Сравнительная оценка антиишемической эффективности коронарного стентирования у больных ишемической болезнью сердца со сниженной фракцией выброса левого желудочка и консервативной медикаментозной терапии



КЛИНИЧЕСКИЕИССЛЕДОВАНИЯ

А.Т. Тепляков*, Н.И. Тарасов**, Ю.Ю. Торим*, А.Л. Крылов*, Д.С. Кривоносов**,Е.В. Рыбальченко*

E-mail: ytorim@list.ru

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА

АНТИИШЕМИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ КОРОНАРНОГО СТЕНТИРОВАНИЯ

У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА СО СНИЖЕННОЙ ФРАКЦИЕЙ ВЫБРОСА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

И КОНСЕРВАТИВНОЙ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ

• *ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН;

• **ГУ Кемеровский кардиологический центр

  В настоящее время хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одной из главных проблем здравоохранения экономически развитых стран и России [1-5]. Несмотря на существенные достижения, произошедшие за последние годы в лечении больных этим заболеванием, ХСН остается одной из основных причин смерти, при этом 60-70% случаев ХСН приходится на долю ИБС (E. Braunwald, 1992; А.Т. Тепляков, А.А. Гарганеева, 1994; Д.М. Аронов, 1988, 2000; Ю.Н. Беленков, 2000, 2001). Больные с ишемической кардиомиопатией имеют наихудший прогноз выживаемости в сравнении с группами пациентов с сердечной недостаточностью другой этиологии [6, 7]. Отдаленный прогноз у пациентов с ХСН крайне неблагоприятен: 5-летняя выживаемость составляет лишь 35% (Роттердамское исследование, 2004), что требует внедрения в клиническую практику современных высокоинформативных методов диагностики и эффективного лечения (В.Ю. Мареев, 2003).

Наличие у пациента тяжелой ишемической дисфункции, как правило, ассоциированной с синдромом сердечной недостаточности (СН), до недавнего времени являлось относительным противопоказанием для проведения эндоваскулярной ангиопластики (Л.А. Бо- керия, В.С. Работников, Ю.И. Бузиашвили, 2001). С появлением коронарных эндопротезов стентирование стало успешно применяться на различных стадиях и при различных клинических проявлениях ИБС – у пациентов с нестабильной стенокардией, острым инфарктом миокарда, ишемической дисфункцией миокарда со сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ), при многососудистом поражении коронарных артерий (КА) [8, 9]. Актуальным и недостаточно освещенным в современной научной литературе является вопрос о влиянии коронарного стентирования на сроки и частоту рецидивов стенокардии, частоту повторного инфаркта миокарда, регресс дисфункции гибернированного миокарда и динамику ФВЛЖ и, самое главное, на показатели выживаемости в отдаленные сроки после вмешательства.

Цель исследования: по данным длительного (12 мес) проспективного клинико-коронароангиографического исследования оценить антиишемическую эффективность коронарного стентирования в сравнении с консервативной медикаментозной терапией у больных ИБС со сниженной ФВЛЖ (менее 45%).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В исследование включены 86 пациентов ИБС в возрасте от 42 до 79 лет с низкой ФВЛЖ (менее 45%) и сохраненной ФВЛЖ. Из исследования исключались пациенты с опасными для жизни желудочковыми нарушениями ритма сердца, АВ-блокадой II и III степеней, тяжелым сахарным диабетом II типа и эффективно не корригируемой артериальной гипертензией. Все пациенты, вошедшие в исследование, дали своё информированное письменное согласие на эндоваскулярные лечебные процедуры и длительное проспективное наблюдение.

В соответствии с показателем ФВЛЖ и тактикой проводимого лечения больные разделены на три группы. В 1-ю группу (n=23) включены пациенты со сниженной ФВЛЖ (35,6±6,3%) и эндоваскулярной реваскуляризацией КА (современная комбинированная медикаментозная терапия, выполнение коронарогра-фического (КГ) обследования с последующим стентированием гемодинамически значимых атеросклеротических поражений). Вторую группу (n=23) составили пациенты с сохраненной ФВЛЖ (62,2±5,5%) и стентированием КА. В 3-ю группу (n=35) вошли пациенты со сниженной ФВЛЖ (35,2±1,6%) и консервативной медикаментозной тактикой лечения. По всем основным клинико-демографическим показателям, а также комбинированной антиишемической медикаментозной терапии статистически значимых различий между группами не было (табл. 1).

