Сравнительная характеристика психологического статуса женщин с различными формами бесплодия

Современная реальность, характеризующаяся снижением уровня рождаемости как в нашей стране, так и в развитых странах мирового сообщества, диктует необходимость увеличения исследований, направленных на решение этой задачи. Данное обстоятельство, а также существенное снижение качества жизни бездетных супружеских пар репродуктивного возраста ставят проблему бесплодия, достигающую по данным ВОЗ в России 15 %, в один ряд актуальнейших проблем человечества (Ланцбург с соавт., 2016; Relationship between …, 2011). Существует несколько основных репродуктивных факторов, которые приводят к диагнозу женское бесплодие (трубно-перитониальная патология, эндометриоз, эндокринные нарушения, маточные факторы). Кроме того, существует бесплодие неясной этиологии (идиопатическое бесплодие), при котором в отсутствие репродуктивных нарушений беременность не наступает. Относительно этого факта профессиональное сообщество имеет два суждения (Масягутова, 2018). Согласно первому, диагноза идиопатического бесплодия не существует и стоит лишь вопрос дообследования, когда будет найдена органическая причина. Вторые утверждают, что в основе этой формы бесплодия лежат психологические причины, обу- словливающие формирование поведенческой доминанты без структурно-функциональных изменений при полной сохранности репродуктивной системы женщины (Шахворостова, 2016; Гаврилова, 2018). В проанализированной литературе содержатся немало сведений об психоэмоциональных и личностных особенностях бесплодных женщин в сравнении с женщинами с обычным репродуктивным потенциалом (Психологические особенности ..., 2003; Рябова, 2013). Однако, учитывая неоднородность группы с диагнозом бесплодие представляет интерес сравнительный анализ психологического статуса женщин с идиопатическим бесплодием и с бесплодием установленной этиологии. Данные литературы по этому вопросу малочисленны, а сравнительной характеристике редко подвергаются количественные параметры (Василенко с со-авт., 2017). Кроме того, методы психологического обследования часто ограничиваются оценкой уровня тревожности и депресиии (Колесников с соавт., 2013). В ряде работ (Verhaak et al., 2007; Психические расстройства …, 2013; LoGiudice et al., 2018) указывается на значительную роль психологического сопровождения женщин с бесплодием, в том числе и при проведении различных протоколов вспомогательных репродуктивных технологий (Lin et al., 2014; Земзюлина, 2019). В то же время, чрезвычайно важно учитывать психологический портрет женщин с различными формами бесплодия при проведении пcихокоррекционной работы (Cognitive coping …, 2010; Особенности эмоциональных нарушений …, 2019).

Целью исследования явился сравнительный анализ психоэмоциональных и личностных характеристик женщин с выявленными и неустановленными факторами бесплодия.

Материалы и методы

Для психологического тестирования из женщин с диагнозом первичное бесплодие (код № 97 по МКБ-10), проходивших обследование на базе отделения охраны репродуктивного здоровья и вспомогательных репродуктивных технологий Ростовского НИИ акушерства и педиатрии, было сформировано две группы. В первую группу входили 52 пациентки с выявленными факторами бесплодия (№ 97.0 – бесплодие, связанное с отсутствием овуляции; № 97.1 – бесплодие трубного происхождения; № 97.2 – бесплодие маточного происхождения; № 97.3 – бесплодие цервикального происхождения). Вторая группа состояла из 46 пациенток с диагнозом женское бесплодие неуточненное (№ 97.3 по МКБ-10) или так называемое идиопатическое бесплодие. Для максимального нивелирования не изучаемых параметров группы были уравнены по возрасту (средний возраст составил 31,2 ± 4,3 года), социальному статусу (все пациентки находились в браке), уровню образования (высшее), национальности (русские), длительности бесплодия (2,1 ± 2,3 года), вредным привычкам (отсутствие курения, злоупотребления алкоголем). Для выявления индивидуально-личностных особенностей использовались методики клинической беседы и компьютерного тестирования с количественными значениями исследуемых шкал, охватывающие ценностно-смысловую, эмоциональную, когнитивную, поведенческую сферы личности. Комплекс психологического тестирования включал:

• -    тест смысложизненных ориентаций (СЖО) Д.А. Леонтьева;

• -    фрайбургский личностный опросник (FPI);

• -    опросник социально-психологических установок личности О.Ф. Потемкиной;

• -    опросник рефлексивности А.В. Карпова;

• -    шкалы индекса жизненного стиля Р. Плутчика;

• -    опросник нервно-психического напряжения Т.А. Немчина;

• -    шкалу уровня депрессии В. Зунге;

• -    методику «Личностный дифференциал» Е.Ф. Бажина, А.М. Эткинд;

• -    опросник уровня агрессивности А. Басса, А. Дарки;

• -    тест на стрессоустойчивость С. Ко-ухена и Г. Виллиансона.

В силу большого количества используемых методик психологическое обследование проходило в два этапа и график выполнения тестирования согласовывался с пациентками при получении добровольного согласия на консультацию клинического психолога. Проводимые в рамках данной работы исследования были согласованы с этическим комитетом РНИИАП (Протокол № 21/4 от 25.03.2018 г.).

С целью выявления статистических различий между исследуемыми параметрами в группах применен U-критерий Манна – Уитни с вычислением 2-стороннего точного р-значения (SPSS 26.0.0.1).

Результаты и их обсуждение

В результате статистической обработки данных нами были установлены значимые различия между пациентками выделенных групп по целому ряду параметров психологического тестирования. Анализ по опроснику СЖО Д.А. Леонтьева показал различия в шкалах «общий показатель осмысленности», «цели в жизни», «локус контроля – Я», «локус контроля – жизнь» (табл. 1). Женщины с установленными причинами бесплодия имели более высокие показатели по этим шкалам, что отражает большую осмысленность жизни в конкретный временной отрезок, определенность позиции, представление о своих целях. У женщин обеих групп был снижен показатель по шкалам «процесс жизни», «результативность жизни» относительно показателя в средней выборке.

Тестирование с помощью фрайбургского личностного опросника позволило получить значимые различия по шкалам «невротичность» (р = 0,006), «эмоциональная лабильность» (р = 0,004), «раздражительность» (р = 0,003). Интерпретируя полученные данные, можно обоснованно полагать, что женщины с неуточ-ненной причиной бесплодия отличаются более выраженной эмоциональной лабильностью и раздражительностью при повышенном уровне тревожности, что может способствовать психосоматизации нарушения адаптационных качеств личности, чередованию периодов активности с пессимистической позицией. Повышенные значения по шкале «раздражительность» у женщин с идиопатическим бесплодием указывают на плохую саморегуляцию психических состояний, отсутствие концентрации и собранности. Они остро переживают свой неуспех и наряду с самообвинением могут демонстрировать враждебность или легко теряются и впадают в отчаяние. В результате анализа социальнопсихологических установок по тесту О.Ф. Потемкиной были обнаружены значимые различия по шкале «Результат» (р = 0,002). Женщины с установленной причиной бесплодия имени более высокие баллы по этой шкале (5,9 ± 0,6 против 4,8 ± 0,4), что отражает выраженную мотивацию на достижение результата.

Статистическая обработка определила различия между исследуемыми группами по уровню рефлексивности (опросник А.В. Карпова). Для женщин первой группы были отмечены более высокие баллы, что отражает более выраженный самоконтроль в текущей ситуации, продуктивный анализ происходящего, склонность к анализу событий, планирование деталей поведения. Средние значения балльного показателя у пациенток с установленными причинами бесплодия были 125,3 ± 14,3, в то время как у женщин с идиопатическим бесплодием – 89,5 ± 12,3 (р = 0,001). С помощью методики «индекс жизненного стиля» Р. Плутчика исследовался уровень напряженности основных психологических защит. По результатам тестирования было выявлено, что в структуре психологических защит женщин с идиопатическим бесплодием доминировали механизмы «отрицание», «замещение», «регрессия», «проекция». Для женщин с установленными причинами бесплодия было характерно преобладание ме-

Таблица 1

Table 1

Сравнительная характеристика показателей шкал теста смысложизненных ориентаций у пациенток выделенных групп (баллы)

Comparative characteristics of the meaning of life orientations test scales in patients (points)

