Способ реконструкции крыши вертлужной впадины после радикальной чрезвертлужной резекции при опухолевом поражении

Проблема хирургического лечения опухолей костей таза многогранна и открывает широкие перспективы для разработки новых типов реконструкции после радикальных резекций. Это особенно актуально для опухолей периацетабулярной области (ПАО), при хирургическом лечении которых нарушается нативная структура тазобедренного сустава (ТБС), что закономерно приводит к ограничению функционального статуса (ФС), высоким рискам механических осложнений, а также значительным трудностям ведения таких пациентов.

В настоящее время наиболее распространены вмешательства, предполагающие полное удаление вертлужной впадины (ВВ) с последующей реконструкцией путем эндопротезирования (ЭП): модульными имплантами на конической ножке, индивидуальными аддитивными протезами или модульными конструкциями, с помощью которых ТБС транспонируется в область крестцово-подвздошного сочленения (КПС). Они обеспечивают значительную вариативность объема выполняемой обширной резекции — от резекции типа PII и PII–III по Enneking W. F. & Dunham W. K. [1] до субтотальной резекции безымянной кости и гемирезекции таза (PI–II–III по Enneking). Результаты такого лечения неоднозначны: с одной стороны, методы позволяют выполнять радикальные резекции широким краем, что обусловливает их онкологическую целесообразность; с другой — характеризуются высокой частотой осложнений (30–57%) при умеренных показателях выживаемости реконструкций (5-летняя общая выживаемость имплантатов 50-73%) и функциональных результатах (средний функциональный статус по MSTS 54,3-64,7%) [2-6].

Вышесказанное, наряду с успехами онкологии и возможностью выполнения радикального хирургического лечения у пациентов не только с первичными пограничными и злокачественными опухолями, но и с определенными типами метастатического рака (солитарный характер поражения при раке почки, щитовидной железы), побудило к поиску способов радикальной резекции и реконструкции, которые позволяют соблюдать онкологические принципы и одновременно характеризуются меньшим объемом хирургического вмешательства, а значит, меньшими рисками осложнений и лучшими функциональными перспективами. Так, В. В. Тепляковым с соавторами были предложены чрезвертлужные резекции с реконструкцией [7–9], суть которых состоит в резекции отдельных участков ВВ при прилежании опухоли к ВВ или ее умеренном вовлечении в задних, передних и переднемедиальных отделах; при этом сохраняются заднелатеральные отделы крыши ВВ (рис. 1). Реконструкция выполняется с помощью биосинтетического тканевого аллотрансплантата, который фиксируют винтами (в том числе анкерными) к опилам костей таза и области малого вертела бедренной кости.

Авторы продемонстрировали, что при анализе результатов такого лечения у 5 пациентов с опухолями костей таза, в том числе хондросаркома (n=2; 40%), остеосаркома (n=1; 20%), миксофибросаркома (n=1; 20%) и солитарный метастаз рака мочевого пузыря (n=1; 20%), были достигнуты хорошие и отличные функциональные результаты: средний показатель MSTS при сроках наблюдения 20-80 месяцев составил 92% (73,3-100%). Морфологически края резекции у всех пациентов были чистыми (R0), что свидетельствовало об онкологической эффективности вмешательств. Осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах, а также признаков местного рецидива авторы не отметили. У 1 пациента, оперированного по поводу метастаза рака мочевого пузыря, через 11 месяцев наблюдения был диагностирован метастаз в ипсилатеральную подвздошную кость (вне зоны операции); авторы сообщили, что через 20 месяцев наблюдения пациент был жив и продолжал специальное лечение [8].

Рис. 1. Схематичное изображение способа резекции (на схеме — резекция переднемедиального отдела вертлужной впадины) и реконструкции вертлужной впадины тканевым (сетчатым) аллотрансплантатом по методу, предложенному В. В. Тепляковым с соавт. [8, 9].

Однако проблема ограничения объема резекции ВВ при прохождении линии резекции через область крыши ВВ побудила авторов к поиску такого типа реконструкции, при котором утраченные участки ВВ (в том числе несущие осевую нагрузку) восстанавливались бы без применения мегапротезов.