Клинико-функциональная диагностика в динамике включала регистрацию ЭКГ в 12-стандартных отведениях, ультразвуковое исследование сердца, пробу с дозированной физической нагрузкой, сцинтиграфию миокарда с 199Tl или Тс99mMYOVIEW и контрольную КГ через 12 мес после стентирования.

Клиническая характеристика больных в исследованных группах

Показатель	1-я группа (n=23)	2-я группа (n=28)	3-я группа (n=35)	Р
Возраст, годы	56,5±9,3	54,4±6,1	62,6±7,3	нд
Пол (муж/жен), %	91,4 / 8,6	92,9 / 7,1	82,9 /17,1	нд
Стаж ИБС, мес	74,9±8,0	41,0±5,3	69,6±7,4	нд
Критерии включения, %
НС	26,1	21,4	22,9	нд
Подострый ИМ	21,7	14,3	17,1	нд
Стенокардия напряжения: II ФК III ФК	8,7 43,5	17,9 46,4	11,4 48,6	нд нд
Факторы риска, %
Курение	73,9	64,3	74,3	нд
АГ II-III степеней	78,3	78,6	80	нд
СД II тип	8,7	10,7	8,6	нд
ОХС>6,3 ммоль/л	52,2	35,7	42,8	нд
Ожирение	26,1	35,7	34,3	нд
Перенесенный ИМ	95,6	35,7	100	<0,001
Постинфарктная аневризма ЛЖ	56,5	7,1	48,6	<0,001
ХСН: II ФК по NYHA III ФК по NYHA	34,8 65,2	85,7 14,3	34,3 65,7	<0,05 <0,05
Медикаментозное лечение, %
Аспирин	86,9	85,7	88,6	нд
Плавикс	100	100	0	<0,001
Варфарин	17,4	7,1	20,0	нд
Диуретики	65,2	14,3	71,4	<0,05
в-адреноблокаторы	86,9	64,3	71,4	нд
Антагонисты Са	34,8	7,1	28,6	нд
Ингибиторы АПФ	86,9	64,3	71,4	нд
Статины	78,3	60,7	57,1	нд
Дигоксин	8,7	0	11,4	<0,05

Примечание. НС – нестабильная стенокардия; ИМ – инфаркт миокарда; ФК – функциональный класс; АГ – артериальная гипертония; СД – сахарный диабет; ОХС – общий холестерин; ЛЖ – левый желудочек; ХСН – хроническая сердечная недостаточность; Са – кальций; АПФ – ангиотензин превращающий фермент; нд – различия недостоверны (статистически незначимы).

Диагностическая коронаровентрикулография выполнялась по стандартной методике на ангиографической установке Coroscop (Siemens, Германия). Эндоваскулярное лечение проводилось с использованием голометаллических стентов и/или стентов с лекарственным покрытием Cypher (активное вещество – сиролимус, Cordis, США). После эндоваскулярной реваскуляризации все пациенты получали стандарт-6

Таблица 1

ную дезагрегантную (аспирин 125 мг/сут и клопидогрел 75 мг/сут) и антикоагулянтную (гепарин 1000 ЕД/час внутривенно в течение первых суток, со вторых суток пациенты с острым коронарным синдромом и/или с двумя и более имплантированными стентами переводились на подкожное введение гепарина в дозе 20000 ЕД/сут в течение 5 суток и 10000 ЕД/ сут в течение последующих двух суток под контролем АЧТВ и уровня тромбоцитов крови) терапию.

Клиническая оценка антиишемической эффективности лечения в группах с инвазивной и консервативной тактикой осуществлялась при контрольном обследовании через 12 мес либо при рецидиве стенокардии. Контрольная коронаровентрикулография выполнялась всем пациентам через 1 год после стентирования или при рецидиве стенокардии. В случае обнаружения в месте установки стента в КА сужения ≥ 70% оно расценивалось как in stent рестеноз.

