Сравнение клинической эффективности комплексного лечения пузырно-влагалищных свищей с применением аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами и стандартного подхода к фистулопластике

Kogan M. I. – Dr. Sc., professor, head of the Department of urology and human reproductive health with a course of pediatric urology-andrology of Rostov state medical University, President Of the Association of urologists, Rostov-on-Don, ORCID 0000-0002-1710-0169

очепузырно-влагалищ-ные свищи являются одной из актуальных и социально значимых проблем современной урогинекологии. По данным мировой ли тературы распространенность заболевания составляет 0,3-2% [1]. Как известно, наиболее частой причиной развития пузырно-влагалищных свищей (ПВС) является ятрогенное повреждение при проведении оперативных вмешательств на органах малого таза, 80% из них возникают после акушерско-гинекологических пособий [2].

В конце прошлого столетия были сформулированы факторы риска развития ПВС: повторные оперативные вмешательства на органах малого таза, повторные роды, высокий вес плода (более 4 кг), сахарный диабет, атеросклероз, эндометриоз, онкологические заболевания органов малого таза, аномалии развития мочеполовой системы, инфекции нижних мочевыводящих путей (HМВП) [3].

Самым распространенным и клинически значимым симптомом у пациенток с пузырно-влагалищным свищем, приводящим к резкому нарушению качества жизни, является выделение мочи из влагалища. Вследствие длительно текущего заболевания возможно развитие вторичных проявлений, таких как хронические инфекции влагалища и HМВП, хронический пиелонефрит и почечная недостаточность [4].

Хорошо известно, что консервативная терапия ПВС малоэффективна, а «золотым стандартом» лечения является оперативное вмешательство. На сегодняшний день не существует идеального подхода к лечению мочепузырно-влагалищных фистул. Для достижения максимально эффективного результата необходим персонифицированный подход к обследованию и определе- нию показаний к оперативному лечению, выбору доступа и самой хирургической техники [5]. Общеприняты обязательные алгоритмы подготовки пациенток к оперативному вмешательству: достаточная предоперационная гидратация, минимизация титра бактериальной флоры мочевыводящих путей, ожидание фистулопластики до 3-6 месяцев после возникновения свища. Описаны основные принципы успешного оперативного лечения ПВС: адекватная послойная мобилизация тканей, полноценное иссечение рубцовых тканей, широкое разделение слоев, послойное ушивание тканей, использование тонкого резорбирующегося монофила-ментного шовного материала [6].

Исследуя особенности течения, гистологическую характеристику тканей влагалища, стенки мочевого пузыря при осложненных мочепузырно-влагалищных свищах, В.Л. Медведевым был предложен новый подход при хирургии ПВС, заключавшийся в стимуляции неоангиогенеза, регенерации тканей хирургической зоны свища путем местного внутритканевого применения аутологичной плазмы, обогащенной тромбоцитами (АПОТ).

Плазма, обогащенная тромбоцитами ‒ это аутологичная плазма, имеющая концентрацию тромбоцитов выше базового уровня на единицу объема [7]. Известно, что при разрушении тромбоцитарной мембраны выделяется от 50 до 80 α-гранул, что приводит к выработке большого количества факторов роста и других биологически активных элементов. Описано более 100 факторов роста, однако хорошо исследована и доказана способность к неоангиогенезу только у 6 из них, которые имеют клиническое значение: эпидермальный фактор роста (PD-EGF), трансформирующий ростовой фактор бета (TGF-b, b1 и b2), тромбоцитарный фактор роста (PDGF A+B), инсулиноподобные факторы роста (IGF – I, II), васкулоэндотелиальные факторы роста (VEGF, ECGF), основной фактор роста фибробластов (bFGF). Достоверно установлено участие аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, в комплексной регуляции репаративных процессов, активной стимуляции ангиогенеза, нейрогенеза и синтеза провоспали-тельных цитокинов, а также некоторых биологически активных молекул, таких как дофамин, серотонин, гистамин, АТФ, АДФ, катехоламины [8]. Таким образом, секретируемые тромбоцитами факторы роста являются промежуточными звеньями в процессах заживления поврежденных тканей, их регенерации.