Рис. 2. Схематичное изображение способа резекции (А) переднего отдела вертлужной впадины справа с участком крыши ВВ (PII–III по Enneking) и реконструкции тканевым аллотрансплантатом (Б) с воссозданием удаленного участка ВВ с помощью армирующего каркаса (В), заполненного костным цементом (Г).

Так был разработан еще один вид вмешательства (рис. 2), предполагающий реконструкцию ВВ после чрезвертлужной резекции с помощью биосинтетического тканевого аллотрансплантата (по описанному выше методу), дополненную воссозданием утраченного участка ВВ с использованием пластического материала (костного цемента) на армирующем каркасе [10].

Оценка результатов лечения пациентов, перенесших вмешательства с новым типом реконструкции, стала предметом настоящего исследования.

Материалы и методы

В ходе исследования проанализированы результаты лечения 8 пациентов, которым по поводу опухолевого поражения костей таза в периацетабулярной области (ПАО) в период с 2008 по 2025 г. выполнялось хирургическое лечение на базах трех крупных референсных центров: ГБУЗ города Москвы «Московская городская онкологическая больница № 62 ДЗМ» (n = 4 (50%)), ФГБУ «РНЦРР» МЗ РФ (n = 3 (37,5%)) и ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России (МНИОИ им. П. А. Герцена) (n = 1 (12,5%) (2008 г.)). Это были 4 (50%) мужчины и 4 (50%) женщины. Медиана возраста составила 47 лет (Q1–Q3: 35–63; min 18, max 78).

Объем вмешательства предполагал выполнение радикальной чрезвертлужной резекции костей таза при локализации опухолей в передних и переднемедиальных отделах ВВ с последующей реконструкцией биосинтетическим тканевым аллотрансплантатом и воссозданием удаленного сегмента ВВ при помощи пластического материала (костного цемента) на армирующем каркасе, фиксируемом к опилам костей таза винтами. Суть вмешательства подробно раскроем далее на примере конкретного клинического наблюдения для его более детального описания и иллюстрации.

Морфологически    новообразования    были    представлены    первичными злокачественными опухолями (n = 4; 50%), а также пограничными, в том числе гигантоклеточной опухолью (ГКО) (n = 2; 25%), и доброкачественными процессами (n = 2; 25%) (табл. 1).

Табл. 1. Морфологическая характеристика группы наблюдения

Морфологическое строение опухоли	Число наблюдений
	абс.	%
Первичные злокачественные опухоли	4	50,0
Хондросаркома	2	25,0
Миксофибросаркома	1	12,5
Солитарная плазмоцитома	1	12,5
Доброкачественные и пограничные опухоли	4	50,0
ГКО	2	25,0
Хондробластома	1	12,5
Остеобластома	1	12,5

Преобладающим типом резекции по классификации Enneking, что ожидаемо с учетом дизайна исследования, стал тип PII–III (n = 7; 87,5%). Одному пациенту (12,5%) с учетом особенностей локализации опухоли выполнена резекция типа PI–II.

Осложнения оценивали по классификации Henderson [22], общехирургические осложнения — по классификации Clavien–Dindo. Для оценки функциональных результатов лечения применяли шкалу MSTS (Musculoskeletal Tumor Society Score).

Результаты исследования

Медиана срока наблюдения составила 26 мес (IQR 10–70). Медиана продолжительности операции в выборке составила 276,0 мин (IQR 262,5–303,8), медиана объема кровопотери — 1100 мл (IQR 888–1300), медиана объема опухоли — 96,0 см³ (IQR 22,8–241,4) (табл. 2).

Табл. 2. Описательная характеристика наблюдений

	Показатели
Пациент	T операции (мин)	V кровопотери (мл)	V опухоли (см3)
К.	240	550	155,5
Д.	280	1100	3,5
К.	360	1600	52,2
Ш.	315	1200	647,6
С.	272	6000	499
А.	300	1000	139,8
К.	240	1100	20,4
М.	270	300	23,6

У 6 (75%) пациентов вмешательство было признано радикальным, а у 2 (25%) по данным планового гистологического исследования отмечен рост опухоли в крае резекции (R1) (табл. 3). У обоих пациентов с краем резекции R1 отмечено прогрессирование заболевания. Причем у одного из них изначально процесс носил доброкачественный характер, и через 1 мес после нерадикального вмешательства произошла злокачественная трансформация с развитием агрессивного течения: продолженный рост опухоли сочетался с метастатическим поражением легких. Пациент умер на сроке наблюдения 11 мес. У второй пациентки также отмечено бурное прогрессирование заболевания с развитием массивного продолженного роста, метастатическим поражением костей, легких и печени; пациентка умерла на сроке 6 мес после операции.