Статистический анализ проводили с использованием программы статистической обработки Statistica 6.0. Количественные данные представлены как M±m (среднее значение ± стандартная ошибка среднего). В работе анализ материала проводился с использованием t-критерия Стьюдента для количественных признаков. Для анализа качественных признаков использован непараметрический критерий χ ² и точный критерий Фишера. Анализ выживаемости проводился методом Каплана-Мейера.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая и демографическая характеристика пациентов представлена в таблице 1. Больные всех трех групп фактически не различались по возрасту, полу, основному заболеванию и сопутствующей патологии. Однако количество пациентов с ранее перенесенным инфарктом миокарда (ИМ) было статистически значимо выше в 1-й и 3-й группах в сравнении со 2-й группой (95,6% и 100% против 35,7%, соответственно, р<0,001). Кроме того, у пациентов с низкой ФВЛЖ чаще диагностировали хронические постинфарктные аневризмы ЛЖ (в 1-й группе – 56,5%, в 3-й группе – 48,6%), в сравнении со 2-й группой с сохраненной ФВЛЖ (7,1%). Вместе с тем у больных 1-й и 3-й групп почти в 4,5 раза чаще по сравнению со 2-й группой регистрировалась тяжелая резистентная к медикаментозной терапии ХСН III ФК по NYHA.

При выполнении коронарного стентирования пациентам 1-й группы имплантировано 45 стентов, преобладали (57,8%) стенты Cypher. Полная рева-

Частота приступов стенокардия

исходно выписка 12 мес

ФВ<45%+стент ФВ сохр. +стент ФВ<45%+МТ

А

ФВ<45%+стент ФВ сохр. +стент ФВ<45%+МТ

Б

Рис. 1. Антиишемическая эффективность эндоваскулярного стентирования в сравнении с консервативной терапией: А - регресс стенокардии; Б - снижение суточной потребности в нитроглицерине (НТГ). ФВ - фракция выброса левого желудочка; МТ - медикаментозная терапия. **p<0,0001.

скуляризация осуществлена у 7 (30,4%) пациентов. Первичный ангиографический успех составил 100%. У подавляющего большинства – 20 (86,9%) больных – после стентирования отсутствовали приступы стенокардии и регрессировали симптомы ишемии миокарда. При проведении стентирования в 1-й группе наблюдались следующие осложнения: у 1 (4,3%) пациента с подострым ИМ развился острый тромбоз голометаллического стента; у другого пациента на вторые сутки после стентирования диагностировано наружное кровотечение из места пункции бедренной артерии, потребовавшее переливания крови. Инфарктов миокарда и летальных исходов во время эндоваскулярного вмешательства у пациентов с низкой ФВЛЖ не возникло.

Во 2-й группе имплантировано 59 стентов. Преобладали стенты Cypher – 45 (76,3%) случаев. Полная реваскуляризация осуществлена у 19 (67,8%) пациентов. Первичный ангиографический успех составил 100%. У подавляющего большинства больных – 25 (89,3%) достигнуто полное купирование стенокардии непосредственно после стентирования. Нами отмечены следующие процедуральные побочные эффекты: в 2 (7,1%) случаях при имплантации стента в бифуркационное поражение за счет смещения атероматозной бляшки окклюзирована смежная КА бифуркации (обе артерии имели диаметр <1,5 мм). Инфарктов миокарда и летальных исходов за время первичной госпитализации не зарегистрировано.

Таким образом, эндоваскулярная коронарная реваскуляризация у пациентов как 1-й, так и 2-й групп оказалась высокоэффективной и не была сопряжена с особыми техническими сложностями.

Регресс коронарной недостаточности через 12 мес проспективного наблюдения пациентов после стентирования сопровождался снижением частоты приступов стенокардии и потребности в нитроглицерине.

Так, в 1-й группе частота приступов стенокардии через 12 мес снизилась на 71,9%, суточная потребность в нитроглицерине снизилась на 69%. Во 2-й группе частота и тяжесть приступов стенокардии регрессировали на 85,7% с пропорциональным снижением суточной потребности в нитроглицерине на 84,6%. В 3-й группе на фоне медикаментозной терапии в течение всего периода наблюдения сохранялись частые приступы стенокардии с высокой (до 3,4±0,9 табл.) потребностью в нитроглицерине (рис. 1 А, Б).