Цель исследования: определить клиническую эффективность применения аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами и вводимой в ткани ПВС в предоперационном периоде при комплексном лечении ПВС.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование были включены 52 пациентки, оперированные в период с 2011 по 2018 гг. по поводу пузырно- влагалищных свищей различного диаметра от 3 до 40 мм (среднее значение 10,23 мм) и локализации. Из исследования исключались пациентки с активным онкологическим процессом, со сложными комбинированными фистулами, с постлучевыми ПВС, сопровождающиеся деструкцией уретры, либо клинически значимым уменьшением объема мочевого пузыря (менее 150 мл), пациентки с выраженными сопутствующими заболеваниями, которым противопоказан любой вид анестезиологического пособия и хирургического вмешательства. Средний возраст пациенток составил 47,3 года, и варьировал от 25 до 74 лет. Наибольшее количество пациенток входило в группу 40-49 лет (n=29, 55,8%). Срок госпитализации составил 14,2 (3-36) дней. В 41 (84%) случае была выполнена трансвагинальная фистулопластика. У 6 (12%) пациенток проведена лапароскопическая реконструкция свища, и лишь в 2 случаях потребовалось выполнение нижнесрединной лапаротомии.

В объеме предоперационного обследования каждой пациентке выполнялась уретроцистоскопия, осмотр в зеркалах, мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) почек и мочеточников, мочевого пузыря с контрастированием, общеклинические анализы, исследование мочи на бактериальную флору, анкетирование по шкале ICIQ-QOL. У всех пациенток взято информированное добровольное согласие на участие в клиническом исследовании, одобренном ЛЭК Рос-тГМУ и КГМУ.

Пациентки были рандомизированы на 2 группы: в первую группу вошли 30 женщин, которым была выполнена хирургическая фистуло-пластика по стандартному протоколу. Сроки оперативного лечения после возникновения фистулы составляли не менее 3 месяцев.

Во вторую группу включено 22 пациентки, которым проводилась местная внутритканевая парафи-стульная терапия аутологичной плазмой, обогащенной тромбоцитами, в объеме предоперационной подготовки, и, в последующем проводилось оперативное лечение по одной из общепринятых методик. При первичном осмотре больным проводился осмотр в зеркалах с выполнением щипковой биопсии края наружного отверстия ПВС. Проводилось гистологическое и иммуногистохимическое исследование каждого биоптата.

Приготовление АПОТ выполнялось следующим образом: производился забор цельной аутокрови у больной в объеме 100-120 мл с добавлением гепарина в соотношении 1 к 0,04, соответственно (на 100 мл крови 1000 ЕД гепарина). В последующем производилось центрифугирование АПОТ в режиме 2000 rpm в течение 15 минут. Известно, что за счет более легкого молекулярного веса тромбоцитов в сравнении с другими форменными элементами крови при центрифугировании они занимают вышележащий слой в плазме [8]. Производился забор вышележащего слоя плазмы, содержащего высокую концентрацию тромбоцитов, и выполнялся лабораторный контроль. На основании рекомендаций S.E. Haynes-worth и соавт., мы определили целевое значение концентрации тромбоцитов АПОТ в трехкратном увеличении по сравнению с их базовой концентрацией в цельной крови [9]. При недостаточной концентрации тромбоцитов выполнялось повторное центрифугирование в режиме 3500 rpm в течение 10 минут с обязательным финальным лабораторным контролем. Объем готового продукта составлял 20 мл. С целью активации использовали криоконсервацию АПОТ при температуре -80оС, в течение 2 часов с последующей дефроста-цией. Известно, что при размораживании плазмы разрушается мембрана тромбоцитов и происходит высвобождение факторов роста [10].

Далее, с целью дополнительной активации, к полученному продукту добавлялся 10% раствор CaCl 2 в соотношении 10:1 соответственно.