Табл. 3. Отдельные результаты лечения

Пациент	Показатели
	Г/И	Край резекци и	Доля утраченной поверх-ти ВВ, %	Рецидив	Достигнутый срок набл-я, мес.	Достигнутый MSTS, %	Статус набл-я
К.	Миксофибро-саркома	R0	40	Нет	95	97	Умер
Д.	Солит-я плазмоцитома	R0	60	Нет	38	87	Жив
К.	ГКО	R0	25	Нет	78	93	Выбыл
Ш.	Хондросаркома G1	R0	60	Нет	8	67	Умер
С.	Хондробластома	R1	30	Да	11	73	Умер
А.	Остеобластома	R0	40	Нет	19	70	Жив
К.	ГКО	R0	30	Нет	67	90	Выбыл
М.	Хондросаркома G3 (дедифф-я)	R1	70	Да	6	23	Умер

Всего умерли 4 (50%) пациента при среднем сроке наблюдения 30 (от 6 до 95) мес, из них 2 (25%), как указано выше, — от прогрессирования заболевания и еще 2 (25%) — от сопутствующей патологии без признаков рецидива заболевания. Двое (25%) выбыли из-под наблюдения из-за утраты контакта, еще двое (25%) были живы без признаков заболевания (табл. 3).

Средняя доля утраченной поверхности вертлужной впадины по данным послеоперационного МСКТ-контроля составила 44%. Медиана достигнутого ФС по MSTS составила 80,0% (IQR 69,2–90,8), что соответствовало хорошим и отличным функциональным результатам.

Осложнения, классифицированные по Clavien–Dindo, отмечены у 5 (62,5%) пациентов (табл. 4). У троих из них они потребовали лишь коррекции терапии: у одной пациентки имела место преходящая невропатия бедренного нерва в виде нарушения чувствительности по передней поверхности бедра и болевого синдрома (осложнение купировано на фоне консервативной нейротропной терапии); еще у одной — асептический краевой некроз послеоперационной раны, заживший вторичным натяжением без присоединения инфекции; и еще у одной отмечено инфицирование ложа имплантата, купированное на фоне смены линии антибактериальной терапии (без развернутого инфекционного процесса). У двоих (25%) пациентов осложнения носили клинически значимый характер, выражавшийся в необходимости ревизионного вмешательства: у одного — по поводу инфекционного осложнения (см. далее), еще у одного — по поводу кровотечения с формированием гематомы.

Табл. 4. Осложнения отмеченные в периоде наблюдения, классифицированные по Clavien-Dindo и Henderson

Пациент	Тип осложнения по Clavien-Dindo	Тип осложнения по Henderson	Уточненное осложнение
К.	–	–	–
Д.	II	–	Невропатия n.femoralis
К.	I	IB	Краевой некроз п/о раны
Ш.	II	IVA	Инфицирование п/о раны
С.	IIIB	IVA + VA	Инфицирование п/о раны + продолженный рост опухоли

А.             IIIB                  –                     Формирование гематомы

К.               –                    –                                 –

М.              –                 VA                 Продолженный рост опухоли

Осложнения по Henderson отмечены у 4 (50%) пациентов. Инфекционные осложнения (тип IV) — у 2 (25%): в одном наблюдении инфекцию удалось купировать консервативно; в другом, когда инфекция развилась после ревизионного вмешательства по поводу кровотечения, потребовалась повторная ревизия с санацией и дренированием раны, после чего инфекция была эффективно купирована с применением терапии отрицательным давлением. У 2 больных отмечен продолженный рост опухоли (тип VA), что описано выше. У 1 пациентки имел место краевой некроз (тип IB). Осложнений механической природы не отмечено.

Для наиболее наглядной демонстрации и описания способа выполнения вмешательства приведем клиническое наблюдение.

