Способ лечения больных с контрактурами локтевого сустава с применением гидравлической мобилизации

Ограничение функции локтевого сустава после его травм и заболеваний приводит к патофизиологическим изменениям в мышцах, сухожилиях, суставной капсуле и хряще. Возникают внутрисуставные фиброзные спайки и артрофиброз с отложением коллагена и гипертрофией синовиальной оболочки, лечение которых до настоящего времени представляет трудности [1–5].

У больных с контрактурами локтевого сустава без костных препятствий движениям суставных поверхностей применяют открытый (в т.ч. артроскопический) и закрытый (мобилизация локтевого сустава аппаратом Илизарова посредством дозированного увеличения объема движений) артролиз. Однако при выполнении артроскопии необходимы дополнительные оперативные доступы, специальное оборудование, травмируются окружающие ткани, возникают осложнения, свойственные открытым оперативным методикам [6–8].

Известен способ мобилизации суставов под общей анестезией [9]. В отечественных руководствах этот метод известен как редрессация сустава. Он не всегда устраивает хирургов из-за травматичности и высокой частоты ятрогенных осложнений (гемартроз, повреждение хряща и связок) [9]. Данные операции приводят к вторичной травматизации, которая обуславливает пролиферацию внеклеточного матрикса и провоспалительных медиаторов. Память иммунной системы и процесс обратной связи могут способствовать дальнейшей стимуляции фибротических изменений в ответ на хирургическое вмешательство, что нередко приводит к рецидиву заболевания [10].

Для расширенной мобилизации капсуло-связочного комплекса и лечения пациентов с остеоартрозом хирурги применяют пролонгированный лаваж локтевого сустава [11], гидравлическую мобилизацию (в иностранных источниках применяют термины «гидродилатация» и «гидродистензия»), гидродилатационную новокаиновую блокаду [12], гидродилатационную редрессацию [13] и субхондральную туннелизацию метадиафизов костей сустава [14]. Данные операции сдерживают спаечные процессы, не препятствуют ранней разработке сустава и обеспечивают улучшение результатов медицинской реабилитации. Однако, несмотря на лечение, боль купируется не всегда, и остаются функциональные ограничения [15, 16].

Цель работы — представить новый способ лечения больных с контрактурами локтевого сустава без костных конфликтов при сгибательно-разгибательных движениях с применением гидравлической мобилизации.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Для повышения эффективности лечения больных со сгибательными и сгибательно-разгибательными контрактурами локтевого сустава без костных конфликтов при движениях суставных поверхностей разработан способ гидравлической мобилизации (заявка на изобретение № 2025131920 от 14.11.2025).

Инструментарий и медицинские препараты, необходимые для выполнения способа: две пункционные иглы диаметром 2 мм, физиологический раствор (200 мл).

Под общей или проводниковой анестезией в положении максимально возможного разгибания в локтевом суставе проводят пункцию вентрального (область плечелучевого сочленения) и дорсального (область ямки локтевого отростка) отделов локтевого сустава (рис. 1, а). Под давлением на поршень шприца осуществляют гидравлический лаваж локтевого сустава посредством постепенного введения (вначале — в вентральный отдел локтевого сустава, затем — в дорсальный) по 20–40 мл физиологического раствора с опорожнением его через вторую иглу.

Рис. 1. Схемы локтевого сустава с расположением пункционных игл и установкой предплечья: а — первый этап — лаваж локтевого сустава; б — второй этап — гидравлическая мобилизация вентрального отдела локтевого сустава; в — гидравлическая мобилизация дорсального отдела локтевого сустава

Затем иглу из области ямки локтевого отростка удаляют и также в положении максимально возможного разгибания в передний отдел сустава под давлением шприца вводят физиологический раствор до тугого наполнения (до 10 мл) (рис. 1, б). После этого иглу из вентрального отдела локтевого сустава удаляют, с наполненным физиологическим раствором суставом предплечье максимально сгибают и удерживают с силовой нагрузкой пять минут. После этого в область ямки локтевого отростка повторно устанавливают иглу. Предплечье при этом остается в согнутом положении (рис. 1, в).

