхолитика более чем в 2 раза (12,0±1,9%), но различия до и после лечения не достигали уровня достоверности.

В течение года применения омализумаба у подростков мы не отметили развития нежелательных явлений, связанных с приемом омализумаба. У двух пациентов отмечались кратковременные местные реакции в виде эритемы и папулы, которые купировались самостоятельно и не требовали изменения графика введения препарата.

Таким образом, опыт применения омализумаба при тяжелой бронхиальной астме у детей показывает, что наиболее ранними эффектами терапии были клинические симптомы (уменьшение дневных и ночных симптомов, лучшая переносимость физической нагрузки), которые отмечались уже через 6 месяцев после начала терапии. Также к ранним эффектам можно отнести снижение количества и тяжести обострений заболевания. Улучшение функции легких достижимо в поздние сроки — не ранее, чем через 24‒36 месяцев лечения, поэтому биологическую терапию астмы необходимо продолжать как можно дольше. Это достаточно безопасный и эффективный метод лечения, позволяющий достичь контроля над заболеванием при тяжелой астме на 4‒5 ступени заболевания.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.