Шкала Scale I группа I group II группа II group р-значение p-value Общий показатель осмысленности Overall Meaningfulness 98,26 ± 11,54 71,74 ± 12,54 0,002 Цели в жизни Goals in life 35,12 ± 4,54 23,36 ± 5,44 0,001 Процесс жизни Life process 19,41± 6,55 22,36 ± 8,34 0,090 Локус контроля – Я Locus of control – I 21,76 ± 3,34 14,22 ± 3,54 0,007 Результативность жизни Life performance 19,23 ± 7,94 18,23 ± 5,64 0,400 Локус контроля –жизнь Locus of control – life 29,16 ± 6,58 17,76 ± 5,14 0,006 ханизмов защит «интеллектуализация», «реактивное образование» (табл. 2). «Отрицание» является механизмом, приводящим к искажению восприятия действительности, которая угрожает самосохранению, самовыражению, социальному престижу. Эта форма защиты проявлялась также в высказываниях пациенток следующими выражениями: «Я не бесплодна. Это ошибка» или «Еще не пришло время для моей беременности». Актуализация в структуре психологической защиты «регрессии» характеризуется тем, что личность в своих реакциях при действии фрустрирующих факторов стремится избежать тревоги, используя более простые примитивные поведенческие стререотипы, демонстрируя инфантилизм. Вербально характерны следующие высказывания пациенток: «Я хочу родить, но все должны помогать» или «Муж должен активнее участвовать». Пациентки этой группы чаще назначали «виноватыми» в причине диагноза членов семьи, врача («проекция»). Для женщин с установленными причинами бесплодия было более свойственно доминирование механизма «интеллектуализация» (псевдорационализация) и «реактивное образование» (отождествляют с гиперкомпенсацией). Вербально у женщин этой группы преобладают высказывания «На данном жизненном этапе я не могу забеременеть, так как сначала надо сделать …» или «У меня длинный путь к рождению ребенка, и надо пройти еще несколько этапов». При доминировании этих форм психологической защиты женщины испытывают навязчивое желание объяснять, интерпретировать, мысленно проходить каждый этап, который привел к постановке диагноза.

Таким образом, в целом для пациенток выделенных групп были характерны разные варианты психологических защит. Пациентки с идиопатическим бесплодием отличались использованием в поведении незрелых способов психологической защиты, которые мешали конструктивному адаптивному поведению, а пациентки с установленными причинами бесплодия были склонны применять виды психологических защит, которые способствовали эффективному осознанию травмирующих фактов и событий и снижали риск возникновения и обострения внутреннего конфликта.

Результаты оценки особенностей психоэмоционального состояния с помощью методики Т.А. Немчина показали значимые различия между пациентками выделенных групп по двум шкалам теста (табл. 3). Неопределенность репродуктивного статуса проявляется у женщин второй группы, согласно этой методике наличием нервно-психического напряжения и сниженного фона настроения. Данный факт подтверждается и исследованием уровня депрессии опросником В. Зунге. Пациентки с неуточненными причинами бесплодия имели значение данной шкалы – 56,1 ± 2,47 балла в среднем по группе, в то время как женщины группы сравнения – 47,1 ± 2,13 балла (р = 0,04). Результаты отра-

Таблица 2

Table 2

Механизмы психологической защиты у женщин в группах сравнения (баллы)

Psychological defense mechanisms in women in comparison groups (points)

Шкала эго-защиты Ego Defense Scale	I группа I group	II группа II group	р-значение p-value
Отрицание Denial	4,5 ± 0,67	8,1 ± 0,34	0,003
Замещение Displacement	4,9 ± 0,37	7,0 ± 0,36	0,001
Регрессия Regression	5,0 ± 0,47	6,9 ± 0,54	0,020
Проекция Projection	5,0 ± 0,61	7,1 ± 0,44	0,040
Вытеснение Repression	4,2 ± 0,27	4,3 ± 0,46	0,070
Компенсация Compensation	4,39 ± 0,69	5,4 ± 0,51	0,080
Интеллектуализация Intellectualization	6,48 ± 0,27	3,78 ± 0,54	0,010
Реактивное образование Reaction formation	6,18 ± 0,33	2,24 ± 0,57	0,006