Клиническое наблюдение

Пациентка Д., 59 лет, обратилась в ФГБУ «РНЦРР» МЗ РФ с жалобами на интенсивные боли в области правого тазобедренного сустава, значительное ограничение объема активных движений. По данным предоперационного обследования (КТ, МРТ с контрастированием, сцинтиграфия скелета), а также гистологического исследования биоптата установлен диагноз: солитарная плазмоцитома подвздошной кости с вовлечением крыши вертлужной впадины справа (рис. 3).

На предоперационном этапе совместно с биоинженерами компании ООО «ТИОС» по данным 3D-реконструкции исследований были изготовлены трехмерный макет таза (необходимый для детального пошагового планирования хода вмешательства) (рис. 4), резекционные шаблоны и шаблон-направитель (рис. 5 и 6), необходимые для повышения точности выполнения резекции и последующей реконструкции (определения траектории введения винтов). Проведено детальное планирование вмешательства, что также нашло отражение в дизайне индивидуальных вспомогательных средств.

Рис. 3. Пациентка Д., 59 лет. Солитарная плазмоцитома костей таза справа. РКТ в аксиальной (А и Б), фронтальной (В) и сагиттальной (Г) плоскостях.

Рис. 4. А — трехмерное планирование плоскостей предстоящей резекции согласно определенным границам на основании КТ-исследования, подвергнутого процессу сегментации. Б — макет таза в натуральном виде, изготовленный методом 3D-печати (стрелкой обозначена зона, из которой изъят планируемый к резекции сегмент) (В).

Рис. 5. А — трехмерное планирование траекторий введения винтов; Б — проектирование шаблона для установки винтов; В, Г, Д — проектирование резекционного шаблона-направителя согласно спланированным плоскостям резекции.

Рис. 6. Изготовленные методом 3D-печати индивидуальные шаблоны для выполнения резекции (А) и введения в опилы костей винтов (Б) для формирования армирующего каркаса.

05.04.2023 пациентке выполнена операция в объеме комбинированной резекции костей таза справа с реконструкцией биосинтетическим тканевым аллотрансплантатом и воссозданием удаленного участка крыши ВВ при помощи костного цемента на армирующем связанном каркасе.

После обеспечения доступа к зоне операционного действия произведена резекция мышц (прямой мышцы бедра и портняжной мышцы) с включением их в препарат ввиду вовлечения опухолью (рис. 7).

Рис. 7. Вид раны при формировании пахово-подвздошно-бедренного доступа после мобилизации мягкотканного компонента и рассечения капсулы ТБС: 1 — мягкотканный компонент, резецированный в пределах здоровых тканей (фрагменты прямой мышцы бедра и портняжной мышцы); 2 — обнаженный участок головки бедренной кости; 3 — мобилизованный и медиализированный сосудисто-нервный пучок (бедренный нерв, бедренная вена и артерия); 4 — пересеченные прямая и портняжная мышцы бедра.

После рассечения капсулы тазобедренного сустава и освобождения участка подвздошной кости от мышц в местах их прикрепления к внутренней и наружной поверхностям поочередно устанавливали шаблоны, фиксированные при помощи спиц, проведенных через предусмотренные отверстия. Далее, также поочередно, производили резекцию костей таза в запланированных ранее плоскостях через направляющие прорези шаблонов; при этом головка бедренной кости была защищена от повреждения заведенным в полость сустава пластинчатым защитником. Индивидуальные особенности конфигурации удаляемого сегмента костей таза у этой пациентки были учтены в количестве (два шаблона), форме и дизайне изготовленных резекционных шаблонов. После этого от приводящей группы мышц бедра была освобождена верхняя ветвь лонной кости, которая в соответствии с запланированным объемом также была пересечена. Препарат удален единым блоком (рис. 8).

Рис. 8.  Вид макропрепарата (1), сопоставленного с фрагментом 3D-печатного макета подлежащим удалению (2) согласно предоперационному планированию.