Под давлением шприца до тугого наполнения сустава вводят до 10 мл физиологического раствора. Затем иглу удаляют, локтевой сустав постепенно с усилием руки хирурга максимально разгибают и в данном положении удерживают с силовой нагрузкой пять минут. На кожу в местах пункции накладывают асептические повязки. Руку фиксируют в положении максимально возможного разгибания передним гипсовым лонгетом.

Последовательность проведения гидравлической мобилизации локтевого сустава при максимально возможном разгибании предплечья по отношению к локтевому суставу:

• 1)    пункция вентрального и дорсального отделов локтевого сустава иглами;

• 2)    гидравлический лаваж;

• 3)    удаление иглы из области ямки локтевого отростка, введение физиологического раствора в вентральный отдел локтевого сустава через пункционную иглу, введенную в плечелучевое сочленение;

• 4)    удаление иглы из вентрального отдела локтевого сустава;

• 5)    сгибание предплечья, удержание предплечья в положении максимального сгибания в течение пяти минут;

• 6)    введение иглы в дорсальный отдел локтевого сустава, введение физиологического раствора;

• 7)    удаление иглы из дорсального отдела локтевого сустава;

• 8)    разгибание предплечья, удержание предплечья в положении максимального разгибания в течение пяти минут;

• 9)    наложение переднего гипсового лонгета.

При остаточном дефиците разгибания в послеоперационном периоде назначают Мидокалм перорально по 50 мг три раза в сутки продолжительностью 30 дней. Ежедневно в течение двух месяцев утром лонгет снимают, проводят гимнастику сустава на сгибание и разгибание собственной мышечной силой с перерывами для отдыха длительностью до 20 минут. Затем предплечье разгибают в локтевом суставе укладкой с грузами (один час) и в положении максимального разгибания конечность фиксируют лонгетом заново. Каждые три дня после гимнастики сустава и укладки руки на разгибание проводят пере-гипсование, при этом лонгет моделируют с прибавкой угла разгибания до 10°.

С использованием данного способа прооперировано шесть пациентов в возрасте 40–50 лет. От пациентов, включенных в процесс апробации способа, получено информированное согласие на публикацию результатов исследования.

Клиническое наблюдение

Пациент 63 лет обратился в клинику с жалобами на резкое снижение качества жизни из-за ограничений в самообслуживании и физическом труде в связи с нарушением разгибательной функции правого локтевого сустава, наличие болей при разгибании с нагрузкой. В детстве получил перелом правой локтевой кости в верхней трети, подвывих головки лучевой кости кзади. Сращение перелома осуществляли в гипсовой повязке в течение одного месяца. Разгибание после заживления перелома было неполным (дефицит разгибания 20°). Во взрослом возрасте пациент отмечал постоянные физические перегрузки правого локтевого сустава (работал водителем и занимался ремонтом грузовых машин). Постепенно ограничение разгибания прогрессировало.

При поступлении в правом локтевом суставе сгибание — до 40°, максимально возможное разгибание — до 90°. Диагноз при поступлении на лечение в клинику: посттравматическая контрактура, остеоартроз правого локтевого сустава. На рентгенограммах суставные поверхности конгруэнтные, выявлены сужение суставной щели и костные разрастания (рис. 2). Показатели общего анализа крови и общего анализа мочи — в пределах нормы. Учитывая наличие конгруэнтности суставных поверхностей, отсутствие костных конфликтов (механических препятствий движению суставных поверхностей), пациенту выполнены оперативное лечение (гидравлический лаваж), гидравлическая мобилизация правого локтевого сустава, фиксация правой верхней конечности съемным передним гипсовым лонгетом в положении максимально возможного разгибания в локтевом суставе. Гидравлическая мобилизация проведена согласно разработанному способу, описанному выше.