При осмотре в зеркалах, после выполнения щипковой биопсии производили 9-10 парафистульных инъекций активированной АПОТ. Осуществляли 4-5 сеансов терапии с интервалом в 7 дней. Таким образом, время предоперационной подготовки составляло 4-6 недель. В последующем пациенткам выполняли оперативное лечение в объеме фи-стулопластики трансвагинальным, либо лапароскопическим доступом.

Для оценки сопоставимости двух групп пациенток было проведено их сравнение по следующим характеристикам:

• •    возраст, лет;

• •    срок госпитализации, дней;

• •    расстояние между свищом и внутренним отверстием уретры, см;

  Таблица 1. Результаты сравнения групп пациенток АПОТ и СП по количественным параметрам

  Характеристика	t-критерий	Значимость (p)
  Возраст, лет	1,34	0,19
  Срок госпитализации, дней	-0,18	0,86
  Расстояние между свищом и ВОУ, см	0,54	0,6
  Наибольший диаметр, мм	0,92	0,37
  Объем теряемой мочи, прокладки	-0,22	0,83

  
  

  Таблица 2. Сравнение клинических характеристик групп пациенток АПОТ и СП

  Характеристика	Статистика U Манна-Уитни	Статистика W Уилкок-сона	Z-критерий	Значимость ( p )
  Возраст пациентки, лет	265,0	730,0	-1,206	0,228
  Срок госпитализации, дней	279,0	532,0	-0,948	0,343
  Расстояние между свищом и ВОУ, см	292,5	757,5	-0,711	0,477
  Наибольший диаметр свища, мм	317,0	782,0	-0,243	0,808
  Объем теряемой мочи, кол-во прокладок	3,15,5	568,5	-0,274	0,784
  Стадия рубцевания	314,5	779,5	-0,332	0,740
  Инфекция МВП	289,5	520,5	-0,598	0,550
  Наличие сопутствующих заболеваний	306,0	771,0	-0,609	0,543
  Этиология ПВС	288,0	753,0	-1,241	0,215
  Операция (доступ)	279,5	532,5	-1,312	0,190

  
  

  Таблица 3. Результаты сравнения эффективности лечения групп пациенток АПОТ и СП по количественным характеристикам

  Характеристика	t-критерий	Значимость ( p )
  Сроки удаления уретрального катетера, дней	-4,08	0,00
  Продолжительность операции, мин	-2,13	0,04
  Болевой синдром после операции, баллы	-0,82	0,49
  Гематурия после операции, дней	1,40	0,17
  Срок дизурических явлений, мес	-1,56	0,12

  
  

• •    наибольший диаметр свища, мм;

• •    объем теряемой мочи, число прокладок;

• •    стадия рубцевания;

• •    наличие инфекции МВП;

• •    наличие сопутствующих заболеваний;

• •    этиология свища;

• •    тип доступа при операции.

Сравнение проводили с использованием t-критерия сравнения средних (для количественно измеренных характеристик), дополненных расчетами непараметрических критериев Манна-Уитни, Уилкок-сона и Z-критерия Колмогорова-Смирнова. Для характеристик, имеющих качественное измерение, также был использован инструментарий таблиц сопряженности.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Сравнение двух групп больных представлено в таблице 1 ( p >0,05).

По возрастным интервалам группы пациенток также были сопоставимыми на основании статистически незначимой таблицы сопряженности по критерию хи-квадрат ( p >0,05). Оценка рубцевания свища проводилась морфологически и характеризовалась стадиями от I до III в зависимости от распространенности фиброза в гистологическом срезе, различие критерия хи-квадрат составило 0,12 ( p >0,05). По наличию инфекции мочевыводящих путей (хи-квадрат 0,364, p >0,05), сопутствующим заболеваниям (хи-квадрат 0,378, p >0,05), этиологии (хи-квадрат 3,12, p >0,05), операционному доступу (хи-квадрат 5,9 p >0,05) обе группы можно считать сопоставимыми (табл. 2).

