Сравнительная оценка классификаций субаксиальных повреждений

Актуальность. Повреждения шейного отдела позвоночника являются наиболее тяжелым вариантами травмы, характеризуются разнообразным характером повреждений, высоким риском развития тяжелых неврологических осложнений, а также высокой летальностью [2, 3]. Из всей позвоночной травмы повреждения шейного отдела составляют, по данным различных авторов, от 20 до 40 % [4], достигая 50-80 % [5, 10]. На долю травмы CIII-СVII позвонков приходится около 75 % всех повреждений шейных позвонков [1]. Общая летальность при повреждении шейного отдела позвоночника, по данным разных авторов, может достигать 50 % [6, 15]. При этом в настоящее время отсутствует единая и общепринятая тактика лечения, что обусловлено отсутствием единой классификации [10].

Цель. Проанализировать существующие классификации субаксиальных повреждений с точки зрения надежности, клинической значимости и возможности определения тактики лечения.

На основании данных литературы следует, что идеальная классификация должна учитывать следующее: 1) уровень повреждения; 2) морфологию повреждения; 3) искривление (деформацию) позвоночника; 4) неврологический дефицит; 5) ожидаемую продолженную (отсроченную) стабильность [10].

В настоящее время все существующие классификации можно условно разделить на морфологические и балльные. В свою очередь, морфологические системы подразделить: на основе силовых векторов (Allen&Fergusson;

При всем многообразии групп повреждений морфологические системы классификаций имеют ряд существенных недостатков: нет широкого распространения [18]; являются субъективными, что вносит двусмысленность при трактовке того или иного типа повреждений [12]; бесполезны с точки зрения определения тактики и прогноза [17].

В 2007 году были предложены принципиально новые системы классификаций, в основу которых положе- на балльная оценка. Так, система СSISS (cervical spine injury severity score) подразумевает оценку костных и связочных повреждений по четырем колоннам (передней, задней и двум боковым) (рис. 3). Применение данной классификации подразумевает определение тактики лечения (оперативной или консервативной). При сумме баллов менее 7 рекомендовано консервативное лечение, при 7 – выбор на усмотрение врача, при более 7 – оперативное лечение [8, 20].

Рис. 1. Схема классификации Allen&Fergusson (6 групп): А – компрессионно-сгибательные (5 стадий); Б – вертикально-компрессионные (3 стадии); В – дистракционно-сгибательные (4 стадии); Г – компрессионно-разгибательные (5 стадии); Д – дистракционно-разгибательные (2 стадии); Е – латерально-флексионные (2 стадии)

Рис. 2. Схема классификации AO/ASIF Spine: A – компрессионные; B – дистракционные; C – ротационные

Рис. 3. Схема классификации CSISS

Система SLIC (subaxial injury classification) имеет существенные отличия и подразумевает оценку не только костно-связочных, но и неврологических повреждений (табл. 1). Кроме того, помимо определения тактики, на основе данной классификации разработан подробный лечебно-тактический алгоритм [10, 18, 19].

Классификация SLIC

Таблица 1

Критерий оценки	Баллы
Морфология:
• нет патологии	0
• компрессионный перелом	1
• взрывной перелом	2
• дистракционное повреждение	3
• ротационное/сдвиговое повреждение	4
Диско-лигаментарный комплекс (ДЛК):
• здоровый	0
• неуточненное (сомнительное) повреждение	1
• повреждение (разрушение)	2
Неврологический статус:
• здоровый	0
• повреждение корешка	1
• полное повреждение спинного мозга	2
• неполное повреждение спинного мозга	3
• продолженная компрессия с	+1
неврологическим дефицитом

Следует отметить, что одним из наиболее важных критериев классификации является однозначность трактовки повреждений как одним специалистом, так и между собой (внутри- и межэкспертное соглашение). Проведенное исследование C.M. Bono et al., 2011, показало ненадежность морфологической системы оценки по 11 типам повреждений, даже при детальном описании каждого из них. Внутриэкспертное соглашение не превышает 73 %, тогда как межэкспертное не достигает 57 % [14].

Что касается балльных систем классификаций, то уровень экспертного соглашения существенно выше. Так, при оценке субаксиальной травмы с использованием SCISS в группе из 15 специалистов внутриэкспертное соглашение достигает 98,3 %, межэкспертное – 97,5 %. При оценке повреждений с применением классификации SLIC наибольшие споры возникают при определении целостности диско-лигаментарного комплекса (табл. 2), так как его оценка подразумевает выполнение МРТ-исследования. Уровень внутриэкспертного согла- шения достигает 83 %, межэкспертного – 71 %. Следует отметить, что согласие по тактике при категорических рекомендациях (> 4 – оперативное лечение; < 4 – консервативное лечение) достигает 91,8 %, когда категорическая рекомендация исключена (> 4 – оперативное лечение; = 4 – выбор тактики на усмотрение врача; < 4 – консервативное лечение) – 93,3 % [8, 18, 20].

Таблица 2

Соотношение экспертного соглашения по критериям SLIC

Критерий	Внутриэкспертное соглашение	Межэкспертное соглашение
Морфология повреждения	73 %	63,4 %
Диско-лигаментарный комплекс	68 %	57,9 %
Неврологический статус	78,8 %	70,7 %
Сумма баллов	83 %	71 %

Проведенная сравнительная оценка различных систем классификаций выявила ряд существенных недостатков морфологических систем классификаций (табл. 3, 4) [10, 12].

Таблица 3

Сравнительная оценка классификаций субаксиальных повреждений

Классификация	Надежность	Значения для тактики	Сложность
SLIC	да	да	низкая
Allen&Fergusson	нет	нет	низкая
White&Panjabi	нет	да	высокая
Harris	нет	нет	высокая
Hodswold	нет	нет	низкая
CSISS	да	да	высокая

Таблица 4

Сравнительная оценка достоверности трактовки классификаций

Классификация	Внутриэкспертное соглашение (%)	Межэкспертное соглашение (%)
CSISS	97,7-98,3	88,3-97,5
SLIC	83	71
Allen&Fergusson	71,4	64,6 (79,5)
Harris	67,9	57,3
11 типов повреждений	72,8	56,4

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Наиболее надежными при оценке субаксиальных повреждений являются классификации с балльной системой оценки (CSISS, SLIC).

Классификация CSISS предпочтительна для оценки су- баксиальных повреждений без неврологических расстройств.

Классификация SLIC оптимальна при оценке повреждений, сопровождающихся неврологическими расстройствами.