Реконструкция поврежденного участка была начата с укрытия сформированного дефекта вертлужной впадины биосинтетической нерезорбирующейся тканью. Далее на полученный опил подвздошной кости был установлен шаблон с направляющими отверстиями. Через направляющие отверстия шаблона в подвздошную кость последовательно вводились спицы, задающие точку входа и направление вкручивания винтов. Шаблон также последовательно с каждой спицы удалялся, и по спице при помощи сверла формировался канал для будущей установки винта.

После подготовки всех каналов, шаблон окончательно был удалён из зоны операции, и в каждое высверленное в кости отверстие поочередно вновь устанавливались спицы, по которым в подвздошную кость вводились канюлированные винты на глубину, запланированную на предоперационном этапе для каждого винта. Длина винтов также была выбрана таким образом, чтобы головка установленного винта выступала над поверхностью опила на 2,5 см (рис. 9А). Высота вылета головок винтов над опилом подвздошной кости была принята по результатам предварительного анализа, проведенного на предоперационном этапе, и уточнена обследованием удаленного участка в операционном процессе. Два винта, наиболее приближенных к суставной поверхности сохраненной части вертлужной впадины, помимо их необходимости для формирования армирующего каркаса, фиксировали биосинтетическую ткань к опилу подвздошной кости. При помощи двух анкерных винтов сетка так же была фиксирована к области малого вертела бедренной кости и подшита к фрагментам капсулы по периметру, укрывая таким образом головку бедренной кости. Также, в оставшийся фрагмент ветви лонной кости по её оси был установлен винт с выступающей над поверхностью опила лонной кости головкой в соответствии с прежними принципами. Выступающие головки винтов были соединены серкляжной проволокой методом их опутывания, посредством чего был создан армирующий каркас (рис. 9Б).

Рис. 9. Иллюстрация этапа реконструкции: на снимке А видны винты, введенные в опил подвздошной (1) и лонной (2) костей, а также обнаженный участок головки бедренной кости (3); на снимке Б представлен вид сформированного армирующего каркаса (5) и фиксированной по периметру биосинтетической ткани; на снимке В — вид воссозданного при помощи костного цемента (на основе ПММА) на армирующем каркасе удаленного участка вертлужной впадины.

Следующим этапом реконструкции стало воссоздание ранее удаленного фрагмента тазовой кости (фрагмента крыши ВВ). Для этого армирующий каркас заполняли костным цементом на основе ПММА в объеме, достаточном для замещения пространства между всеми элементами каркаса, и воссоздавали анатомическую форму удаленного сегмента тазовой кости. Куполовидная форма вертлужной впадины при этом воссоздавалась самой головкой бедренной кости, укрытой биосинтетической сеткой. Для этого до завершения процесса полимеризации материала в оперируемом тазобедренном суставе выполняли пассивные движения. Произведена пластика мышечных тканей с укрытием ложа сформированного имплантата и отграничением от него сосудисто-нервного пучка (рис. 10). В ложе имплантата и подкожно-жировую клетчатку установлены трубчатые дренажи, выводимые через отдельные контрапертуры.

Рис. 10. Иллюстрация этапа мышечной реконструкции: на снимке А видны перемещенная прямая мышца бедра (1), фиксированная к m. iliopsoas и отграничивающая сосудистонервный пучок (2); на снимке Б — перемещенная m. sartorius (3), формирующая ложе имплантата и сосудисто-нервного пучка, а также трубчатые дренажи (4).

По данным послеоперационного гистологического исследования хирургический край резекции был без признаков опухолевого роста (R0), что свидетельствовало о радикальности выполненного вмешательства. Послеоперационный период протекал адекватно срокам и объему оперативного вмешательства, рана зажила первичным натяжением. У пациентки отмечено осложнение в виде преходящей невропатии бедренного нерва, эффективно купированной на фоне нейротропной терапии.

При контрольной рентгенографии и компьютерной томографии отмечены адекватное положение сформированного имплантата, отсутствие данных о его нестабильности, а также адекватно воссозданная куполообразная форма вертлужной впадины (рис. 11 и 12).

Рис. 11. А — ЭОП-контроль выполненной реконструкции. Б и В — РКТ-картина воссозданной крыши ВВ во фронтальной и сагиттальной проекциях соответственно.

Рис. 12. 3Б-реконструкция послеоперационного РКТ-исследования.