Таким образом, использование параметрических и непараметрических критериев сравнения двух групп свидетельствует о том, что данные группы являются сопоставимыми, и, следовательно, имеется возможность провести сравнение эффективности результатов лечения больных двух групп.

Оказалось, что сроки удаления уретрального катетера и продолжительность операции являются достоверно различными ( p <0,05). В группе АПОТ средний срок удаления катетера составляет 7,14 дня (со стандартным отклонением ±4,1 день), тогда как в группе СП – 11,1 дней (±2,4 дня). Продолжительность операции в группе АПОТ в среднем составила 95 минут (±52 минуты), а в группе СП – 121,7 минуты (±31,5 минуты). Статистически значимых различий между средним уровнем болевого синдрома, длительности гематурии и дизурических явлений после операции не выявлено (табл. 3).

При сравнении количества рецидивов у пациенток статистически достоверной разницы получено не было ( p >0,05), однако стоит отметить, что в группе пациенток, пролеченных по стандартному протоколу зафиксировано 3 рецидива

(10%), а в группе с применением АПОТ 1 рецидив (4,5%).

Несмотря на то, что в группе АПОТ необходимость в аналгезии возникала реже, чем в группе пациенток, получавших лечение согласно стандартному протоколу (31,8% против 46,7%), данные различия не являются статистически значимыми по критерию хи-квадрат ( p >0,05).

Сравнение показателей баллов по анкете ICIQ до и после проведения местной внутритканевой терапия аутологичной плазмой, обогащенной тромбоцитами в предоперационном периоде показало, что различия показателей являются статистически высоко достоверными ( p <0,01).

В группе пациенток с применением АПОТ зафиксировано 3 самостоятельно закрывшихся фистулы на фоне местной внутритканевой терапии диаметром от 3 до 7мм. У половины пациенток (n=11) наблюдалось уменьшение свища в диаметре не менее, чем на 50% окружности по завершении АПОТ терапии. Данный параметр является статистически значимым (хи-квадрат 19, p <0,05). Показатели эффективности лечения при условии уменьшении свища в диаметре внутри группы пациенток АПОТ оказались статистически достоверными ( p <0,01), имеются в виду различия продолжительности операции и длительности гематурии после операции. Различия в сроках удаления катетера и болевом синдроме значимы на уровне p <0,1 (табл. 4). Различия в необходимости аналгезии, длительности дизурических явлений и

Таблица 4. Результаты сравнения эффективности лечения групп пациенток при наличии и отсутствии уменьшении свища в диаметре (группа АПОТ, n=22)

Характеристика	Статистика U Манна-Уитни	Статистика W Уилкок-сона	Z-критерий	Значимость (p)
Сроки удаления уретрального катетера, дней	35,0	101,0	-1,69	0,090
Продолжительность операции, мин	18,0	84,0	-2,82	0,005
Болевой синдром после операции, баллы	33,5	99,5	-1,81	0,070
Аналгезия	44,0	110,0	-1,34	0,180
Гематурия после операции, дней	11,0	77,0	-3,35	0,001
Срок дизурических явлений, мес	42,0	108,0	-1,48	0,138
Рецидив	55,0	121,0	-1,00	0,317

рецидиве свища явились статистически недостоверными.

ОБСУЖДЕНИЕ

Каждый хирург, занимающийся проблемой урогенитальных фистул, стремится к достижению лучших результатов оперативного лечения. Наиболее обоснованным и чаще всего применяемым доступом для реконструкции ПВС является трансвагинальный. В нашем исследовании он был использован в 84% случаев (n=41), что сопоставимо с данными мировой статистики. Лапароскопический доступ (11,5%, n=6) применяли в случае анатомических особенностей влагалища, характеризующихся большим объемом при условии высокой локализации свища, либо при стенозе влагалища, что могло привести к значительным техническим трудностям при трансвлагалищном доступе. Однако, несмотря на совершенствование инструментария, техники фистулопластики частота рецидивов ПВС, особенно осложненных (рецидивных, постлучевых) остается достаточно высокой, и составляет от 30 до 70% [11]. Известно, что формирование мочепузырно-влагалищного свища, в большинстве случаев, сопровождается развитием распространенного рубцового процесса, хроническим воспалением в тканях, увеличением титра бактериологической флоры НМВП.