Рис. 2. Фото с рентгенограмм правого локтевого сустава больного в прямой (а) и боковых проекциях с максимальным сгибанием (б), с максимально возможным разгибанием (в) предплечья до лечения

В послеоперационном периоде пациенту назначили Мидокалм перорально по 50 мг три раза в сутки продолжительностью 30 дней. Ежедневно в течение двух месяцев утром лонгет снимали, проводили гимнастику сустава на сгибание и разгибание собственной мышечной силой с перерывами для отдыха длительностью до 20 минут. Затем пациент пассивно разгибал предплечье в локтевом суставе укладкой с грузами (один час), и конечность фиксировали лонгетом заново в положении максимального разгибания. Каждые три дня после гимнастики сустава и укладки руки на разгибание проводили перегипсование, при этом лонгет моделировали с прибавкой угла разгибания на 10°. Выполнено три перегипсования. Достигнуто полное разгибание в локтевом суставе, визуально угол разгибания соответствует 160° за счет рекурвационной деформации верхней трети локтевой кости (рис. 3). В перспективе мы планируем выполнить корригирующую остеотомию локтевой кости для исправления деформации и закрытого вправления подвывиха головки лучевой кости.

После выписки в течение двух месяцев пациент продолжал амбулаторно один раз в день заниматься гимнастикой сустава, после укладки конечность фиксировал передним гипсовым лонгетом в положении максимального разгибания.

В ближайшие и отдаленные (через один год) сроки после лечения качество жизни пациента значительно улучшилось, самообслуживание — полное, болевой синдром отсутствует, движения в локтевом суставе восстановлены (рис. 3).

Использована десятибалльная шкала — от 10 (негативные характеристики) до 0 (благоприятные исходы), 10 баллов — дефицит амплитуды движений 140°, 0 баллов — дефицит отсутствует (рис. 4).

Рис. 3. Рентгенограммы правого локтевого сустава больного в боковых проекциях с максимальным сгибанием (а) и максимальным разгибанием (б) предплечья через один год после операции

Рис. 4. Динамика показателей качества жизни у пациента до операции и в отдаленные сроки после лечения

ОБСУЖДЕНИЕ

Часто причинами посттравматических контрактур локтевого сустава без костных препятствий движениям суставных поверхностей являются фиброзные спайки и артрофиброз. Фиброзные изменения приводят к невозможности выполнения профессиональных и бытовых задач и резкому снижению качества жизни [17]. Тактика лечения таких больных, как следует из литературных источников [18], окончательно не разработана.

По данным литературы, введение жидкостей под давлением для дилатации сустава при контрактурах применяют в основном при патологии плечевого сустава [9].

Известен способ хирургического лечения артрофиброза коленного сустава с применением артроскопического дебридмента с непрерывным пассивным движением и внутрисуставной инфузией анальгетиков [19]. Однако непрерывные пассивные движения могут привести к травматизации мягких тканей, микроразрывам волокон мышц, что является причиной болевого синдрома и вторичной контрактуры сустава. Данный способ предназначен для лечения коленного сустава и не применяется для локтевого сустава.

Наиболее близким по технической сущности является способ гидравлической мобилизации локтевого сустава при остеоартрозах, который был ранее разработан авторами статьи. Он заключался во введении в передний и задний отделы локтевого сустава 5–10 мл физиологического раствора до тугого наполнения сустава, выполнении сгибательно-разгибательных движений до 10–15 раз с умеренной редрессацией. После этого осуществляли гидравлический лаваж сустава 60 мл физиологического раствора [14]. Однако способ не предусматривает разъединение фиброзных спаек и может быть неэффективным из-за рецидива заболевания в связи с фиброзом капсулы сустава. В литературе отсутствуют сведения о последовательности выполнения операции, послеоперационных манипуляциях для предотвращения рецидива контрактуры.

Исследования, направленные на изучение данной проблемы, в перспективе могут обеспечить новые решения, дополняющие хирургические и физиотерапевтические методы, что повысит эффективность комплексного лечения [17]. Для этого необходимо увеличить объем выборки и провести углубленный статистический анализ [20].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Предлагаемый способ применения гидравлической мобилизации при лечении больных с контрактурами локтевого сустава позволяет улучшить сгибательно-разгибательную функцию локтевого сустава (при отсутствии костных конфликтов при движении суставных поверхностей) за счет дилатации полости сустава, приводящей к растяжению капсулы сустава и разъединению фиброзных спаек. Преимуществами способа являются малотравматичность и малоинвазивность.