У пациентов 1-й группы при проведении велоэрго-метрии исходно регистрировалось значительное снижение толерантности к физической нагрузке (ТФН). Через год после реваскуляризации у пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка (1-я группа) ТФН возросла почти в два раза, в то время как у пациентов, получавших только медикаментозную терапию (3-я группа), не отмечено статистически значимых изменений ТФН (рис. 2).

90 Вт.

Толерантность к физической нагрузке

81,8 *

62,9

61,3

32,8

исходно

34,2

12 мес

ФВ<45%+стент ФВ сохр. +стент ФВ<45%+МТ

Рис. 2. Динамика показателей физической толерантности по данным велоэргометрии (результаты 12-месячного наблюдения). ФВ - фракция выброса левого желудочка; МТ - медикаментозная терапия. *p<0,05.

Таблица 2

и манометрии полости левого желудочка

Показатель	1-я группа (n=23)	2-я группа (n=28)	3-я группа (n=35)
ФВЛЖ (м-реж.), % - исходно - через 12 мес	39,9±6,7 44,1±8,6 (р=0,09)	63,7±4,8 63,7±4,1 (р=0,9)	38,3±1,6 37,6±2,0 (р=0,06)
ФВЛЖ (в-реж.), % - исходно - через 12 мес	35,6±6,3 44,5±8,9 (р=0,001)	62,2±5,5 63,1±5,7 (р=0,4)	35,2±1,6 34,8±2,5 (р=0,4)
КДР, мм - исходно - через 12 мес	61,3±6,5 59,9±5,1 (р=0,3)	48,2±3,4 48,2±3,1 (р=0,4)	64,9±3,0 65,1±3,0 (p=0,7)
КСР, мм - исходно - через 12 мес	53,6±12,0 51,4±10,7 (р=0,2)	31,2±2,7 31,4±3,2 (р=0,6)	52,4±2,6 52,8±2,6 (р=0,07)
КДО, мл - исходно - через 12 мес	174,3±22,1 180,8±30,7 (р=0,06)	107,9±21,4 110,7±13,8 (р=0,1)	222,2±22,5 226,2±22,2 (р=0,01)
КСО, мл - исходно - через 12 мес	110,8±16,6 100,7±17,1 (р=0,7)	46,7±8,4 42,4±8,8 (р=0,5)	132,6±14,2 133,6±12,9 (р=0,06)
ЛП, мм - исходно - через 12 мес	42,5±5,9 43,9±5,7 (р=0,3)	39,1±5,2 40,4±5,0 (р=0,2)	41,9±4,3 42,5±4,0 (р=0,03)
КДД ЛЖ, мм рт. ст. - исходно - через 12 мес	26,5±7,6 20,0±6,9 (р=0,6)	18,0±6,4 15,3±4,8 (р=0,2)

Примечание. КДР – конечный диастолический размер левого желудочка; КСР – конечный систолический размер левого желудочка; КДО – конечный диастолический объем левого желудочка; КСО – конечный систолический объем левого желудочка; ФВЛЖ – фракция выброса левого желудочка; ЛП – размер левого предсердия; КДДЛЖ – конечное диастолическое давление в левом желудочке; реж. – режим.

Изменение основных показателей гемодинамики по данным ЭХО-КГ

При проведении сцинтиграфии миокарда с 199Tl или 99mТс у пациентов 1-й группы (с ФВЛЖ менее 45%) до стентирования диагностировано выраженное нарушение миокардиальной перфузии (преходящий дефект перфузии (ПДП) – 33,3±3,0%, стабильный дефект перфузии (СДП) – 29,6±4,1%). Через 12 мес после реваскуляризации в 1-й группе отмечена тенденция к улучшению показателей перфузии миокарда (ПДП – 29,6±4,1%, p=0,07; СДП – 26,6±4,1%, p=0,8). Во 2-й группе пациентов через 12 мес после стентирования диагностировано статистически значимое уменьшение размеров ПДП с 21,1±2,9% до 7,6±1,8%, р=0,028 и СДП с 13,4±2,3% до 5,7±1,3%, р=0,015.