На наш взгляд, кроме опыта хирурга и соблюдения алгоритмов хирургического лечения ПВС к луч- шим результатам может привести снижение активности воспалительного процесса в парафистульных тканях, стимуляция ангиогенеза, усиление регенеративных процессов в операционной ране. Для этой цели, в нашем исследовании было апробировано местное внутритканевое применение аутологичной плазмы, обогащенной тромбоцитами.

Анализируя результаты сравнения клинической эффективности двух групп в исследовании, мы принимали во внимание множество факторов, которые могли бы повлиять на результат оперативного лечения ПВС. Статистически достоверным оказался фактор более быстрого удаления уретрального катетера в группе с применением АПОТ, в сравнении с контрольной группой. Данный факт связан с ускоренным заживлением послеоперационной раны.

Нами выявлено статистически значимомое уменьшение продолжительности оперативного вмешательства. Также стоит отметить, уменьшение в диаметре ПВС на фоне АПОТ терапии не менее, чем на 50%, в 11 случаях (статистически значимая характеристика p <0,05). Вследствие менее травматичной и более быстрой фистулопластики необходимость аналгезии опиоидными препаратами была меньше в группе АПОТ – 31,8%, в сравнении с контрольной группой – 46,7%. Статистически незначимым, но важным фактом, является то, что у 3 пациенток удалось достигнуть полного закрытия и эпителизации фистулы с безрецидивным периодом наблюдения до 12 месяцев.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Резюме:

Актуальность: Пузырно-влагалищные свищи (ПВС) одна из самых актуальных и социально значимых проблем современной медицины, сопровождается резким снижением качества жизни пациенток и их глубокой инвалидизацией.

Цель исследования: определить эффективность применения местного внутритканевого применения аутоплазмы обогащенной тромбоцитами при комплексном лечении ПВС.

Материалы и методы: В исследование включены 52 пациентки, прооперированные по поводу ПВС. Средний возраст пациенток 47,3 года. Исследуемые разделены на 2 группы: 1 – 30 женщин (фистуло-пластика по стандартному протоколу –СП), 2 – 22 пациентки (местная внутритканевая терапия аутологичной плазмой, обогащенной тромбоцитами (АПОТ) в объеме предоперационной подготовки с последующим проведением оперативного лечения.

Результаты. Группы являются сопоставимыми (p>0,05). В группе АПОТ средний срок удаления катетера составил 7,14 дня (± 4,1 день), тогда как в группе СП – 11,1 дней (±2,4 дня). Продолжительность операции в группе АПОТ – 95 минут (±52 минуты), СП – 121,7 минуты (±31,5 минут) (p<0,05). Различий между болевым синдромом, длительностью гематурии и дизурических явлений не выявлено. В группе АПОТ зафиксировано 3 самостоятельно закрытых фистулы (безрецидивный период 12 месяцев). У 11 пациенток АПОТ группы наблюдалось уменьшение свища в диаметре на 50%.

Обсуждение. Для нивелирования воспалительного процесса, стимуляции ангиогенеза было предложено местное внутритканевое применение АПОТ. Более быстрое удаление уретрального катетера в группе АПОТ, в сравнении с СП, связано с ускорением заживления послеоперационной раны, уменьшением воспалительных реакций, улучшением неоангиогенеза, насыщением биоактивными молекулами. На продолжительность оперативного вмешательства влияет нивелирование рубцового процесса, улучшение кровоснабжения, уменьшение в диаметре ПВС на фоне АПОТ терапии не менее, чем на 50% в 11 случаях.

Заключение. На основании оптимизации регенерации тканей, инициации каскада воспалительных реакций, ведущих к ускорению заживления раны, можно судить о целесообразности местного внутритканевого применения аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами в комбинированном лечении пузырно-влагалищных свищей.