Способ диагностики диастолической дисфункции левого желудочка у больных с артериальной гипертонией

Традиционно основным механизмом развития хронической сердечной недостаточности (ХСН) при артериальной гипертонии (АГ) считается изолированная диастолическая дисфункция левого желудочка (ЛЖ). Эталонным способом оценки диастолической дисфункции (ДД) ЛЖ является исследование нисходящей части кривой внутрижелудочкового давления методом катетеризации полостей сердца [1]. Недостатком данного способа является его инвазивность, сложность, травматичность, возможность осложнений и высокая стоимость исследования. Известен неинвазивный способ расчета меридионального миокардиального стресса (МС) [2]. МС является количественным отражением величины пред- и постнагрузки левого желудочка. В конце диастолы он выражает преднагрузку и является ранним критерием ДД ЛЖ. Недостатками способа являются: необходимость проведения эхокардиографического исследования, не учитывается суточный индекс и индекс площади артериального давления, что важно для пациентов с АГ.

Цель исследования: разработать способ расчета диастолического миокардиального стресса (МСд) с учетом натрийуретических пептидов, суточного индекса и индекса площади артериального давления для ранней диагностики ДД ЛЖ у пациентов с АГ.

Материалы и методы. Исследованы 450 мужчин в возрасте от 40 до 60 лет, поступивших в кардиологическое отделение и Центр артериальной гипертонии Дорожной клинической больницы на ст. Самара. Всем пациентам проведено обследование согласно Национальным

Рекомендациям РКО и ОССН по диагностике и лечению АГ и ХСН [3, 4]. Критериями исключения из исследования были: вторичные АГ, хроническая почечная недостаточность, цирроз печени, сахарный диабет, инфаркт миокарда или инсульт в предшествующие 12 месяцев, анамнез эндартерэктомии сонных артерий.

NT-proBNP в плазме определяли методом ИФА с помощью наборов NT-proBNP «Bio-medica» (Австрия). Содержание NT-proBNP в плазме выражали в фмоль/мл. Эхокардиографическое исследование осуществляли по общепринятой методике [5] на аппарате ATL 1500 HDI (2006). Диастолическую функцию ЛЖ оценивали согласно рекомендациям РКО [4]. Рассчитывали диастолический (МСд) меридиональный миокардиальный стресс (г/см2) по формуле [2]:

МСд=0,334 х АД диаст х КДР/ТЗС ЛЖ диаст х х (1+(ТЗ ЛЖ диаст /КДР)).

Всем исследуемым проводили СМАД с помощью носимого монитора (МДП-НС-01, Россия; ABPM «Meditech 04», Венгрия). Длительность исследования составляла 24 часа. В дневные часы (7:00-23:00) измерения проводились каждые 30 минут, в ночные часы (23:007:00) – каждые 60 минут. Помимо регистрации систолического (САД), диастолического (ДАД) артериального давления (АД), дополнительно изучались следующие параметры САД и ДАД: индекс площади (ИП), нормированный индекс площади, индекс времени, индекс измерений, суточный индекс (СИ), величина и скорость утреннего подъема АД. Статистическую обработку данных проводили с использованием непараметрических методов статистического анализа пакета Statistica 6,0. При создании базы данных использовали редактор электронных таблиц MS Excel 7,0.

Результаты и обсуждение. Для предсказания увеличения диастолического МСд, как признака, оцененного в количественной шкале, применяли множественную линейную регрессию, построенную пошаговым способом с включением либо исключением. Для характеристик модели в целом проводили её статистическую значимость по F-критерию Фишера. При анализе переменных, вошедших в модель, ориентировались по их уровню значимости и отсутствию тесной корреляционной связи предикторов друг с другом по показателям толерантности и VIF (variance inflation factor) [6]. Переменные на входе: ДАД, ИПСАД, СИСАД, NT-proBNP. Статистическая значимость модели в целом: F=16,4, р<0,001.

Таблица 1. Переменные в модели

Согласно полученной модели диастолический МСд может быть вычислен по формуле:

МСд=–66,58+3,45 х X1–0,24 х Х2–3,34 х х Х3 –0,15×Х4, где МСд – диастолический миокардиальный стресс; – 66,58 – константа математических расчетов; Х1 – ДАД, мм рт.ст.; Х2 – индекс площади САД, см; Х3 – суточный индекс САД, %; Х4 – NT-proBNP, фмоль/мл

При полученном значении менее или равном 140 показатель МСд отражает отсутствие преднагрузки. Пациентам, получающим гипотензивные препараты, не нужно проводить коррекцию гипотензивной терапии.

Рис. 1. График разброса предсказанных регрессионной моделью и наблюдаемых значений МСд

Пример 1.

Пациент С., 48 лет, проходил обследование и лечение в условиях кардиологического отделения по поводу артериальной гипертензии. ДАД=90 мм рт.ст, NT-proBNP=50 фмоль/мл. По данным СМАД: ИПСАД = 0,5 мм рт.ст./сут, СИСАД=2%. МСд=–66,58+3,45×ДАД–

0,24×ИПСАД–3,34×СИСАД–0,15×NT-proBNP=224,62 (повышен). По данным ЭхоКГ: КДР=5,7 см, ТЗСЛЖ диаст =1,2 см; ИММЛЖ=151,4 г/м²; ОТС=0,40. Эксцентрическая гипертрофия ЛЖ. Тип диастолической дисфункции гипертртофический. МСд=0,334×ДАД×КДР/ТЗСЛЖ_диаст ×(1+(ТЗЛЖ диаст /КДР))=172,85  г/см² (повышен).  МСд

=АД диаст ×КДР/4×ТЗСЛЖ диаст ×(1+ТЗСЛЖ диаст /КДРЛЖ)=1 86,3 дин/см² (повышен).

Пример 2.

Пациент С., 46 лет, проходил обследование и лечение в условиях кардиологического отделения по поводу артериальной гипертензии. Давность заболевания 1 год. ДАД=94 мм рт.ст, NT-proBNP=8,5 фмоль/мл. По данным СМАД: ИПСАД=3,5 мм рт.ст./сут, СИ-САД=12%.    МСд=–66,58+3,45×ДАД–0,24×ИПСАД–

3,34×СИСАД–0,15×NT-proBNP=215,53 (повышен). По данным ЭхоКГ: КДР=5,8 см, ТЗСЛЖ_диаст =0,9 см; ИММЛЖ=118,8 г/м². ОТС = 0,31. Эксцентрическая гипертрофия левого желудочка. МСд_т=0,334 × ДАД × КДР/ТЗСЛЖ диаст ×(1+ (ТЗЛЖ диаст /КДР))=233,73 г/см² (повышен). МСд=АД диаст ×КДР/4×ТЗС ЛЖ диаст ×(1+ТЗС ЛЖ диаст /КДР ЛЖ)=141,71 дин/см² (повышен).

Выводы:  особенностью предлагаемого способа [7] является возможность неинвазивного определения МСд, его мониторирования с целью коррекции терапии, профилактики ремоделирования ЛЖ и развития ХСН. Предлагаемая математическая модель обладает высокой статистической значимостью, может быть использована в условиях любого лечебного учреждения, в том числе амбулаторно.

Приведем примеры практического использования расчета МСд.