При проведении Эхо-КГ у пациентов со сниженной ФВЛЖ через 12 мес после стентирования отмечено статистически значимое улучшение насосной функции ЛЖ (с 35,6±6,3% до 44,5±8,9%, р=0,001). Этому сопутствовала тенденция к снижению конечного диастолического давления в левом желудочке на 24,5% у пациентов 1-й группы и на 15% у пациентов 2-й группы (табл. 2).

В 1-й группе через 12 мес после стентирования рецидивы стенокардии развились у 6 (26,1%) пациентов, и безболевая ишемия миокарда диагностирована ещё в 1 (4,3%) случае. В этой группе за 3 мес наблюдения у 1 (4,3%) пациента зарегистрирована смерть в результате повторного ИМ. Во 2-й группе через 1 год после вмешательства рецидивы стенокардии развились у 9 (32,2%) пациентов, и безболевая ишемия диагностирована ещё в 4 (14,3%) случаях. Кроме того, у 1 (3,6%) пациента из 2-й группы в результате рестеноза стента через 3 мес после реваскуляризации диагностирован ИМ. Летальных исходов во 2-й группе не было. У пациентов 3-й группы ИМ диагностирован у 16 (45,7%) больных, из них в 9 (25,7%) случаях развился фатальный ИМ (табл. 3 и 4).

В целом в процессе проспективного 12-месячного наблюдения у подавляющего большинства пациентов 1-й и 2-й групп (69,6% и 53,5% соответственно) отсутствовали клинические проявления рецидивов стенокардии и признаки безболевой ишемии миокарда. По данным контрольной КГ, у этих пациентов не отмечено ангиографических признаков рестеноза стентов и прогрессирования атеросклероза нативных КА.

К настоящему времени благодаря комбинированной терапии ХСН, состоящей из ингибиторов АПФ, диуретиков, β -адреноблокаторов, препаратов с положительным инотропным действием, удалось

Таблица 3

Клинико-ангиографическая динамика в группах после стентирования по данным проспективного 12-месячного наблюдения

Показатель	1-я группа (n=23)	2-я группа (n=28)
Рецидив стенокардии: -    прогрессирование атеросклероза нативных КА; -    рестеноз голометаллического стента; -    рестеноз стента Cypher	6 (26,1%) 2 (8,7%) 3 (13,1%) 1 (4,3 %)	9 (32,2%) 4 (14,3%) 4 (14,3%) 1 (3,6%)
Безболевая ишемия: -    прогрессирование атеросклероза нативной КА; -    рестеноз голометаллического стента	1 (4,3%) 1 (4,3%)	4 (14,3%) 3 (10,7%) 1 (3,6%)
Положительная клинико-ангиографическая динамика	16 (69,6%)	15 (53,5%)

Таблица 4

Развитие неблагоприятных клинических событий в группах после стентирования в сравнении с консервативной терапией по данным проспективного 12-месячного наблюдения

Показатель	1-я группа (n=23)	2-я группа (n=28)	3-я группа (n=35)
Общая смертность	1 (4,3%)	—	9 (25,7%)*
Летальный исход от сердечнососудистых причин	1 (4,3%)	—	9 (25,7%)*
Рецидив стенокардии	6 (26,1%)	9 (32,2%)	34 (97,2%)**
Безболевая ишемия	1 (4,3%)	4 (14,3%)	1 (2,8%)
Инфаркт миокарда	1 (4,3%)	—	16 (45,7%)*
Повторная ангиопластика: - рекомендовано - выполнено	7 (30,4%) 3 (13,0%)	13 (46,5%) 12 (42,8%)	6 (17,1%)*

*р<0,05, **р<0,001.