С 5-го дня после операции пациентка вертикализирована, проведен курс реабилитации в объеме: активная и пассивная разработка правой нижней конечности на аппарате для механотерапии, лечебная физкультура в адекватных объемах (с ограниченной амплитудой движений); электромиостимуляция передней группы мышц правого бедра (n = 10); магнитотерапия на область оперативного вмешательства (n = 10). Через 15 дней после операции пациентка выписана из стационара.

В настоящий момент срок наблюдения составляет 38 мес, ФС по MSTS — 87%; пациентка ходит без средств дополнительной опоры, болевой синдром не отмечается, полностью социализирована. Осложнений в отсроченном периоде не отмечено, при контрольных обследованиях данных за рецидив заболевания не получено.

В процессе предоперационного планирования и непосредственного выполнения оперативного вмешательства важным моментом является стремление к сохранению lig. capitis femoris (связки головки бедренной кости), в толще которой проходят сосуды, питающие головку, отходящие от a. et v. obturatoria (рис. 13), поскольку эта артерия у 25– 30% индивидов принимает центральное участие в питании головки бедренной кости и ее повреждение может приводить к развитию асептического некроза последней [11].

Важно отметить, что биосинтетический тканевой аллотрансплантат, с одной стороны, позволяет реконструировать удаленные участки капсулы сустава, с другой — служит буфером между хрящом головки бедренной кости и пластическим материалом, выполняющим опорные функции удаленного сегмента ВВ.

Выполнение вмешательства возможно и без проведения сложного биоинженерного планирования и изготовления индивидуальных вспомогательных средств (резекционных шаблонов и т. д.), однако при их доступности оно желательно, поскольку позволяет значительно сократить время выполнения отдельных этапов вмешательства, тем самым уменьшая объем кровопотери и риски развития осложнений.

Рис. 13. Изображение артерий, принимающих участие в питании головки бедренной кости (в т.ч. a. capitis femoris в толще lig. capitis femoris) [12].

Заключение

Представленный тип реконструкции после чрезвертлужной резекции по поводу опухолевого поражения периацетабулярной области позволяет расширить объем вмешательства: при локализации опухоли в передних и переднемедиальных отделах ВВ он дает возможность провести линию резекции в зоне крыши вертлужной впадины. Это возможно благодаря компенсации утраченного участка ВВ, в том числе несущего осевую нагрузку, при помощи пластического материала на армирующем связанном каркасе и биосинтетического тканевого аллотрансплантата. Метод при соблюдении показаний позволяет избежать более обширных вмешательств, связанных с применением для реконструкции различного рода мегапротезов. Сам процесс реконструкции ввиду отсутствия необходимости в особых средствах, относительной простоты и высокой персональной адаптивности становится высокодоступным и достаточно воспроизводимым для широкого круга специалистов, занимающихся проблемой опухолевого поражения костей таза. Показано, что достигаются хорошие и отличные функциональные результаты при умеренном уровне клинически значимых осложнений, однако делать выводы преждевременно ввиду малой выборки наблюдений, что оставляет почву для дальнейшего изучения вопроса.

Вклад авторов. Тепляков В.В., Добросоцкий С.В., Нуднов Н.В., Солодкий В.А.: концепция и дизайн исследования; Добросоцкий С.В., Тепляков В.В., Главацкий С.В., Ухваркин А.П. сбор и обработка материала; Добросоцкий С.В.: статистическая обработка, написание текста статьи; Тепляков В.В., Главацкий С.В, Нуднов Н.В., Солодкий В.А.: редактирование; Ушаков А.А., Ефименко О., Штиртц А., Задорожний Д.К.: обеспечение технического этапа планирования, разработки и изготовления индвидуальных 3D-печатной модели таза и персонального хирургического инструментария. Все авторы прочитали и согласились с версией рукописи, представленной для публикации.

Соблюдение прав пациентов и правил биоэтики. Разрешение этического комитета не требовалось. При проведении исследования были соблюдены права пациентов и правила биоэтики.

Заявление об информированном согласии . Информированное согласие было получено от всех пациентов, участвующих в исследовании. От всех пациентов получено согласие на публикацию результатов в обезличенной форме.

Финансирование: собственные средства ФГБУ «РНЦРР» Минздрава России.