Таблица 3

Table 3

Сравнительная характеристика нервно-психического напряжения женщин выделенных групп по тесту Т.А. Немчина (баллы)

Comparative characteristics of the neuropsychic stress in women of the selected groups according to the Nemchina test (points)

Шкала Scale I группа I group II группа II group р-значение p-value Нервно-психическое напряжение Neuropsychic stress 61,5 ± 3,61 72,1 ± 4,34 0,010 Астенический синдром Asthenic syndrome 59,3 ± 6,40 63,3 ± 5,42 0,080 Сниженное настроение Low mood 65,0 ± 2,47 70,9 ± 2,54 0,040 жают выраженное снижение настроения и наличие легкой депрессии ситуативного или невротического генеза у женщин с идиопатическим бесплодием.

При интерпретации данных, полученных с помощью методики личностного дифференциала, обращают на себя внимание значимые различия по шкалам «фактор силы» (р = 0,03) и «фактор оценки» (р = 0,01). Для женщин второй группы были характерны низкие значения 5,10 ± 2,61 и 4,90 ± 3,27 соответственно, что отражает неудовлетворенность собой, ситуацией, уровнем принятия себя в ней, недостаточный самоконтроль, зависимость от внешних обстоятельств и оценок. Пациентки первой группы имели средние уровни по данным шкалам: 9,50 ± 1,61 и 13,90 ± 3,07 баллов соответственно. Анализ результатов теста агрессивности А. Баски и А. Дарки указывает на низкие параметры шкал «агрессивности» и «враждебности» у пациенток обеих групп. Однако величина индекса «враждебность» у женщин с идиопатическим бесплодием значимо выше (р = 0,003), чем у пациенток с обнаруженной причиной бесплодия (14,20 ± 2,61 и 7,40 ± 3,12 балла соответственно). Согласно интерпретации теста, шкала «враждебность» отражает проявление обиды и подозрительности к людям. Тест на стрессо-устойчивость С. Коухена и Г. Виллиансона выявил лучшую стрессоустойчивость (р = 0,001) у женщин с установленными факторами бесплодия (13,50 ± 4,51 против 22,40 ± 4,12 балла в группе сравнения).

Заключение

Для всех женщин диагноз «бесплодие», осознание собственной̆ бездетности является сильнейшим стрессом. Наиболее часто переживаемыми эмоциями при постановке диагноза являются неуверенность в будущем, раз- очарование, тревога, страх, гнев, напряжение. В настоящее время не вызывает сомнений, что для эффективной помощи женщинам с бесплодием необходима работа специалистов разного профиля, в том числе и психологов. Однако, как было показано в нашем исследовании, группа пациенток с этим диагнозом по психологическому статусу весьма неоднородна и специфика психокоррекционных воздействий должна учитывать эти особенности. Согласно нашим данным факт установленной причины бесплодия оказывал существенное влияние на различия по целому ряду изучаемых психологических характеристик. Обобщая полученные данные, можно отметить, что пациентки с установленными причинами бесплодия используют возможности адаптации к новым реалиям жизни, включающие профессиональные достижения, социальную и интеллектуальную активность на разрешение данной ситуации и снижение нервно-психического напряжения. Пациентки с идиопатическим бесплодием декомпенсированы вследствие генерализации неопределенности своего репродуктивного потенциала на все жизненные сферы, что отражается в использовании регрессивных форм поведения. Полученные в нашем исследовании данные объясняют тот факт, что психотерапевтические техники, применяемые в стрессовых ситуациях (ресурсная поддержка родных и друзей, различные хобби, интенсификация в рабочем графике и т. п.), с успехом использующиеся у женщин с установленными факторами бесплодия, оказываются малоэффективными у женщин с идиопатическим бесплодием. Основным вектором психотерапевтического воздействия при работе с женщинами с неустановленными причинами бесплодия может являться сама ситуация неопределенности, нервно- психическое напряжение, способность к принятию и дифференцировке в этой ситуации своих эмоций, чувств, состояний. Реализация междисциплинарного подхода с выбором тактики индивидуального психотерапевтического воздействия на основе обследования будет способствовать повышению эффективности лечения женского бесплодия.