снизить смертность больных ХСН на 34% (результаты международного многоцентрового исследования COPERNICUS, 2000). Говоря об особенностях лечения ХСН у больных ИБС в последнее время, следует отметить следующее: лечение должно быть направлено не только на процессы ремоделирования сердца (лекарственная терапия), но и на восстановление эффективной перфузии ишемизированного миокарда. Без адекватной реваскуляризации сердечной мышцы трудно добиться успеха в предупреждении и лечении недостаточности кровообращения у больных ИБС, развившейся в результате многососудистого стенозирующего коронарного атеросклероза. В последнее время считается, что эффективность адекватной медикаментозной терапии в отдельных группах больных ИБС сравнима с эффективностью операций, направленных на восстановление реваскуляризации миокарда [10]. Поэтому реваскуляризация миокарда чаще всего показана при неэффективности адекватной медикаментозной терапии. К сожалению, многоцентровые исследования, как правило, не включают пациентов с выраженными симптомами ХСН и сниженной инотропной функцией ЛЖ в исследования по изучению эффективности реваскуляризации миокарда. Учитывая высокий индивидуальный риск нарушений гемодинамики во время эндоваскулярного вмешательства у таких пациентов, рекомендуется проводить гемодинамическую поддержку [11,12]. Однако вопрос о прогнозе и профилактике гемодинамических нарушений вызывает противоречивые мнения. Ранние исследования, посвященные применению чрескожной сердечно-легочной поддержки при эндоваскулярном вмешательстве у пациентов высокого риска, показали что, несмотря на большую начальную вероятность успеха, частота сосудистых осложнений остается достаточно высокой (43%) [13, 14]. Сегодня эта проблема нуждается в более подробном изучении, так как ни в одном исследовании не содержится данных, подтверждающих стратификацию факторов риска. С появлением новых данных, раскрывающих неизвестные ранее звенья патогенеза ХСН, можно ожидать дальнейших успехов в лечении этой патологии.

Как показывают результаты нашего исследования, современный уровень развития эндоваскулярных технологий позволяет проводить вмешательство у больных со сниженной ФВЛЖ с высокой эффективностью и безопасностью. Восстановление коронарного кровотока после стентирования у пациентов, прежде всего с низкой ФВЛЖ и с сохраненной ФВЛЖ, положительно влияет на клиническое состояние больных, снижает тяжесть коронарной недостаточности, редуцируя частоту и тяжесть стенокардии, потребность в нитроглицерине, и повышает физическую толерантность. При анализе сократимости миокарда в отдаленном периоде у больных 1-й группы с исходно сниженной ФВЛЖ получено статистически значимое увеличение ФВЛЖ (на 25% по сравнению с исходным показателем) после реваскуляризации. В то время как в 3-й группе на фоне консервативной терапии сохранялась не только тяжелая коронарная недостаточность с частыми приступами стенокардии и высокой ежедневной потребностью в нитроглицерине, но и смертность от сердечно-сосудистых причин оказалась высокой – 25,7% против 4,3% в 1-й группе и отсутствие летальных исходов во 2-й группе (р<0,035) (рис. 3).

Кумулятивный показатель

Продолжительность наблюдения, мес

-- ФВ<45% + стент - - - ■ ФВ<45% + МТ

Рис. 3. Анализ частоты возникновения смертельных исходов в отдаленные сроки наблюдения у пациентов со сниженной фракцией выброса (ФВ) левого желудочка после стентирования в сравнении с консервативной медикаментозной терапией (МТ).

ВЫВОДЫ

• 1.    Эндоваскулярная коронарная реваскуляризация у больных ИБС сопровождается высокой клинической эффективностью: регрессом стенокардии непосредственно после стентирования на 97,8% в 1-й группе и на 98,2% во 2-й группе с одновременным снижением суточной потребности в нитроглицерине на 97,2% и 98,5% соответственно.

• 2.    Успешное коронарное стентирование у пациентов 1-й группы со сниженной ФВЛЖ повышает на 25% сократительную способность миокарда ЛЖ.

• 3.    Применение инвазивной стратегии с использованием стентирования КА оказалось высокоэффективным и безопасным, обеспечивая снижение относительного риска летальных исходов на 21,4% у больных 1-й группы с постинфарктной дисфункцией сердца, низкой ФВЛЖ (35,6±6,3%) и симптомами ХСН по сравнению с такими больными 3-й группы с консервативной медикаментозной тактикой лечения.